Proliferatif Diabetik Retinopatiyi Anlamak (PDR)

Proliferatif diyabetik retinopati (PDR) diyabetik göz hastalığının en gelişmiş aşamasını temsil eder ve tedavi yetişkinler arasında önlenebilir körlüğün öncü bir nedenidir. Kronik hiperglycemia, yeni, anormal kan damarlarının büyümesini teşvik eden küçük bir proteini, bu gemiler retinanın yüzeyinden ve optik disklerden sonra da kırılganlaştırır.

PDR'ye ilerlemenin temel riski, kötü bir şekilde kontrol, diyabetin uzun süresi, konkomitant hipertansiyon, dislipidemi ve hamilelik. PDR'nin sıklığı küresel olarak artmaktadır, tip 2 diyabet ile hastaların% 50'si ve 2 diyabet ile 10–15'i zamanında tanınmaksızın, PDR'yi 15 yıl içinde geliştirir.

[FONT:0])Clinical not: [Dönetici:2) Normal dilli fonüs incelemeleri yoluyla erken tespit kritiktir, çünkü PDR gelişmiş komplikasyonlara kadar asemptomatik kalabilir. Amerikan Diyabet Derneği, beş yıl sonra tanı ve tip 1 diyabetle ilgili yıllık taramayı önerir.

Anti-VEGF Enjeksiyonları: Mekanizma ve Klinik Kullanım

Anti-VEGF terapisi son iki yılda PDR'nin yönetimini devrime uğrattı. Bu ajanlar doğrudan VEGF moleküllerine bağlayan monoklonal antikorlar veya antijen parçalardır, sonsuzluk hücre reseptörleriyle olan etkileşimleri engellemektedir.

Yaygın Anti-VEGF Agents

  • [Üye:0)Bevacizumab (Avastin): ), kanser için tam uzunlukta bir monoklon antijenere onayladı, ancak ophthalmology'de kullanılan bir diğer seçenekten daha az pahalı ve DRCR.net Protokolü T.
  • [FONT:0)Ranibizumab (Lucentis): ), Göz içi kullanım için tasarlanmış daha küçük bir anti-faş parçası. VEGF-A için yüksek bir saygı sunar ve diyabetik retinopati için FDA tarafından onaylanmıştır.
  • [FONT:0)Aflibercept (Eylea): ), Bir VEGF tuzağı olarak çalışan bir füzyon proteini, çok sayıda maküla büyüme faktörü (PlGF) sık sık sık sık sık ranibizumab ile kıyasla genişletilmiş aralıklar için izin verir.
  • [FONT:0)Brolucizumab (Beovu): [Dönetici:0) Daha küçük bir moleküler ağırlıkla yeni bir zincir anti-ser parça, daha yüksek molar dosing sağlar. genişletilmiş dayanıklılık için potansiyel göstermiştir, ancak göz içi inflamasyon riski biraz daha yüksektir.

Tedavi Regimens

PDR için anti-VEGF tedavisi genellikle bir ofis ortamında intravitreal enjeksiyon olarak yapılır. Standart yükleme aşaması, ilk yıl içinde ortalama 7 ila 6 doz enjeksiyondan oluşur ve sonraki yıllarda frekansta bir tedavi veya pro re nata (PRN) protokolü ile yapılır.

DRCR.net Protokolü S, iki yıl boyunca görme kaybının önlenmesi için lazere kıyasla, anti-VEGF tedavisinin, özellikle de merkezde bulunan diyabetik makula ödemi ile birlikte daha iyi görsel bir tedavi sonucu elde etti ve aynı zamanda göz içi nübünlü glaucoma da bu bulguların ilk satırı olmayan bir seçenek olduğunu buldu.

Anti-VEGF Enjeksiyonlarının Avantajları

  • Hızlı eylem başlangıcı - birçok hasta haftalar içinde neovaskülerizasyon regresyon yaşar.
  • Görsel yetenek gelişimi için potansiyel, özellikle DME'nin mevcut olduğu zaman.
  • PRP ile karşılaştırılan periferik retinaya daha az hasar, gece görme ve periferik alanları korumak.
  • Lazer yakmalı komplikasyon riski, exudative retina dekolmanı veya koroidal effüzyon gibi.

