Sağlık Hatalarını ve Side Etkilerini Anlamak

İlaç hataları ve olumsuz ilaç reaksiyonları, dünya çapında hasta güvenliği için kalıcı, pahalı tehditler olarak kalır. Bir ilaç hatası uygunsuz ilaç kullanımı veya hasta zararları nedeniyle ilaç profesyonel, hasta veya tüketici için kullanılan bir ilaç kontrolü altındayken zarar verebilir. Bu hatalar herhangi bir aşamada olabilir - reçete, özellik, tarif edilebilir veya izleme. aksine, bir ilaç reaksiyonu (side)

ABD'de sadece zararın kapsamı şaşırtıcıdır, ilaç hataları her yıl en az 1.5 milyon insanı etkiler ve beş yıl içinde milyarlarca kişiye mal olur. Küresel olarak, Dünya Sağlık Örgütü'nün beklenen bir yan etkisinden kaçınması, Harm'ı koruyan sağlam raporlama sistemlerini tasarlamaktır.[DÜDÜDÜye Olmayanlar ve sürekli iyileştirmeyi korumak için).

İlaç Hatalarının Ortak Kategoriler

Sınıflandırma ilaçları hataları organizasyonların çabaları ve tüm kaynakları hedef almalarına yardımcı olur. En sık kategoriler şunlardır:

  • [FONT:0)Öylenilen hataların tanımı:[Döntilmiş:[Dönemli ilaç seçimi, dozaj, rota, frekans veya süresi. Alerjiler, ilaç etkileşimleri, organ fonksiyonu veya hamilelik durumu dikkate alma başarısızlığı içerir.
  • [FONT=0)Omission hataları:[Dönemli bir doz uygulanmaz, genellikle belirsiz belgeler, eloff başarısızlıkları veya çözülmemiş hasta reddedilmesi nedeniyle.
  • [FONT:0]Wrong-time hataları: Yönetim, tedavi seviyelerini zaman duyarlı ilaçlar için önemli ölçüde değiştirebilir (örneğin, antibiyotikler, insülin, anticoagulants).
  • [FONT:0)Una Yetkili uyuşturucu hataları: [Dönemli bir sipariş veya reçete olmadan verilen ilaçlar.
  • [FONT:0)Improper doz hataları: Belirtilen miktarın iki dozdan yanlış iletişim veya görünüm benzeri olmayan bir doz yönetimi.
  • [FONT:0]Wrong rota hataları:[Dönemli bir rota ile verilen ilaçlar (örneğin, oral yerine intravenöz), genellikle hızlı toksisite veya tedavi başarısızlığına neden olur.
  • [FONT:0) Hataları izlemek: [Dönetici: [Döntme:0) Lab sonuçlarını veya klinik parametrelerini kullanmaya devam etmeden önce gözden geçirmeme izin verilir (örneğin, INR'yi savaş için kontrol etme, nefrooksit ilaçlar için creatin’i izleme.

Bu kategorileri anlamak, örgütlerin hedefli müdahaleleri tasarlamasını sağlar - belirli uyuşturucu-route kombinasyonları veya zorunlu renal dosing protokolleri için sert uyarılar gibi - en yaygın hataların riskini azaltır.

Bir İlaç Hatası Çalışacak Adımlar

Bir ilaç hatası keşfedildikçe, hasta güvenliği tek önceliktir. yapılandırılmış, zamanında yanıt sistemik öğrenme fırsatına en aza indirmek ve korumak.Bu beş adımı takip edin:

1. Hastaları ve Hastayı Stabilize Etmek

Hemen hastayı olumsuz etkiler için değerlendirin. Önemli işaretler, bilinç seviyesi ve zararın objektif belirtileri (örneğin, alerjik reaksiyon, kanama, solunum sıkıntısı) Gerekli popülasyonlarda felaket olabilir: yaşlı hastalar, veya resusasyon.Süresel etkiler içeren hatalar için, karaciğeri ve böbrek yetmezliği olan hataları göz önünde bulundurun.

2. İlaçları güvenli ve Takıma Dahil Ed

Hatanın sırasında veya kısa bir süre sonra yakalanması durumunda yönetim hemen durdurun. İlaç, paketleme, ringe, pompa ayarları ve diğer fiziksel kanıtlar.Doktora, eczacı, hemşirelik denetçisi ve ilgili klinik takımlar (örneğin, hızlı yanıt veya zehir kontrolü). Transparency hastayı koruyor ve etkili bir kök neden soruşturmasını destekliyor.

3. Doküman doğru ve tamamen

Dokümantasyon objektif, gerçek ve zamanında olmalıdır. Bu unsurları hasta kaydı ve olay raporunda içermelidir:

  • Hatanın tarihi ve zamanı ve keşfedildiklerinde.
  • Tüm ilaçların isimleri (ticaret ve genel isimler).
  • Preated doz, gerçek doz verilir, rota ve formülasyon.
  • Hasta tanımlayıcısı ve mevcut durum.
  • Immediate eylemleri (antidote, izleme, sonlama) aldı.
  • Sağlık sağlayıcılarının isimleri bildirimde bulundu.

