Proliferatif Diabetik Retinopatiyi Anlamak (PDR)

Proliferatif Diabetik Retinopati (PDR) diyabetik göz hastalığının gelişmiş aşamasını temsil eder, on yıllardır anormal, kırılgan kan gemilerinin gelişimi ve optik diskin gelişimi ile karakterize edilir. Bu makale, ana lazer tedavi yaklaşımlarına yol açar, klinik hastalar ve hastalar başarısız olursa, en sonunda sürekli görme kaybı sağlar.

Pathofiziksel Araba Lazer Müdahale

PDR'de kronik hiperglisemi hasarları retina kapiller, kapillary kapanmasına ve retina iskemyasına neden oluyor. Elde edilen hiposi, bu amacın ne kadar etkili olduğu ve neovaskülerizasyonu teşvik eden lazer tedavisini teşvik ediyor.

Lazer Neden Anti-VEGF Terapistine Karşı Tekrar Kalıyor

Diabetik Retinopati Çalışması (DRS) ve Erken Tedavi Diabetik Retinopati Çalışması (ETDRS) gibi son zamanlarda yapılan deneylerde panretinal fotokoagülasyonun etkinliğinin (PRP) daha sık %50 veya daha fazla olduğu görüldü.

PDR için büyük Lazer Tedavisi Teknikleri

Üç birincil teknik klinik uygulamaya hükmedmektedir: geleneksel panretinal fotokoagülasyon (PRP), odak /grid lazer ve desen tarama lazer (PASCAL) ek olarak, mikropulse lazer gibi yeni yöntemler ve gezinmek lazerler traksiyon kazanıyor.Her biri bireysel hastalar için tartılması gereken farklı avantajları ve kısıtlamalara sahiptir.

Panretinal Fotokoagülasyon (PRP)

PRP, 1.200-1,600 lazer periferik retinaya yansıyor, makül ve optik siniri ısıtıyor. Yanlar genellikle 200-500 mikrons büyüklüğünde, dört seansta bir saç modeli uygulanır.Bu yüksek riskli PDR için altın standart kalır.

  • [FONT:0)Pros:[Döneticileri azaltmak için proven etkinliği; iyi yapılandırılmış uzun vadeli sonuçlar; yaygın olarak kullanılabilir; tedavi başına düşük maliyet; tek bir seansta yapılabilir (genellikle yan etkileri azaltmak için).
  • [FONT:0)Cons:[Dönetici:0))Politika ( gece körlüğü), nyctalopia ( gece körlüğü), maküler edema ve kronik fotopsia tedavisi rahatsız edici, sık sık retrobulbar anestezi gerektiren hastalar için% 30'u görme-yaşam azaltımı derecesi elde eder.

PRP için Kanıt

DRS, PRP'nin ağır görme kaybı riskini % 26'dan yüksek riskli özellikleri olan gözlerde %11'e düşürdü. ETDRS bu bulguları doğruladı ve bulguları en çok örneklemede geliştirdi. A 2016 Cochrane incelemesi (Evans ve al.) PRP, PRP'nin neovaskülerizasyonun tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar tekrar derejikliğini ve vitreous hemorrhage riskini azalttığı sonucuna vardı.

Focal ve Grid Lazer Tedavisi

Focal lazer hedefleri belirli bir mikroaneurysms için belirli sızıntılar gösterirken, grid lazer, diffüz sızıntı alanları için ışık yakmanın bir modelini uygularken, genellikle diyabetik maküler edema için arka kutupta. PDR için, odak lazer bazen de ayrık neovasküler tuftler tedavi etmek için kullanılır, ancak rolü PRP'ye ikincildir.

  • [FONT:0)Pros:[Dönetici: 1) Yüksek derecede kesin; sağlıklı retina dokusuna zarar vermek; periferik alan kaybının düşük riski; yerelleştirilmiş neovaskülerizasyon için PRP ile birleştirilebilir.
  • [FONT:0)Cons:[[Döneticileri için uygun olmayan bir şekilde; periferik ischemia'yı yeterince ele alma; neovaskülarizasyonun tam regresyonunu elde etmek için daha az olasıdır.