İvantajlar ve Tahminler

  • Tekrarlanan ofis ziyaretleri ve enjeksiyonları gerekir, hastalar ve bakıcılar için yüklenebilir.
  • Yüksek dereceden maliyet, özellikle markalı ilaçlar için, bevacizumab maliyet-malzeme alternatifi olmaya devam ediyor.
  • Enjeksiyonla ilgili olumsuz olaylar riski: endofhthalmitis (yaklaşık 2.000-3.000 vakada yaklaşık 1), retina dekolmanı, yüksek göz içi basıncı ve göz içi kanama.
  • Tedavi yükü, neovaskülerizasyonun daha sonraki tekrarlayıcılığına yol açabilir.
  • Bazı hastalar eksik bir yanıt veya direniş gösterir, alternatif bir ajana veya lazerle kombinasyon gerektirir.

PDR için lazer tedavisi: Prensipler ve Uygulama

Lazer fotokoagülasyon, periferik retinadaki bir saç kalıbında PDR tedavisinin temel taşı olmuştur. 1970'lerde ilk kez, VEGF üreten panretinal fotokoagülasyon (PRP), bu da koroidden 1200-1,600 argon lazeri neovaskülerizasyon için bir saç modelinin yanı sıra, hipoküresel retinaya doğru sürüklenmeler sağlar.

Teknik ve Modern Variations

PRP genellikle iki ila dört seansta ağrıyı en aza indirmek ve son yıllarda, hedefli retina fotokoagülasyonu (TRP) gibi, lazer tarama lazer (PASCAL) ve geniş saha floreseleri tarafından tespit edilen lazer (Navilas), daha hızlı, daha kesin bir tedaviye izin verir, böylece ağrı ve collateral hasar azaltır.

Efficacy ve Çıktılar

Erken Tedavi Diabetik Retinopati Çalışması (ETDRS), PRP'nin 50-60 oranında ciddi görme kaybı riskini azaltdığını gösterdi. Hastalar için yüksek riskli PDR (profesyonel hemorhage) ile tanımlanmıştır, lazer tedavisi devam eden tedavi için ihtiyaç olmadan uzun süreli bir stabilizasyon riski yüksek oranda azalır.

Lazer Terapisnin Avantajları

  • Bir-zaman veya sınırlı tedavi seansları - genellikle 1-4 ziyarette tamamlandı.
  • Uzun vadeli istikrar – neovaskülerizasyon regresyon birçok durumda tedaviden sonra yıllarca devam eder.
  • Devam eden enjeksiyon terapisi ile kıyaslanmış uzun vadeli maliyet.
  • Enfeksiyon veya enjeksiyonla ilgili komplikasyonlar riski yoktur.
  • Sık takip eden hastalar için uygun, uzak alanlarda olanlar gibi.

Disadvantages ve Side Effects

  • [FONT:0)Peripheral görsel alan kaybı: PRP kalıcı olarak periferik retinanın kısımları yok, sürüş ve hareketliliği etkileyebilir, bu da alan kaybının büyüklüğü ile ilişkili.
  • [FONT:0)Night vizyon zorlukları:[Dönetici: 1) Hastalar genellikle scotopik duyarlılığı azalttı ve karanlık adaptasyonu geciktirdi.
  • DME:0) Diyabetik maküler edema: [DÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜSÜŞÜN, bu yüzden birçok klinik şimdi lazeri anti-VEGF ile birleştirir veya ilk önce anti-VEGF ile birleştirebilir.
  • [FONT:0)Dön ve tedavi sonrası:) topikal anestezi ve yeni lazer teknolojileri tarafından azaltılsa da PRP hala rahatsız olabilir.
  • [FONT:0] Görsel yetenek üzerinde dikkat çekici etki: Lazer terapisi merkezi görmeyi geliştirmez; birincil amacı daha fazla görme kaybı önlemektir.