Organizasyonun belirli bir hata-reporting sistemini kullanın (örneğin, elektronik olay yönetimi aracı).ETHFLT:0) “Ücretsiz bir dilden yoksundur [Dönemli bir hata yaptım” veya “sistem başarısız oldu. Belgelerin yorumlanması için dikkatli bir şekilde başarısız olur; Hasar güvenilirliğini ve tamlığı garanti eder.

4. Hasta ve Aile ile Dürüstçe iletişim

Açıklama hem etik bir zorunluluk hem de hasta güvenliği kültürünün temel bir taşıdır. Hatayı kabul ederse, uygun bir ayrıntı düzeyinde neler olduğunu açıklayın, zarar vermek için alınan adımları tanımlayın ve mevcut olan ve neyin tartışıldığı konusunda samimi bir özür sunar.

5. Kök Sebepini Analyze

Her hata, katkıda bulunan faktörleri tanımlamak için sistematik bir soruşturmayı tetiklemelidir. Common kök nedenleri göz benzeri / açık-ya da resmi bir ilaç isimleri, benzer paketleme, yorgunluk ve kesintiler yönetim sırasında, yetersiz farmakist inceleme ve eksik protokolleri kullanarak bir çerçevede kullanın. Hedef, hasta güvenliği için sistem girişimi (SEIPS)) veya resmi olmayan bir ilaç örneği:2Root Cause Analysis (RCA))[Döneticileri kullanarak, yetersiz veya eksik protokolleri tanımlamak için bir çerçeve kullanın.

Etkili bir Side Etkisi Raporlama Sistemi

Adverse ilaç reaksiyonları (ADRs) dünya çapında hastaneleşme ve ölüm nedenlerinden önde gelen bir nedenidir.Bir ilaç piyasaya çıkmadan önce ortak yan etkileri ele alıyor, nadir veya uzun vadeli etkiler genellikle yaygın kullanımdan sonra ortaya çıkar. Robust Pharmaovigilance - algılama, değerlendirme, anlayış ve ADRs - sağlık profesyonelleri ve hastalar hakkında bağımsız yan etkiler.

Neden Raporlama Maddeleri

Zamanlı raporlama, düzenleyici ajansların harekete geçmelerine izin verir: etiketleme, güvenlik uyarıları, kullanımları kısıtlayıcı veya piyasadan bir ilaç çekmesine izin verir. Classic örnekler, cerivastatin (2001 yılında), valvular kalp hastalığı ile bazı diyet ilaçları (fenfluramine/phentermine) ve rofekb ile kardiyovasküler riskin artırılmasına neden olabilir. gönüllü raporlamadan bu sinyallerin tanımlanması yıllar boyunca saklı kalabilir.

Global Raporlama Sistemleri

Çoğu ülke, küresel veri tabanı VigiBase'yi koruyan uluslararası Uyuşturucu İzleme Programına bağlı ulusal bir farmakovigilance merkezi vardır: 0).

Yerel raporlama yollarınızla ilgili olarak, ciddi olayların gecikmeden sorumlu otoriteye ulaşması sağlanır.

Ne Rapora

Her küçük semptom resmi ADR raporu garanti etmez. Ancak, aşağıdaki durumlar her zaman raporlanmalıdır:

  • [FONT:0]Serious olumsuz olaylar:[Dönetici:[Dönetici: 0,4] Ölüm, yaşam tehdit edici, hastaneleşme, engellilik, kongenital anomaly veya kalıcı zararları önlemek için gerekli müdahale.
  • [FONT:0)Öyle Olmayan yan etkiler:) Mevcut bilgi veya ürün etiketinde listelenmez.
  • [FONT:0) Yeni olarak pazarlamalanmış ilaçlar:[Dönetici:[Dönetici:0) İngiltere/AB'deki Siyah üçgen ilaçları, gözlemlenmeli; küçük tepkiler rapor bile.
  • [FONT:0)Sürekli etkileşimler:[Döneticiler arasında veya uyuşturucular ve yiyecekler, takviyeleri veya cihazlar arasında).
  • [0]Dönemli veya sonlandırmaya yol açan tepkiler: Bunlar daha geniş bir güvenlik endişesi işaret edebilir.
  • [FONT:0)Errors olumsuz bir olayla sonuçlandı: Hiçbir zarar meydana gelse bile zararın potansiyeli raporlanmalıdır.