Desen Tarama Lazer (PASCAL)

PASCAL, önceden belirlenmiş bir modelde birden fazla yakıcı sistem sunmak için bilgisayar kılavuzunu kullanır (örneğin, 5×5 veya 4×4 ızgara) bir saniyenin bir kısmında, genellikle 100-200 μm noktası büyüklüğünde. Bu, geleneksel PRP'den 5-10 dakikaya kadar tedavi süresini azaltır.

  • [FONT:0)Pros:[[Dönetici:0) Daha hızlı prosedür hasta konforunu ve bağlantılarını geliştirir; daha kısa lazer maruz kalma ağrı ve koroidal ısıtma azaltır; birçok durumda topikal anestezi ile yapılabilir; daha az toplam yans gerekli (tipik 400-600 vs.200+).
  • [FONT:0)Cons:[Dönetici:0) Yüksek ekipman maliyeti; uzman eğitim gerektirir; daha uzun vadeli sonuçlar hala değerlendirilebilir; bazı çalışmalar, benzer anatomik ama muhtemelen geleneksel PRP ile kıyaslanmış daha düşük fonksiyonel sonuçlar önerir; hasta puls arasında hareket ederse sıralanır.

Klinik Karşılaştırma: PASCAL vs. Konvansiyonel PRP

Muqit et al. tarafından yapılan 2015 rastgele kontrollü bir deneme, 2019'da PASCAL'nin daha az ağrı ve daha kısa tedavi süresi ile sonuçlanabileceğini belirtti, ancak uzun vadeli görme sonuçları için karşılaştırılabilir bir miktar retinaizasyonla ilgili birçok uzman, geleneksel PRP'ye veya daha hızlı tedaviye ihtiyaç duyamayan hastalar için yetersiz veriler var.

Subthreshold Micropulse Lazer

Subthreshold micropulse lazer, geri dönüş aralıkları ile ayrılmış kısa, düşük enerjili pullar, doku soğutmasına izin vermek ve retina pigment epithelium (RPE) için termal hasarları önlemek için öncelikle diyabetik maküler edema için araştırılmıştır.

  • [FONT:0)Pros:[Dönemli lazer yakıcı değil, bu nedenle minimum kıvrımlar; klasik PRP yan etkilere neden olmadan makul ve periferik retina üzerinde uygulanabilir; rekreasyon olmadan tekrarlanabilir; düşük ağrı profili.
  • [FONT:0)Cons:[[Dönetici:0) Özel lazer platformu gerektirir; PDR için standart bir protokol yoktur; neovasküler regresyon azaltmada etkili olan; çok fazla seans gerektirmeyebilir; henüz FDA tarafından onaylanmadı.

Mevcut kanıtlar küçük vaka serisi ile sınırlıdır. Luttrull et al. subthreshold diyot mikropulse PRP (SDM-PRP) neovascularizasyon azaltabilir ve makula ödemi önemli görsel alan kaybı olmadan geliştirebilir.

Navilas, son derece yüksek hassasiyetle lazer lekeleri sunmak için gerçek zamanlı retina takiplerini ve önceden planlanan tedavi haritalarını kullanır. Fundus otofloresans ve floresein angiography görüntüleri ile bütünleştirebilir.

  • [FONT:0)Pros:[Dönetici doğruluk; fovea'ya yakın davranabilir; operatör yetimsizliği azaltır; takip karşılaştırma için her yanık yerin belgelenmesi.
  • [FONT:0)Cons:[[Dönetici: 1) Yüksek ekipman maliyeti; daha uzun başlangıç planlama süresi; sınırlı kullanılabilirlik; geleneksel PRP üzerinde görsel sonuçlarda büyük deneylerde doğrulanmadı.

Doğru tekniği seçmek: Hasta-Specificiderations

Tek lazer tekniği tüm hastalar için en uygun değildir. Karar PDR ciddiyetine, maküler edema varlığına, vitreous hemorrhage, hasta işbirliği ve sistemsel faktörlere bağlıdır. ”Ücret:0) Amerikan Ophthalmoloji Akademisi (AAO)).