Karşılaştırmalı Etkililik: Anti-VEGF vs. Lazer Terapi

PDR grubu ile karşılaştırıldığında, iki yıl boyunca, pre-VEGF monoterapi PRP ile PDR. DRCR.net Protokolü S rastgeleized 394 gözünü PDR (DME olmadan veya DME olmadan) daha fazla vitreous hemorh veya daha az vitreus değişikliği, PRP grubu ile karşılaştırıldığında, PPV'de daha az sayıda görsel aktıab grubu daha az vitreustuvaroltu.

Protokol S ayrıca Goldmann perimetrisi kullanarak periferik görsel işlevi değerlendirdi. PRP ile tedavi edilen hastalar periferik alanda duyarlılığın 1.8-dB azaltımı anlamına geliyordu, ancak bu ranibizumab alan kullananlar minimum değişiklik gösterdi. Bu bulgu, saha-VEGF terapisinin avantajını işaret ediyor.

2023 yılında yayınlanan bir Cochrane meta-analiz, 2500'den fazla katılımcı dahil 18 rastgeleleştirilmiş denemeyi değerlendirdi. Yazarlar, anti-VEGF ajanlarının muhtemelen görsel bir yetenek geliştirmesi ve yaşam boyu süren (beş yıl) farklılıklarının ciddi şekilde azaltılması veya yaşam kalitesi nedeniyle düşüktü.

PDR'ye ek olarak DME'li hastalar için anti-VEGF tedavisi açıkça üstündür, çünkü aynı anda hem şartlara hitap etmektedir. Buna karşılık, PRP sadece DME'yi kötüleştirebilir ve ek anti-VEGF veya steroid tedavisi gerektirir.

Kombinasyon ve Bireyselleştirilmiş Karar-Making

Birçok retina uzmanı şimdi tek boyutlu bir paradigmadan ziyade bireyselleştirilmiş bir yaklaşıma tercih ediyor. Kombinasyon terapisi - hem anti-VEGF enjeksiyonları hem de lazerle - belirli senaryolarda faydalı olabilir:

  • [FONT:0) Yüksek riskli PDR, vitreous hemorrhage ile:[Dönetici: İlk intravitreal anti-VEGF genellikle kanama gemilerinin hızlı geri dönüşümlerine neden olur, daha sonraki PRP için medyayı açıklayın.
  • [FONT:0)Non-adherent hastalar: Birkaç lazer seansı gelecekteki enjeksiyonları kaçırırsa bir güvenlik ağı sağlayabilir.
  • [FONT:0) Anti-VEGF'e tamamen cevap: Sürekli neovaskülerizasyon alanları için odak veya sektörsel lazer ekinler.
  • [FONT:0]Neovascular glaucoma: PRP anti-VEGF ve glaucoma cerrahisi ile birlikte yapılan standart bakım standardıdır.

Komplikeli tedavi meselesinin zamanlaması ve sıralanması. DRCR.net Protokolü W, yüksek riskli PDR'nin geliştirilmesinden önce test etti (bu nedenle, lazer yüksek riskli PDR’ye rutin olarak kullanılmadı).

Tedavi Seçimi Algorithm

Mevcut kanıtlar ve uzman konsensüsüne dayanan pratik bir algoritma:

  1. DME için değerlendirmeler:[DUMH:[DÜDÜDÜŞÜN) Merkezi tarafından yürütülürse, PDR şiddetine bakılmaksızın anti-VEGF tedavisi başlatılır.
  2. DME olmadan yüksek riskli PDR: Ticaretten ayrılan hastalar için anti-VEGF veya PRP Teklifler. Anti-VEGF takip ve değer periferik görüşe sahip hastalar için tercih edilir; PRP daha az ziyaret ve daha düşük uzun vadeli maliyet tercih edenler için tercih edilir.
  3. [FONT:0)Vitreous hemorrhage:) Anti-VEGF ile başlayın; hemorrhage açık değilse veya retina dekolmanı gelişse vitrektomiyi düşünün.
  4. [FONT:0)Bilateral hastalık:[Dönetici:[Dönetici:0) Genellikle bir göz anti-VEGF ile tedavi edilir ve PRP ile yanıt karşılaştırmak için diğerini de tedavi eder, ancak bu her zaman mümkün değildir.

