Table of Contents

Метаболічні перехрестя: гормони щитовидної залози, ожиріння і діабет

Світовий підйом у ожиріння і цукровому діабеті 2 є одним з найбільш пресованих проблем громадського здоров'я 21 століття. Ці два умови часто коксист, створення безцільового циклу, що ускладнює лікування і погіршує результати. Збагачення точок доказів до щитовидної залози як критичний медіатор в цьому взаємозв'язку. Тіреоїдні гормони—триєотипіронін (T3) і тироксин (T4)—забезпечити магістральні регулятори обміну речовин, впливаючи на енергоспоживання, глюкоза гомеостаз, і ліпідний обмін. При роботі щитовидної залози може стати дерандом, вона може як сприяє збільшенню ваги і погіршенню гліко-гів, так і порушення гліко-гів, особливо ефективним глибокого глибокого емічного контролю, особливо важливим діабетом, особливо важливим, особливо важливим, особливо ефективним, особливо важливими, особливо ефективним, особливо важливими, особливо важливими, особливо важливими, особливо ефективними, особливо ефективними, особливо ефективними, особливо ефективними, особливо важливими, особливо важливими, що живуть з цими, особливо

Тиреоїдні гормони як метаболічні воротари

Гіпоїдні гормони, що випускають їх ефекти, зв'язуючи з ядерними рецепторами, які регулюють транскрипт гена. T3, біологічно активна форма, посилює гени, що беруть участь в мітохондріальній незбиранні, гліколізі, глюкозогенезі, і ліполізі. Це приводить базальний обмінний курс (BMR), термогенез, а також підкладка окислення. У здорових осіб нормальна функція щитовидної залози забезпечує стабільний енергетичний баланс. Навіть невеликі відхилення в рівнях гороподібної залози може виробляти значні метаболічні зсуви. Наприклад, підкліні гіпотиреої гіпотиреої залози, що посилаються, що посилаються, що посилаються, що посилаються, що посилаються, що посилаються, що посилаються, а також, асоціюються, що мають нормальноподібні, 5, 5, 5, 5, що мають нормальноподібні, що мають нормальний час, що мають нормальний, що мають бути, що мають нормальний, що мають бути, неодивний час, 5, 5, що мають

Молекулярні механізми виходять далеко за простою модуляцією метаболізму. Тиреоїдні гормони впливають на експресію ключових ферментів при метаболізмі глюкози, включаючи фосфоренолпіруват карбоксикінази (PEPCK) і глюкози-6фосфатази, як з яких грають ролі в глюкозогенезі. Вони також регулюють активність симпатичної нервової системи, яка в свою чергу впливає на термогенез в коричневій жировій тканині. Це шарована регуляторна мережа означає, що навіть субклініка дисфункція щитовидної залози може бути каскадом в беззастрасних метаболічних порушень протягом місяців і років.

Тиреоїдна дисфункція та ожиріння: Бінапрямі відносини

Гіпотиреоз і ваговий гай

Гіпотиреоз - найпоширеніший розлад щитовидної залози, що впливає на 5% загального населення, з більш високою поширеністю у жінок і у фізичних осіб понад 60. Залмарк перекидання гіпотиреозу є низьким показником метаболізму, який безпосередньо сприяє накопичення жирової тканини. Пацієнти часто повідомляють втоми, холодну непереносимість і невиключене збільшення ваги. Дослідження послідовно показують, що гіпотиреозні хворі мають більш високий індекс маси тіла (BMI) і більша вага талії порівняно з евтиреозними контрольами. Механізми виходять за межами зниженого BMR: дефіцит гороподібних залоз, також погіршує ліполіз, знижує термогенез, жирові, а також зменшує виразність, а також жирові кислоти.