Faktörler Favoring Conventional PRP

  • Aşırı periferik neovaskülerizasyon ( vitreous hemorrhage riski)
  • Hasta anti-VEGF enjeksiyonlarını karşılayamaz veya aylık ziyaretlere uymaz
  • Önceki vitrektomi değiştirilmiş tekniği gerektirebilir ancak PRP standart kalır
  • Gelişmiş lazer platformlarına sınırlı erişim

Faktörler Favoring Kalıpları Lazer

  • Hasta kaygısı veya uzun süreli prosedürleri teşvik etmek zor
  • Aynı gün tedavi için ihtiyaç var
  • Yüksek hacimli klinik ayarlar
  • Daha hızlı, daha az acı verici tedaviden yararlanabilecek orta PDR'li hastalar

Faktörler Favoring Focal Lazer

  • Minimalize neovasüler tufts minimum periferi ischemiaia
  • Sürekli sızıntı alanları için PRP ile birlikte Kombinasyon
  • Eş zamanlı olarak kontraseptif maküler ödemin varlığı

Anti-VEGF'in Rolü Lazerle Kombine

Modern uygulamada, birçok retina uzmanı bir kombinasyon yaklaşımı kullanır.Hastalar için yüksek riskli PDR ve önemli vitreous hemorrhage, anti-VEGF enjeksiyonları, daha sonra PRP'nin daha fazla periferik görme alanı kaybına neden olabilir. Ancak, protokolü S iki yıl boyunca bir medyaya ihtiyaç duyduğunda, bu nedenle, lazer, görsel aktı için uygun olmayan bir seçenek olarak kalır.

Side Etkileri ve Komplikasyonlar: Ayrıntılı Karşılaştırma

Tüm lazer teknikleri risk taşır, ancak spektrum farklıdır. Bu yardımların gerçekçi beklentileri belirlemesine yardımcı olur.

Görsel Alan Kayıp

Konvansiyonel PRP genellikle beş yıl boyunca periferik görsel alanda% 20-30 azalmaya neden olur, statik perimetri ile ölçülen gibi.Sürücükler kısa pul süresine sahip PASCAL, kaybı yaklaşık 10 ila 15% azaltır. Subthreshold micropulse lazer, negable alan kaybına neden olabilir. Focal lazer periferik alanda minimal bir etkiye sahiptir.

Gece Vizyonu ve Contrast Hassasiyet

Nyctalopia, PRP'nin yaygın olarak jeneratif periferik retinanın ablası nedeniyle yaygın bir şikayettir.Hastaların% 40'ı geceleri sürüşle ilgili sorunlarla ilgili olarak hasta raporlarının zorluklarını rapor eder. PASCAL ve subthreshold teknikleri geceki şikayetleri daha düşük oranlara yol açar. Focal lazer gece görüşünü etkilemez.

Macular Edema Exacerbation

PRP, diyabetik maküla ödeminin (DME) daha az sayıda seanstan dolayı kısmen bu komplikasyonu hafifletebilir. PRP'yi birden fazla seanstan daha fazla seansta bırakarak, bu riski azaltır. PASCAL, daha az ısı yayılması nedeniyle daha düşük bir DME exacerbasyona sahip olabilir.

Ağrı ve Discomfort

Konvansiyonel PRP genellikle retrobulbar anestezi gerektirir, bu nadir ama ciddi riskler taşır (globe perforasyon, optik sinir yaralanması). PASCAL topikal anestezi ile yapılabilir. Subthreshold lazer aslında acız. Focal lazer genellikle sadece topikal anestezi gerektirir.

Koroidal Effüzyon ve Exudative Retina Detachment

Bu nadir ama ciddi komplikasyonlar tek bir oturumda kapsamlı PRP ile daha yaygındır. Desen tarama ve alt alanlar, daha düşük termal yükleri kullanarak riski azaltır.

Future Road in Lazer Tedavisi için PDR

Lazer teknolojisi gelişmeye devam ediyor. Aynı anti-VEGF etkisine ulaşırken retina yapısını korumak için çeşitli yenilikler amaçlanıyor.

Optik Coherence Tomography (OCT)-Guided Lazer

Gerçek zamanlı OCT lazer teslimat sistemleri ile entegre edilmiş cerrahların yakılış derinliğini ve yerini doğrulamalarına izin verir. Bu, zorlu durumlarda tedaviyi azaltabilir ve güvenliği geliştirebilir.

