Sigorta Politikasınızı Diyabet Teknolojisi için Dekoding

İki sağlık planı gelişmiş diyabet cihazları aynı şekilde ele alınmıyor. Aynı reçeteli iki hasta, planlarının tasarımına dayanan büyük ölçüde farklı maliyetler ve onay gereklilikleriyle karşı karşıya kalabilir. İlk göreviniz, sigortalı sınıfınızın ihtiyacınız olan cihazı tam olarak nasıl belirlediğinizi belirlemektir - farmasötik fayda veya dayanıklı tıbbi ekipman (DME) fayda.

Eczane Faydası vs. Dayanıklı Tıbbi Ekipman (DME)

Sigortacılar sürekli glukoz monitörlerini (CGMs), insülin pompalarını ve otomatik insülin teslimini iki kanaldan biri aracılığıyla yapabilirler. Örneğin, Dexcom G7 genellikle eczane fayda altında kalırken, Tandem t:slim X2 pompa tipik olarak DME'nin altında kalır.

  • [FONT:0)Pharmacy faydası:[[Dönetici] Sabit maaşlar, genellikle daha düşük maliyetler ve herhangi bir ağ perakende eczanesinde doldurabilirsiniz.
  • [FONT=0)DME fayda:[DMET:0)[DME 1] Co-insurance (malzeme oranı) sizin de en yüksek, katı tedarikçi listelerinizi karşıladıktan sonra ve önceden izin verilen iş akışlarını ayır.

Deductibles, Coinsurance ve Out-of-Pocket Rezerve edilebilir maksimumları Anlayın

Gelişmiş diyabet teknolojisi yüksek fiyat etiketleri taşır. A CGM sistemi her yıl 3.000 $ 'ı aşabilir ve bir insülin pompası genellikle yüksek ücretli bir sağlık planına sahipseniz (HDHP), tüm pazarlık oranını ödersiniz[Dönemli plan dili yorumlayana kadar).

Formulary Tiers ve Step Terapi protokolleri

Cihazlar formüllere yerleştirilir - 1 cihazlar düşük ücretliler vardır, 3. veya 4 cihaz Dexcom G7'yi onaylamadan önce planınızın formülünü kontrol edebilirsiniz.Ayrıca, daha yüksek bir seviyeden önce daha düşük bir cihaz denemeniz gerekir. Örneğin, planınız Dexcom G7'yi onaylamadan önce Freestyle Libre 2 denemesini gerektirebilir.

Plan Type Matters: İşveren-Sponsored, Market, Medicare ve Medicaid

Plan türüniz iddia sürecini çok yoğun etkiler. İşveren sorumlu planları (Erdoğan'da düzenlenen) federal çağrı zaman çizelgesini takip etmelidir. Uygun olmayan Bakım Yasası altında piyasalar standart olarak gözden geçirme hakları vardır. Medicare kendi kapsama kriterlerini ve DME fayda yapısını kullanır. Medicaid kuralları, kapsamınızın size yasal korumalarınızı ve mevcut olan itirazları anlamanıza yardımcı olur.

Önceki Yazarlaşma Sürecini Üste Çıkarmak

Cihazınız gemilerinden önce, reçeteli, sigorta şirketinizden önceki bir yetkiye sahip olmalıdır. Bu, inceleme zamanında verilen bilgilere dayanarak ödemeye söz verir - nihai bir garanti değildir, ancak geçerli bir PA olmadan kritik bir kontrol noktası olacaktır.

Nasıl Başlanır ve Önceki Bir Yazarlaşma İstekini Takip Etmek

Kağıt çalışmalarının çoğu sağlık sağlayıcınızın ofisinde düşer. Onları tam cihaz adı, model ve HC'nin onaylanması veya NDC kodu ile birlikte tamamlamalıdır. Ofisiniz, klinik notlarla birlikte tamamlanmış bir PA formunu sunar. Her 48 ila 72 saatinizi hem doktorun ofisinde hem de sigortacınız ayarlandığında takip edin - genellikle standart incelemeler için 15 gün - acil saatler için 72 saat - eksik bilgi, saat boyunca tamamlayın.

Common Before Authorization Denials ve Them'dan Nasıl Kaçırmak

Bu aşamadaki çoğu inkar öngörülebilir kategorilere girer:

  • [0] Tamamlanan Bilgi: [Dönetici: [Dönetici:0) Eksik grafikler notlar, eski ofis ziyaret kayıtları veya formda boş alanlar.
  • [[Dönetici:0)Adım Terapi: [Dönder: 1) Sigortacı, reçete edilen cihazı onaylamadan önce tercih edilen bir cihazda belgelenmiş bir başarısızlık gerektirir.
  • [FONT=0)Out-of-Network Provider (S):), endokrinolog veya DME tedarikçilerini tarif eden endokrinolog veya DME tedarikçi planlarınızla sözleşmeli değildir.
  • [FONT:0)Sağlık Necessity: Klinik belgeler, ödemecinin kriterlerini (örneğin, CGM kapsamı için hipoglisemiye dair eksik olmayan bir şey değildir.