Збільшення ваги при гіпотиреозі не просто справа калорійності надлишок. Зниження витрат на відновлювальні джерела енергії може бути як висока, як 350–500 калорій в день у перевитратних випадках, що означає, що пацієнт зберігає ту ж дієту буде накопичуватися приблизно 1–2 фунтів жиру тіла на місяць. Крім того, склад маси, отриманої відрізняється: гіпотиреоз сприяє накопиченню підшкірної і в'язкої жирової тканини, з в'язкістю жиру, особливо метаболічно шкідливі. У діабетичних пацієнтів, ця в'язкість погіршує інсулінорезистентність і збільшує серцево-судинний ризик, створюючи зворотну петлю, яка важко зламати адресу без редукції.

Гіпертиреоз і втрата ваги

Поперечно, гіпертиреоз прискорює обмін речовин і катаболізм, що призводить до втрати ваги, незважаючи на підвищений апетит. Хоча це може здаватися корисним, втрата ваги часто супроводжується втратою м'язової маси і щільності кісткової тканини. У хворих з діабетом неконтрольований гіпертиреоз може погіршуватися гіперглікемія через підвищений гепатогенез і зниженням чутливості периферичної інсуліну. Це створює парадоксальну ситуацію, де втрата ваги не перекладається в поліпшення метаболічного здоров'я. Крім того, серцево-судинний штам гіпертиреозу може бути небезпечним, особливо в тих, з пре-вибагливими діабети ускладненнями.

Гіпертиреоз також прискорює шлунково-кишковий транзит, який може вплинути на поглинання препаратів і поживних речовин. Пацієнти можуть відчувати непередбачувані гойдалки глюкози крові, що робить інсулін дозування особливо складним. Поєднання підвищеного апетиту, швидке порожнечу шлунка і змінена чутливість інсуліну означає, що гліко-контроль часто погіршується в гіпертиреозних діабетичних пацієнтів, що вимагають тісного моніторингу і часті медикаментозні коригування.

Адіпсо-триоїдний осей

В результаті дослідження виявляють жирову тканину як активний ендокринний орган, який зв'язує двостороннє з щитовидної залози. Адіпоки, такі як лептина, адіонетин, і протипоказання впливу TSH секретіон і периферичний обмін гормонів щитовидної залози. Лептин, який підвищений ожирінням, стимулює гіпоталамо-гіпофіз-тиреоїдну вісь, збільшення TSH-випуску. Хронічний лептин надлишок може призвести до лептино-симплінної чутливості, що може зловити цей стимулюючий ефект і сприяти центральному гіпотиреозу іноді спостерігається при неприхворих осіб.

Інтерплей з діабетом: вул. Двоходовий

Імпортний синдром щитовидної залози і цукровий діабет є двостороннім і складним. З одного боку, порушення щитовидної залози можуть безпосередньо впливати на метаболізм глюкози. T3 стимулює транскриптацію транспортера глюкози GLUT4 в скелетних м'язах і жировій тканині, посилюючи надійне поглинання глюкози. При гіпотиреозі, цей механізм запалюється, сприяє інсулінорезистентності. З іншого боку, сам цукровий діабет може впливати на функцію щитовидної залози. Недолікуючий опір пов'язаний з зсувом в метаболізмі щитовидної залози, що сприяє перетворенню T3

Епідеміологічні дані висвітлюють клінічне значення цього інтерплею. Метааналіз опублікований в Тіреоїд] виявлений, що превальвність гіпотиреозу у хворих з цукровим діабетом типу 2 становить приблизно 20–30%, порівняно з 5% у загальному популяції. Крім того, у пацієнтів з обох умов гірше гліко-контроль, вищі рівні HbA1c, а більша труднощі досягають втрати ваги. Навіть субклінічний гіпотиреоз—закінчений асимптомний—приєднується з 40% підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету 2 протягом 10-річного періоду.

Автоімунний зв'язок заслуговує особливої уваги. Тип 1 діабет є аутоімунним станом, і пацієнти з діабетом типу 1 мають помітно підвищений ризик розвитку аутоімунної хвороби щитовидної залози, зокрема, щитоподібного тиреозу Hashimoto. Поширена генетична схильність передбачає HLA глопи і поліморфізми в імунних нормативних генах, таких як CTLA-4 і PTPN22. До 30% пацієнтів з діабетом 1 типу розвивається автоантитіла, а щорічне обстеження щитовидної залози є стандартом догляду в цьому популяції. У діабеті 2, ау ауаромне посилання менш виражена менш виражена, але наявність щитовидної а також продовжує наслідування.

