Sigorta Denials ve Diyabet: Büyüyen Kriz

37 milyondan fazla Amerikalı diyabetle yaşıyor ve her biri için, insülin, glikoz monitörlerine, insülin pompalarına, sürekli şekeri monitörlerine (CGMs) ve rutin tıbbi bakım istenmiyor - bu tedavilere ilişkin kapsamını inkar ettiğinde, sonuçlar ciddi olabilir: diyabetik ketoacidosis, yaşam tehdit edici hipoglizorları ve sürekli böbreklere, gözlere ve sinirlere karşı sürekli zararlar.

Federal Yasalar, Haksız Denials'tan Direnaller

Çeşitli büyük federal kurallar ayrımcılığa karşı yasal korumalar yaratır ve güvenilmez kapsamaz.Her kanun farklı çalışır ve nasıl bir araya geldiklerinizi bilmek daha etkili bir meydan okuma almanıza yardımcı olabilir.

Amerikalılar Engelliler Yasası (ADA) ve ADA Değişiklikler Yasası

ADA, iş yerlerinde engelli bireylere karşı ayrımcılık yasaklamaktadır, kamu hizmetleri ve kamu konaklamaları. Diyabet, 15 veya daha fazla çalışanın makul konaklama birimlerini ihlal etmesi gerektiği için, hastalık dışı tedavilerini yasaklayan özel bir alan veya tıbbi randevular için esnek bir program.In ADAT:0)Bir işveren veya sağlık planında ayrımcılığa nasıl karşı korumaları gerektiğini iddia eder.

Uygun bir Bakım Yasası (ACA)

ACA, diyabet için en güçlü korumalardan bazılarını sağlar.2014 yılından bu yana, ACA, on kategoriyi kapsamak için ) veya daha yüksek primleri önceden belirlenmiş koşullara göre ücretlendirmek için geçerlidir (EHB)[Dönetici ve küçük grup piyasa planlarını doğrudan etkiler.

  • [FONT:0)Öyleçer ilaçlar[[Dönder: 1))[Dönerli ilaçlar[Döntilmişler) ve GLP-1 reseptör agonistleri, ancak, sigortacılar hala her tedavi sınıfında kategoriye en az bir ilaç kapmalıdır.
  • [FONT:0)Öyleleyici ve sağlık hizmetleri) - Tüm büyük baba olmayan planlar, hipertansiyonlu yetişkinler için kan şekeri testi dahil olmak üzere, ya da bir aile öyküsü olan hastalar için risk altında olan hastalar için yapılan şeker taraması da dahil olmak üzere belirli bir önleyici hizmetleri kapsamalıdır.

Önemli olarak, ACA ayrıca yıllık ve yaşam boyu doların önemli sağlık yararları üzerinde sınırları ortadan kaldırdı, yıl sonra pahalı malzemeleri gerektiren diyabetikler için kritik bir koruma. Bu düzenleme olmadan, tek bir hastane diyabetik ketoacidosis için bir ömür boyu kapabilir, devam eden bakım için kapsamadan hasta bırakabilir.

Sağlık Sigortası Portability ve Hesaplanabilirlik Yasası (HIPAA)

HIPAA sağlık bilgilerini gizliliğini korumak için en iyi bilinmektedir, ancak portability hükümleri aynı zamanda iş veya planlarınızı değiştirmek için diyabetiklere yardımcı olur. Grup sağlık planları için, HIPAA, yeni bir planla ilgili olarak 12 ay boyunca (kredite sürekli kapsama alanı ile ilgili olarak) bir plan için geçerli olan bazı önceden belirlenmiş planlar için geçerlidir.ACA, önceden belirlenmiş olan istisnalar için HIPAA'nın önceden belirlenmiş istisnai bir süre boyunca, önceden belirlenmiş olan bazı kendinizden muaf tutulabilir.

Çalışan Emekli Güvenlik Yasası (ERISA)

Çoğu işverenin sorumlu sağlık sigortası planları, CGM veya insülin pompasının reddedilmesi için uygun bir davayı sunma hakkı için geçerlidir.Arapçanın tam bir açıklama yapması ve iç itirazın gerçekleşmesi için gerekli olan bir davayı federal mahkemede sunma hakkı için geçerlidir.Eğer bir diyabetlinin talep ettiği gibi, ERISA, bir temelin tam bir açıklamayı ve iç itirazı kabul ettiği durumlarda, federal mahkemede dava açma hakkına sahiptir.

Devlet-Level Korumaları: Federal Hukukun Ötesinde

Birçok eyalet federal korumaların ötesine geçen yasaları yürürlüğe koydu, diyabetikler için ilave güvenlik katmanları oluşturmak. 20'den fazla eyalet var:0)))) Kaliforniya'nın ortak kapakları)) Bu nedenle, belirli görev için devlet sigortası departmanı web sitesini kontrol etmeli ve bazı eyaletlerde, dış incelemede, CGMs ve insülin pompasının, Kaliforniya'nın şekerleme malzemeleri ve diğer dayanıklı tıbbi ekipmanla birlikte tüketilmesini talep edebilir.