Rapor Etkili Olarak Nasıl Raporlanır

Tamam ve doğru raporlar farmakovigilance verilerinin faydasını en üst düzeye çıkarır: Bu en iyi uygulamaları takip edin:

  • [FONT:0) Standart formlar kullanın:[Döneticiler) Çoğu sistem yapılandırılmış bir online veya kağıt formu sunar. Tüm gerekli alanları içerir: hasta demografikleri (ya da seks, ağırlık ne zaman ilgili), şüpheli ilaç (brandstop tarihi, doz, rota, başlangıç / başlangıç tarihleri), konkomitant ilaçlar, olumsuz olayın açıklaması (sonuç, sonuç, herhangi bir laboratuvar sonuçları veya diğer kanıtlar).
  • [FONT:0)Report derhal:[Dönder:[Dönder:) Gecikmeler ilaç ve olay arasındaki ilişkiyi zayıflatır.
  • [FONT:0) Kapsamlı ama odaklanmış: [DFLT:1] Açık, klinik terimlerde tepkiyi açık, klinik terimler. MedDRA (Tercim Faaliyetleri için Tıp Sözlüğü) terimlerini kullanarak, belirsiz ifadelerden kaçının.
  • [FONT:0) Kalifiğe uygun değil:[Dönetici:[Dönetici:0) Raporlama sistemi şüphelileri toplamak için tasarlanmıştır. Sadece bir bağlantıdan şüphelenmeniz gerekir.
  • [FONT=0)Maintain Gizli:[Dönetici:[Dönetici:0) Doğrudan hasta tanımlayıcıları (isim, tıbbi kayıt numarası, adres, telefon numarası) anlatı alanlarından hasta kodu veya başlangıçları kullanın.

Pharmacovigilance'daki Sağlık Organizasyonlarının Rolü

Hastaneler ve klinikler ulusal sistemlere besleyen içsel ADR raporlama mekanizmalarına sahip olmalıdır.Açık bir farmakist veya klinik koordinatör gelen raporları gözden geçirmeli, doğrulanmış araçları kullanarak değerlendirmeli (örneğin, www.c.g., [[Denney önleyici ölçek) veya [[Döneticileri ve eğitim seansları için düzenli güvenlik önlemleri raporlarını raporlayabilmeli ve gazetecilere geri bildirimde bulunulacaktır.

Hataları azaltmak ve raporlamak için teknolojiden yararlanın

Teknoloji hem ilaç hataları hem de yan etki raporlamasını önlemek için güçlü araçlar sunar. Anahtar teknolojiler şunları içerir:

Teknolojiyi Güvenli Bir Şekilde Uygulamayı Etkiliyor

Teknoloji tek başına bir panacea değildir. Organizasyonlar uyarı yorgunluklarını ele almalıdır, uygun yapılandırmayı sağlamak, eğitim sağlamak ve düzenli olarak aşırı oranları izlemek.Geçmiş klinik karar desteğinin tasarımı ve özelleştirmesi klinik olarak alakalı ve intrusive. Usability test ve iterative rafineriment (örneğin, yanlış, yanlış barkodlama)

Bir Güvenlik Kültürü ve Sürekli İyileştirme

Bir organizasyon, suç odaklı bir kültür sürücülerinin yeraltı raporlamasını etkin bir şekilde idare edemez. aÖRDÜ:0) Sadece kültür[DÜT:1) çerçevesi - sistem iyileştirmesi için bir fırsat olarak görülüyor, ancak pervasız davranışlar sorumlu kalırken - sorumlu tutma personeli gönüllü olarak ilerlemeyi sağlamak için: Anahtar ilkeleri şunlardır:

  • [FONT:0) Öğrenmeden sorumlu olan:[Dönetici: 1) Odak kök sistemi faktörlerine (iş akışı, çevre, eğitim) analizlere neden olur, bireysel ihmalden bağımsız olarak zarar vermez.
  • [FONT:0) Geri bildirim:[Döneticiler:[Döneticiler) Raporlarının gözden geçirilmesi ve mümkün olduğunda, sistem değişiklikleri hakkında özetlenen ve gelecekteki raporlamayı güçlendirmelidir.
  • [FONT:0]Yönerge eğitimi: [Dönetici: [Dönetici:0) Tüm klinik personel hata türlerinde yıllık eğitim almalı, raporlama mekanizmaları ve farmakovigilance temelleri. Simülasyon tabanlı eğitim gerçek hataları - açıklama konuşmaları dahil - güven ve yetkinlik.
  • [FONT:0] Organizasyonlar arası dersler: [Dönetici: [Dönetici: 0] [Dönetici: 0] [Döneticileri, ulusal veya bölgesel hasta güvenlik işbirliğine dahil olmak üzere) [CFONTD:0], ISMP'nin diğer örgütleri aynı hataları tekrarlamaktan alıkoyması.[Dönetici:Dönetici:[Dönetici: 8][Dönetici: 4 )

Yasal ve Etik Bakışlar

Sağlık uzmanları genellikle rapor hataları konusunda yasal rezonanslardan korkarlar. Birçok ülke, hasta güvenlik örgütleri veya ulusal sistemlere rapor vermek için yasal korumalara sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, Hasta Güvenliği ve Kalite Geliştirme Yasası (PSQIA) yerel politikaları açıklığa kavuşturmak için ayrıcalıklar ve gizlilik yaratır.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

İlaç hataları ve yönetilmeyen yan etkiler, sağlık ekibinin kolektif uzmanlığını ve hataların kategorilerini anlamakla birlikte, acil yanıt protokollerini gerektirir ve FDA MedWatch, EudraVigilance veya Sarı Kart Scheme gibi resmi kanallarla ilgili olarak güvenli bir şekilde rapor eden bir kontrol sistemi olan sağlık hizmetinin her iki yerel ve ulusal güvenlik sistemlerine de hizmet eder.