Клінічна довідка: основні дослідження та їх наслідки

  • У 2021 році проспективна когорта понад 10 тисяч осіб з цукровим діабетом 2 типу показали, що ті з підвищеною ТГ (≥2,5 мIU/L) в базовій лінії мали 1,5-кратний більш високий ризик прогресування ожиріння протягом 5 років, незалежно від віку, статі та тривалості діабету.
  • Ще одне дослідження Diabetologia продемонструвало, що терапія заміни гормонів щитовидної залози у діабезичних хворих з підклінічним гіпотиреозом призвело до зменшення 0,5% у HbA1c і зниження маси тіла на 2–3 кг на 12 місяців, порівняно з плацебо.
  • Дослідження з Європейської асоціації щитовидної залози передбачає, що жирова тканина при гіпотиреозних пацієнтів таємниця вищого рівня прозапальних цитокінів (ТНФ-Альфа, ІЛ-6), які погіршують інсулінорезистентність і можуть сприяти розвитку неалкогольної жирової хвороби печінки (НАФЛ).
  • У рандомізованої стадії дослідження виявлено, що додавання літогірону (синтетична Т3) до левотироксину у діабезичних пацієнтів з стійкими симптомами гіпотиреозу виробляють підвищену втрату ваги і покращують профілі холестерину порівняно з левотироксином.
  • Довгийнітудальні дані з дослідження Роттердама вказують, що індивіди з субклінічним гіпотиреозом мали 1,7-кратний підвищений ризик розвитку метаболічного синдрому протягом 6-річного періоду спостереження, керованого переважно збільшенням ваги та швидкими темпами глюкози.

Ці результати свідчать про необхідність рутину, що діагностують резиденцію, зокрема, ті, які є надмірною вагою або ожирінням. Американська асоціація щитовидної залози (АТА) та ендокринне товариство рекомендують вимірювальні ТШ принаймні щорічно у всіх хворих на цукровий діабет типу 2, а також частіше, якщо вага або глікологічне управління є субоптимальним.

Механістичні уявлення про тваринні моделі

Дослідження тварин надали додаткову чіткість на механізмах, що зв'язують дисфункцію щитовидної залози до ожиріння та діабету. Тиреоїдні щури експонують помітні скорочення в експресії GLUT4 в скелетному м'язі, разом з порушеннями інсуліну сигналізації через шлях IRS-1 / PPI3K / Akt. Заміна гормонів щитоподібної залози відновлює ці дефіцити, що підтверджують пряму роль T3 при підтримці інсулінонепроникної чутливості. У генетично застарілих моделей мишки, введення T3 аналогів було показано для збільшення витрат енергії, зменшення жирової маси, а також поліпшення толерантності глюкози без серцевих ефектів рідної залози, що мають спритні тканини, що перенесли спалювання, що по відношенню до метаболізму.

Діагностика та діагностика в клінічній практиці

Тестування тиреоїдної функції у діабетичних пацієнтів слідувати тим самим принципам, що і в загальному населенні, але з деякими важливими нюансами. TSH є першими тестами; нормальне значення коливається від 0,45 до 4.5 мIU / L, хоча багато ендокринологів виступають за більш вузького верхнього ліміту 2.5–3.0 мIU / L у молодших осіб і з метаболічним захворюванням. Коли TSH є підвищеним, безкоштовний T4 слід вимірювати, щоб відрізняти гіпотиреоз (нижня вільний T4) від підклінітичного гіпотиреозу (нормальна томієти)

Важливо відзначити, що діабетичні пацієнти можуть присутні з атиповими симптомами дисфункції щитовидної залози. Наприклад, збільшення маси через гіпотиреозу може бути помилковим для простого переїдання, а втома може бути приписана до поганого глікологічного контролю. Попередження, гіпертиреозно-індуковані втрати ваги може бути неправильно видно як позитивний результат. Високий показник підозри є вирішальним.