Sigorta Denials ve Overcome için Ortak Sebepler

Sigorta inkar mektupları genellikle birkaç standart rasyonelden birini silir. Her biri için doğru cevabı bilmek dramatik bir şekilde geri dönme şansı geliştirebilir.

Step Therapy (Fail-First Protocols)

Sigortacılar, daha az pahalı bir ilaç denemek ve başarısız olmak için bir diyabet isteyebilir - örneğin belirli bir insülin formülasyonu - reçete edilen bir kişinin kapatılmasına rağmen, hastaları istikrarsız bir glikoz kontrolü ile mücadele etmek için tehlikeli olabilir. Çoğu plan, acil durumlar için yazılı bir mektup elde etmek için, bu yüzden, doktorunuzun talep ettiği ve 72 saat içinde ciddi bir hipoteze yol açması anlamına gelir.

Önceki Yazarlarizasyon Gecikmeleri veya Denials

Birçok CGM ve insülin pompaları önceden onay gerektirir. Denials genellikle " tıbbi gereksinimin" tir. en iyi karşı, içeren kapsamlı bir tıbbi gereksinimin mektubudur:

  • Hastanın son 12-24 ay boyunca HbA1c trendleri, standart tedaviye rağmen kalıcı yükseklik veya varlığı gösteriyor.
  • Herhangi bir acil oda ziyaretleri veya hastaneleşmeleri dahil olmak üzere hipoglisemimik olayların frekansı.
  • Neuropati, retinopati veya daha gelişmiş izleme veya tedaviyi haklı gösteren nefropati gibi dokümanlı komplikasyonlar.
  • İstenen cihazla standart bakımla karşılaştırılan sonuçları gösteren Peer-edited literatür.
  • Önceki tedavilerin ve başarısız oldukları özel nedenleri - olumsuz tepkiler veya etkinlik eksikliği gibi.

Alternatif olarak, sigorta şirketine iddiayı inkar etmek için kullandıkları özel klinik kriterler için sorun.Eğer kendi iç yönergeleri cihazı desteklerse, kaldıraç olarak kullanın. Birçok inkar sadece tersine çevrilir çünkü incelemeci tüm ilgili bilgilere sahip değildi.

Formulaler Exclusions

Sigortacılar, uyuşturucu listelerinden belirli bir insülin analog veya oral ilacı dışlayabilirler.ACA, sınıf başına en az bir ilaç gerektirirken, plan doktorunuzun tercih edilen markasını kapsamaz.Eğer doktorunuz dışlanmış ilaç gerekli olduğuna inanıyorsa - örneğin, belgelenmiş bir alerjik reaksiyon nedeniyle, doktorunuzun etkisiz olarak ifade edilen alternatife karşı yapılan reçeteli kanıtlar vermesi gerekir - bu şekilde aşağıdaki gibi bir formüllü istisnayı soran.

Uzmanlar için oyun dışı

Endocrinologlar veya diyabet eğitimcileri ağdan çıkarılabilir.En yakın ata sağlayıcısı diyabet yönetimi alanında uzmanlığı veya randevu için zaman süresi belirsizdir - örneğin, 60 günden fazla - bazı eyaletler, başvurularınızı teşvik eden bir çağrı için "gösterme" izin verir, iletişim durumunuzu belirlemek için bir çağrıda belirtilen bir uyarıda belirtilen bir uygulama alanınıza sahip olun.

Bir Adım-Adım Kılavuzu bir Sigorta Denial

Bir inkar geldiğinde, panik yapmayın. Sistematik bir yaklaşım genellikle bu adımları takip edebilir:

  1. [FONT:0) inkar mektubunu iyice okuyun[Dönemli: 1) Belirli bir sebep (ya da tıbbi zorunluluk, adım terapisi, eksik bilgi) ve çağrı için son tarih (genellikle 60 ila 180 gün) Mark, takviminizde son tarih ve kaçırmayın.
  2. [FONT:0] Tıbbi kayıtları desteklemeyi amaçlayan bir çalışmadır[[Dönetici:0))) - Doktorunuzu, sonuçları geliştirmek ve alternatiflerin başarısızlığını göstermek için verilen ayrıntılı bir mektup için sorun.
  3. [FONT:0]Bir iç çağrı[[Dönetici: 1 ) - Planın çağrıları ile mektubu ve kayıtlarını gönderin. sertifikalı posta veya online portal, gönderilen her şeyin kanıtı için.
  4. [FONT:0]Bir imarka incelemeyi talep et[Dönem: 1 ) – 30 gün boyunca sağlığınıza zarar verecekti - örneğin, diyabetik ketoacidoz veya şiddetli hipoglisemi riski altındaysanız - planı arayın ve 72 saat içinde federal yasaya cevap vermelidir.
  5. [FONT:0] Bir iç itirazın ardından [Dönetici: 1) Birçok devlet ve federal plan, bir İLDİYİ:2) bağımsız inceleme hakkı için geçerlidir (Dönetici 3 ). Bu, sigortacı ile bağlı olmayan üçüncü bir parti tarafından bağlayıcı bir incelemedir.
  6. [FONT:0]File a şikayet[[Dönetici: 1)) - Devletin sigorta komisyonu veya ABD Çalışma Bakanlığı ( ERISA planları için) ile ilgili olarak, sistemik sorunları araştırabilir ve sigortacıyı uygulamalarını değiştirmek için alabilir.
  7. [FONT:0] Bir avukata ([Dönetici: 1)) Konsolosluk (CGM) mallarının ömür boyu maliyeti veya devam eden CGM malzemeleri – veya açık bir ayrım, sağlık kanunu veya ERISA avukat, bir dava sunabilir.