Bulardan kaçınmak için, doktorunuzun ofisinden belirli bir glukoz ölçümleri, insülin ayarlamaları ve hipoglisemimik olaylarla ilgili olarak son bir ziyaret notunu içerecek şekilde bir inceleme isteyin.Eğer adım terapisi bir konuysa, sigortacının tıbbi direktörü ile birlikte bir inceleme yapmak, sıfırdan başlamak yerine.

Tıbbi Necessity: Sizin Davanızın Zorunlu

Diyabet teknolojileri için sigorta kapsamı bir cümleye bağlıdır:0) Tıpsal ihtiyaç) CGMs için, bu genellikle yoğun insülin yönetimi kanıtı anlamına gelir (üç veya daha fazla günlük enjeksiyon veya pompa kullanımı) artı belgelenmiş hipoglisemimik bölümler için.

Tıbbi Necessity (LMN) Güçlü Bir Mektup Yazmak

Bir LMN, cihazın neden gerekli olduğunu açıklayan sağlık sağlayıcınızdan ayrıntılı bir mektuptır. Sadece Devlet “Patient’in CGM’ye veya Amerikan Diyabet Derneği’nden yayınlanan en güçlü LMN'ye atıfta bulunması gerekir.

İstisna için kişisel bir Sağlık Kayıtunu Korumak

Her şeyin dijital kopyalarını tutun: reçete, LMN, laboratuvar sonuçları ve mevcut tedavinizin bir logu inkar ederseniz, bu paketi birden çok kez geri yüklemeniz gerekir. Temiz, organize bir dosya, birçok hasta basit bir yayılma sayfası izleme tarihleri oluşturmak için yararlı bulur ve itiraz nedenleri ve sonsuzluk tarihlerinize itiraz eder. Kişisel sağlık kaydınız bu paketinizde en güçlü varlıkınızdır.

Telemedicine'yi Dokümantasyonunu Güçlendirmek için Kullanımı

Telemedicine ziyaretleri, gerekli yüz yüze karşılaşmanın belgelenmesine hizmet edebilir. Birçok sigortacı, özellikle de ziyaret edilen ziyaretler için telehealth'i kabul eder. Sağlayıcınızın aynı klinik ayrıntıları içerdiğinden emin olun - gcose logları, insülin ayarlamaları ve hipoglisemimik olaylar - bir kişi ziyareti sırasında olduğu gibi telemedicine notu.

Billing Kodlar Sizin Davanızın Kaderini Nasıl Tanımladı

Sigorta şirketleri standart kodları kullanarak iddia ederler. Yanlış bir iddia otomatik olarak reddedilir, tıbbi ihtiyaçtan bağımsız olarak temel kodları anlama size sağlayıcınız veya tedarikçinizden çift kontrol sunma yeteneği verir.

HC, Diyabet Cihazları için Kodlar

Sağlık Ortak Prosedürü Coding System (HCffordable) DME ve malzemeleri kapsar. Bu kodlar sigortacının tam olarak ne beklediğiyle eşleşmelidir:

  • [FONT:0)K0553 [DÜDÜT:1] ve [[Dönetici:2)K0554): CGM malzemeleri için kullanılır (sensors ve vericiler) çünkü parmaksız kullanım için (parçalama kararları olmadan).
  • [FONT:0)E0784[Dönem: dış akan bir insülin pompası için Kod.
  • [FONT:0)A4236[DÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜŞÜNÜ: Bir CGM için Değiştiriciler.
  • [FONT=0)A9274[[Dönetici: Bir CGM için dış kontrol/monitor bir pompayla kullanılır.

ICD-10 Tanık Kodlar

Tanı kodu sadece [[0)why[DDDÜT 1:0) hastanın cihazı içeren bir yanlış eşleştirmeye ihtiyacı vardır.In example, billing a Pump for Tip 2 diyabet with ketoacidosis) veya [[DÜcretsiz|0|DÜye Olmayanlar İçindekiler[DÜye Olmayanlar İçindekiler: 2 diyabet)[GÜNCÜye Olmayanlar Arası Bir Uygulama kodun Uygun Belgelendirilmesi[GÜNÜye Olmayanlar için Bir Pompaya Uygun Bir Tip 2 Şekerleme) Sık sık sık sık sık sık reddedilir.

Eğitim ve Destek için CPT Kodları

Yeni bir cihazda eğitim (CGM sensörü ya da pompa programlama gibi) genellikle CPT kodları 95249 veya 95250 CGM için geçerlidir ve pompa eğitimi için 99699. Bu kodlar bazen göz ardı edilir, ancak cihaz eğitimi için klinik ziyaretlerin maliyetini önemli ölçüde dengelemek için.Eğitimin kapsadığı ve ayrı bir önceki yetkiye ihtiyaç duyulursa kontrol edilebilir.

Davayı gönder: Payer Gereksinimleri Eşleştirmek

Önceki yetki alındıktan sonra, tedarikçi veya eczane iddiayı gönderir. Bazı durumlarda - bir gün cebinden satın alınan veya uluslararası seyahat eden kalıcı ekipman gibi - iddiayı manuel olarak sunmanız gerekebilir.When submitting, ensure form (CMS-1500 veya elektronik eşdeğer) 30 gün içinde bir şey duymadıysanız, her telefon temsilcisini tarihle onaylamanız için ödeme yapın.