Виклики в інтерв'ю

Кілька факторів може ускладнити тест щитовидної залози у діабетичних пацієнтів. Сама ожиріння асоціюється з м'яким елевацією TSH, ймовірно, через лептин-медове стимулювання гіпоталамічної гіпофізної осі. Це може виробляти візерунок, який підклініцидний гіпотиреоз, що призводить до потенційного перебігу. Попередження, погано контрольований діабет може пригнічувати TSH через ефекти гіперглікемії та запалення, маскування базової дисфункції щитовидної залози. Медикаменти, зазвичай використовуються у діабетичних пацієнтів, також можуть вплинути на тести щитовидної залози: метаформ, показано трохи знизити рівень TSH, тоді, коли деякі інгібітори, які мають бути у свідомості, можуть бути вмі, що ці метабодієподібні, можуть бути вмі, що мають бути вмі, що ці метабодіозний трактують, що ці метабодіозний трактати, що ці розлади, можуть бути вслоти, що мають бути вслоти, що мають бути вмі, що мають бути встичні дослідження, як це, як правило, що мають

Стратегії управління для діабетичної хвороби з функцією тиреоїдної дисфункції

Тиреоїдний гормон заміна

Для діабетичних пацієнтів з перекидним гіпотиреозом, левотироксином (LT4) заміною є стандарт. Початкова доза зазвичай 1,6 мкг/кг ідеальної маси тіла, з регулюваннями на основі відповіді TSH. У хворих на ожиріння, доза може бути вищою через збільшення обсягу розподілу. Однак обережність гарантується: надмірно агресивне дозування може викликати підклінічний гіпертидизм, що збільшує ризик фібриляції передсердь і втрати кісткової маси. Моніторинг ТГ, вільний T4, а клінічний статус повинен відбуватися кожні 6-8 тижнів до стабілізації рівнів, потім щорічно.

Абсорбція левотироксину може бути уражена кількома факторами, поширеними в діабетичних пацієнтів, включаючи гастропарез і застосування лікарських препаратів, таких як карбонат кальцію, залізо добавки і жовчні кислоти. Пацієнтам слід інструктувати приймати левотироксину на порожньому шлунку, принаймні 30–60 хвилин до сніданку, і відокремити його від інших препаратів принаймні 4 години. У хворих з задокументованими лабораторами, рідкого або м'яких гелевих рецептур може забезпечити більш послідовне поглинання.

Роль T3-терапії

У комплексній терапії LT4 та літогіронін (LT3) є симптоматичними, незважаючи на нормальні рівні TSH та вільний рівень T4. Деякі дослідження свідчать про те, що LT3 може поліпшити втрату ваги та обмінний курс більш ефективно, ніж LT4, можливо, тому що T3 є первинним активним гормоном на рівні тканин. Однак докази ще не конвекційні, а LT3терапія несе ризик перехідного гіпертиреозу, якщо не ретельно дозовано. Вона повинна бути зарезервована для випадків, які піддаються ендокринологу.

Інтервенції способу життя

Втрата ваги у діабетичних пацієнтів з дисфункцією щитовидної залози вимагає інтегрованого підходу. Калорійне обмеження і підвищення фізичної активності залишаються фундаментальними, але гіпотиреозні станицедури коригування: дуже низька калорійність дієти може додатково пригнічувати виробництво T3 і загострену втому, так помірні дефіцити (500–750 ккал / день) є кращими. Стійкий тренінг особливо вигідно, тому що він зберігає худі маси і може злегка підняти BMR. Крім того, забезпечення адекватного йоду і селену при надходженні функції щитовидної залози, але добавка рідко потрібна в іодне-достатних регіонах. Реферал для зареєстрованого дієти рекомендований дієти, що рекомендується як діабет

Взаємодія швидкості отримала популярність як стратегію схуднення, але її застосування в гіпотиреозних діабелектричних пацієнтів вимагає обережності. Періоди застібки можуть додатково пригнічувати рівень Т3 і може збільшити ризик гіпоглікемії у хворих на інсулін або сульфоніюлуреа. Якщо перебігу здійснюється, необхідно забезпечити близький моніторинг глюкози і функції щитовидної залози, а також медикаментозне регулювання.