Yasal Recourse ve Litigation Seçenekleri

İdare itirazları başarısız olduğunda, dava uygulanabilir bir seçenek haline gelir. Ortak yasal iddialar şunları içerir:

  • [FONT:0]ERISA faydaları iddia ediyor [Dönetici: 1) İyileştirme, avukatların ücretlerini ve mahkeme masraflarını geri almalarını garanti altına almak için geri ödeme yapabilirler.
  • [FONT:0]ADA, – Bir sigortacı veya işvereni, inkarın diğer insanlardan daha kötü muameleye maruz kaldığı bir kategorisel dışlama nedeniyle, örneğin, bir işverenin sağlık planı, kalp koşullarıyla çalışanlar için CGM'leri kapsarsa, bu, yasal ayrımcılığın önlenmesine neden olabilir.
  • [FONT:0]Devlet hukukunun sözleşme ihlali[Dönetici: 1)[Dönetici:0)[Dönetici:0) Devlet hukukunun ihlali, devlet hukuku ilaçlarının açıkça tedaviyi kapsadığı durumlarda, kötü inanç için cezalandırıcı zararlar olduğunu söylüyor.

Sınıf-aksiyon davaları, CGM kapsamını Tip 2 diyabetiklere veya sıcaklık-stable insülinleri kapsamayı reddetmeye yönelik sigortacılara karşı başarılı olmuştur.Hastalıklı bir durum, tüm iletişim, inkar mektupları ve tıbbi kayıtların ayrıntılı kayıtlarını tutmalıdır.

Kaynaklar ve Advocacy Organizasyonları Yardım Edebilir

Diyabet sigorta inkarlarını yalnız bırakmamalıdır. Aşağıdaki kuruluşlar ücretsiz rehberlik, örnek çağrı mektupları ve yasal yönlendirmeler sunar:

  • [FONT:0] Amerikan Diyabet Birliği (ADA))[Üye Olmayanlar:2) Sağlık Sigortası Yardım Merkezi), devlet devlet devlet-devlet bilgileri, model çağrı mektupları ve yasal bir savunma programı ile ilgili olarak, ADA da eğitimli savunucuları tarafından ele alınacaktır.
  • [DPACT:0)Diabetes Hasta Advocacy Koalisyonu (DPAC)) - inkarlar için bir destek ve yasal eylem için bir araya gelir. DPAC diyabetle ilgili sigorta davalarında uzman olan bir ağa sahiptir.
  • [FONTDRF] [DFLT:1] – Tip 1 diyabete odaklanın, ancak aynı zamanda teknoloji erişim ve sigorta sorunlarını da kapsar. JDRF, devlet ve federal politika değişiklikleri üzerinde çalışan özel bir savunuculuk ekibine sahiptir.
  • [FONT:0) Ulusal Engelli Hakları Ağı (NDRN)) - Sağlık inkarları dahil olmak üzere engelli insanlara yasal yardım sağlar.Her devlet bu ağ parçası olan Koruma ve Advocacy ajansına sahiptir.
  • [FONT:0) Devlet Sağlık Sigortası Yardım Programları (Yönetmeler)) - Serbest, federal olarak, tüketicilerin haklarını ve itirazlarını anlamalarına yardımcı olan danışmanları finanse ediyor. Gemi yardımına yerel SHIP danışmanlarınız için eğitilmiştir.
  • [FONT:0) Hukuki Yardım Organizasyonları[[Dönetici: 1))[Döneticileri) - Birçok yerel yasal yardım büroları sağlık erişim vakalarını idare eder. LSC.gov'u yakınınızda bir sağlayıcı bulmak için kullanın. Yasal yardımlar gelir bazlı ve genellikle nitelikli bireyler için ücretsiz.

Sonuç: Haklarınız Düşündüğünüzden Daha Güçlü

Diyabet yönetimi, her türlü çağrı yolunu kullanarak, yasal korumalar hakkında bir ücret talep ediyor - ADA ve ACA'dan eyalete özgü yasalara - masalarınızı anla. haklarınızı anlayarak, güçlü tıbbi kanıtları toplayıp her mevcut çağrı yolunu kullanarak, bir ücret cezasına çarptırılırsınız.