Hasta Yaşama Değerler ve Kalite

Tedavi seçimi, hastanın yaşam tarzı için dikkate almalıdır, meslek, klinike mesafe ve takip etmeye bağlı kalabilme yeteneği. Anti-VEGF enjeksiyonları başlangıçta aylık ziyaretleri gerektirir, bu da iş ve aile sorumluluklarını bozabilir. aksine, lazer tedavisi daha az seanslar tamamlandı ancak gece sürüş ve rekreasyon faaliyetleri etkileyen kalıcı periferik görme kaybına neden olabilir.

Maliyet başka bir önemli faktördür. Amerika Birleşik Devletleri'nde, Medicare ve sigortacılar her iki tedaviyi kaplar, ancak hasta marka adı anti-VEGF ilaçları için ücret önemli olabilir. Bevacizumab daha düşük maliyetli bir alternatif sunar, ancak bileşikleme ve hazırlık bazı ortamlardaki kullanılabilirliği sınırlandırabilir. Lazer terapisi, ilk prosedürden sonra, komplikasyonlar ortaya çıkmazsa daha fazla tedavi maliyeti yoktur.

Psikolojik yük göz ardı edilmemelidir. Anti-VEGF hastaları genellikle tekrarlanan göz enjeksiyonları hakkında endişeler bildirmelidir, ancak lazer hastaları, sınırlı görsel alanlara adaptasyonla mücadele edebilir. Kapsamlı hasta eğitimi ve paylaşılan karar verme sonuçları ve memnuniyeti optimize etmek önemlidir.

Future rotası ve Gelişen Terapiler

Alan hızla gelişmeye devam ediyor. Uzun süreli anti-VEGF formülasyonları, örneğin, ranibizumab port teslim sistemi gibi) her iki VEGF-A ve Ang-2, sık enjeksiyonlar için ihtiyaç duyulan ihtiyacı ortadan kaldırmıştır.

Gene tedavi yaklaşımları da erken klinik gelişimdedir. Retina hücreleri anti-VEGF proteinleri endojen olarak üretmek için transistöreyerek, bir kere tedavinin yaşam boyu koruma sağlayabilir.Ancak, bu gelişmeler tedavi yükünü azaltmak ve PDR ile hastalar için uzun vadeli sonuçları geliştirmek için söz verebilir.

Fotokoagülasyon teknikleri gelişmeye devam ediyor. Subthreshold micropulse lazer ve seçici retina terapisi (SRT) gelecekteki bir rol oynaması için vasküler remodeling potansiyelini sunar.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Hem anti-VEGF enjeksiyonları hem de lazer tedavisi, proliferatif diyabetik retinopatinin yönetiminde önemli araçlardır. Anti-VEGF tedavisi, neovaskülerizasyon, potansiyel görsel iyileşme ve periferik görsel alanın korunması, sık sık sık enjeksiyon ve daha yüksek devam eden harcamalar maliyetinde, daha az ziyaretle kalıcı olarak kurbanlar sunar.

Aralarındaki seçim ikili değildir; birçok hasta, gözlenen bir kombinasyon yaklaşımından yararlanmaktadır. Devam eden klinik araştırmalarda DRCR.net Protokolü AA gibi, tedavi algoritmalarının en kritik faktörleri olmaya devam etmelidir. PDR ile hastalar göz önünde bulundurularak bir stratejiyle yakından çalışmalıdırlar.

[FONT:0]Key kaynağı: [Dönetici:2) Son kanıt tabanlı kılavuzlar için Amerikan Ophthalmoloji Akademisine danışın ([Dönetici retinopati için Tercih edilen Uygulama Deseni)[DÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜDÜye Olmayanlar)[DÜye Olmayanlar İçin Tıklayınız.