Kazananlar: Bir Denialı Coverage

Bir inkar yolun sonu değildir. Birçok ilk inkar, düzeltmesi kolay olan idari hatalar nedeniyledir. anahtar hızla ve yöntemsel olarak hareket etmektir.

Adım 1: Denial Code'u Anlayın

Faydaların Açıklaması (EOB) veya inkar mektubu, belirli bir inkar nedeni içerecektir. Ortak kodlar “Tüzükle Olmayanlar” veya “Bilginin Üstleri” içerir.

2. Adım: İç İstismarı Dosya (Level 1)

Genellikle bir iç itirazı sunmak için inkar tarihinden 180 güniniz var.Bir koncise mektubunu yazın, cihazın neden tıbbi olarak gerekli olduğunu ve tüm destek belgeleri ekleymelisiniz. Doktorunuz bu mektubu imzalamalı.Bir kağıt izi oluşturmak için sertifikalı posta ile gönder.

3. Adım: Dış İnceleme İste (Level 2)

İç çağrı reddedilirse, bağımsız bir üçüncü taraf tarafından dış bir inceleme talep edin. Affordable Care Act'da, çoğu plan bu seçeneği sunmak için gereklidir. İşveren tarafından sorumlu (ERISA) planlar için, tam talep dosyasını gözden geçirmek ve "reasonable" bir çağrı sunmak için ek haklara sahipsiniz.

Adım 4: Formal Şikayet veya Devlet Sigortası Bölüm Involvement

Eğer isteğiniz geçerli klinik bir neden olmadan defalarca reddedilirse, devlet sigorta komisyonu veya ERISA planları için Çalışma Bakanlığı ile şikayet edebilirsiniz. Bazı eyaletler davayı yeniden değerlendirecek bağımsız inceleme organizasyonları vardır.Bu adım zaman alıyor olsa da, baskı uygulayabilir ve potansiyel olarak retroaktif kapsamaya yol açabilir.

Persistence Pays Off

İstatistik, dış bir incelemeye ulaşan çağrıların çoğunluğunun hastanın lehine devrildiğini göstermektedir. Sistem, kolayca pes edenleri filtrelemek için tasarlanmıştır. İlk inkar mektubunda her türlü inkarı kullanın. Birçok hasta, üç veya daha fazla temyiz deneme deneme deneme deneme denemesi sonrasında başarıyla kapsamalıdır.

Özel Kabuller: Medicare, Medicaid ve Hasta Yardımı

Medicare CGMs ve Pumps için Kapak

Medicare, B (DME fayda)'nin bir parçası altında CGM'leri insülinde olan diyabetle kapsar ve sık sık ayarlama gerektirir. hastalar, klinik bilgilerini değerlendirmek için yüz yüze ziyaret etmelidirler.[DME faydalarını alır).Hastalık B'nin% 20'si onaylanır. Medicare Avantaj planları, tedavi veya sınırlı ağlar gibi farklı kurallara sahip olabilir. Check-FLT:0).Medicare'in CGM kapsamı politikası).

Medicaid ve CHIP Programları

Medicaid kapsamı, devlet tarafından önemli ölçüde değişir. Birçok eyalet önceki yetki gerektirir ve devlet sigortacılarından farklı olabilecek katı tıbbi zorunluluk kriterine sahiptir. Bazı eyaletler belirli cihaz markalarına sınırlı olarak sınırlandırılır veya ilk olarak pediatrik hastalar için CHIP'in altındaki çocuklar için, kapsama genellikle daha kapsamlıdır, ancak devlet sağlık departmanları ile koordinasyon gerektirir.

Hasta Yardım Programları (PAP)

Sigortalı veya sigortalıysanız, üretici hasta yardım programları, Dexcom, Abbott, Medtronic, Tandem ve Insulet gibi şirketlerde her üreticinin başvuru detayları için ücretsiz ödeme hizmetleri sağlayabilir.

Hasta Advocate veya Sigorta Uzmanı ile çalışmak

Süreç ezici hale gelirse, bir hasta savunucusunu işe almayı veya bir kardi sigorta danışmanıyla çalışmayı düşünün. Birçok diyabet örgütü serbest veya düşük maliyetli navigasyon hizmetlerini sunar. deneyimli bir savunucu planınızı gözden geçirebilir, en iyi fatura yolunu belirleyebilir ve çağrıları eşiniz adına ele alır.Bazı savunucuları şeker teknolojisi konusunda uzmanlaşır ve her bir sigortacı için ortak inkar kalıpları bilir.

Diyabet Teknolojisinizin Kontrolü Access

Sigorta ileri diyabet teknolojisi için süreci karmaşıktır, ancak oyundaki kodlama ve politikaları kullanarak öğrenebileceğiniz bir sistemdir, diyabetinizi etkili bir şekilde yönetmeniz için ihtiyacınız olan teknolojiyi güvence altına alabilirsiniz.