Gözetleyici Retina Terapi (SRT)

SRT, RPE'yi kısa, yüksek enerjili pulslarla, fotoreseptörler için araştırılıyor. DME ve erken aşama PDR. Erken insan denemeleri RPE'yi yok etmeye ve LUM'u kıvrımsız azaltmaya söz veriyor.

Photodynamic Therapy ile birlikte

Rerakter neovascularizasyon için, verteporfin fotodinamik tedavi (PDT) daha az kola sahip anormal gemilerle bir araya gelebilir. Bu PDR için deneyseldir ancak diğer retina koşullarında kullanılır.

Klinikçiler için Pratik Öneriler

Mevcut kanıtlar ve uzman fikir birliği temelinde, aşağıdaki yaklaşım teknik seçime rehberlik edebilir:

  • [FONT:0) Yüksek riskli PDR iyi bir vizyonla:) PRP'yi sahnelenen seanslarda veya desen tarama lazeri yan etkileri azaltmak için.Hasta enjeksiyonları tercih ederse alternatif olarak anti-VEGF'i alternatif olarak sunmak.
  • [FONT:0) Aktif vitreous hemorrhage ile PDR: [Dönetici: [Dönetici: [Dönetici: 1) Uygulamalı ve PRP'ye izin vermek için anti-VEGF enjeksiyonları başlatılabilir. PASCAL görünürken kullanılabilir.
  • [FONT:0) yüksek riskli özellikler olmadan PDR'yi orta derecelendirmek için mikser:[Dönem: 0:0) Gözlem mümkündür, ancak tedavi seçilirse, desen tarama veya altta lazer, yan etkileri en aza indirmek için kullanılabilir.
  • DME: [DÜDÜ: 0:0) DME'yi ilk kez anti-VEGF veya odak /grid lazer ile tedavi edin, o zaman PRP veya desen taramasını gerçekleştirir, muhtemelen eş zamanlı anti-VEGF ile.
  • [FONT:0) Prepati hastalar veya anti-VEGF'ye kontradlar:) PRP, mevcutsa kısa pulbiler kullanarak en güvenli seçenek olarak kalır.

Maliyet ve Accessability

Lazer tedavisi genellikle tek bir anti-VEGF enjeksiyonundan daha pahalıdır, ancak yıllar boyunca tam bir enjeksiyondan daha az maliyetlidir.Birçok sağlık sistemi, PRP sigorta tarafından geri ödenir ve yaygın olarak kullanılabilir. PASCAL ve Navilas, daha küçük kliniklerde erişim sınırlamak için gereklidir. Subthres mikrohold lazerler henüz standart değildir.

Hasta Eğitimi ve Ortak Karar

Hastalar lazer tedavisinin kayıp görmediğini anlamalıdır, ancak daha fazla bozulmayı önlerler. Potansiyel yan etkiler hakkında danışmanlık yapmalılar, özellikle de periferik görme kaybı. gece görme, desen tarama veya alttava lazeri tercih edilebilir.(NEI)))

Kanıt Gaps ve Araştırma İhtiyaçlara ihtiyaç duyuyor

On yıllar boyunca, birkaç soru cevaplanmamış değildir. Üst düzey denemeler, PRP ile uzun süreli görseller ve yaşam kalitesi eksik değildir.Haytran lazerin iyileştirilmesi gibi dergilerden alıntılanan sonuçlar henüz kanıtlanmamıştır.[Dönemli lazer parametrelerin sayısı, leke büyüklüğü, yan yanan sayısı) Farklı PDR phenotypes ile PRP ile tamamen oluşturulmamalıdır.

Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç Sonuç

Lazer fotokoagülasyon, karşılaştırılabilir kısa süreli etkinliği sürdürürken belirgin bir temel oluşturur.Proliferatif diyabetik retinopatiye hizmet eder, anti-VEGF tedavisinin yükselmesine rağmen, onküllü PP, neredeyse yan etkiler için vaat eder.Petrol tarama lazeri, ağrı ve alan kaybının seçimi, karşılaştırılabilir kısa süreli etkinliği korurken, hasta tercihleri, sistemsel faktörlere dayanan bir niş rol verir.Profesyonel PRP, lazer tedavisine devam eder ve daha fazla risk sağlar.