Фармацевтичні засади для діабету

Вибір медикаментів цукрового діабету може впливати на функцію щитовидної залози і вагу тіла в значущих способах. Агонисти рецептора GLP-1, такі як емлютеїд і ліраглутид, сприяють значному зниженню ваги і може мати корисні ефекти на функції щитовидної залози через їх протизапальні властивості. Деякі звіти про випадок відзначають скорочення рівня TSH у пацієнтів, які отримували агоністи GLP-1, хоча клінічне значення цього знаходу незнімне. інгібітори SGLT2 також сприяють зниженню ваги і можуть зменшити серцево-судинний ризик, але їх наслідки на функції щитоподібного діабету не характеризується.

Спеціальні популяції та роздуми

Поліцестичний оварітний синдром (PCOS)

PCOS поширений у жінок з діабетом 2 типу і пов'язаний з як інсулінорезистентністю і підвищеною поширеністю аутоімунної хвороби щитоподібної залози. Поширені патологічні особливості - включаючи хронічне запалення низького рівня, гіперінсулінемія, і змінено рівень гормонів статевого гормону (ШБГ) - створюють комплексний ендокриновний мікролієв, який вимагає ретельного управління. У жінок з ПКС, цукровим діабетом, і гіпотиреозом, лікування повинно бути адресувати всі три умови одночасно, з фокусом на модифікації способу життя, метаформин терапії і заміна гормонів щитоподібної залози.

Неалкогольна жирова хвороба печінки (NAFLD)

NAFLD є більш визнаним гепатотичним проявом метаболічного синдрому і є загальним в обох діабетичних і гіпотиреозних пацієнтів. Гіпотиреоз сприяє НАФЛ через знижене кровотворення печінки, підвищений де бульволіз і порушення кліренсу тригліцеридів з печінки. Заміна гормонів щитоподібної залози показали, щоб поліпшити рівень ферменту печінки і зменшити гепатотичний стеатоз у пацієнтів з гіпотиреозом і НАФЛ. З огляду на високу поширеність НАФЛ у діабетичних популяціях, щитовидної скринінг слід розглядати в будь-якому діабетичному пацієнті з невизнаним підвищенням печінки.

Майбутні напрямки досліджень

Незважаючи на чітке гальмування, що стосується дисфункції щитовидної залози та ожиріння у діабеті, виникають кілька питань. Найбільш масштабні рандомізовані контрольовані дослідження необхідні для визначення, чи може зменшити частоту діабету в популяціях ризику. Потенційна роль метаболітів трийодотирону, таких як 3,5-T2, у сприянні метаболізму жирів без серцевих побічних ефектів є активним місцем дослідження. Крім того, мікробіом кишечника виникає як модулятор обох гормонів щитовидної залози та інтенсивності метаболізму; розуміння цієї осі може відкрити нові лікувальні алеї. Точна медицина підходи, які включають генетичні варіанти у нервових транспортерів, нарешті, нарешті, щоб перехоплювати

Збагачення терапевтичних цілей

Кілька нових терапевтичних стратегій, які досліджуються для лікування ожиріння та діабету через модуляції функції щитовидної залози. Тіреоїдний гормон рецептор бета (TRβ) вибіркові агоністи, такі як resmetirom, показали обіцянку у зниженні гепатотичного стеатозу та поліпшення ліпідних профілів без серцевих побічних ефектів, пов'язаних з активацією TRα. Ці агенти можуть мати особливу утиліту у діабетичних пацієнтів з NAFLD та супутній гіпотиреоз. Крім того, тироміметика, які ці ці переваги мітохондріальні незбираючі білки в коричневих жирових жирових жирових клітинах, розроблені як потенційні, які потенційні, які можуть бути потенційні, що викликаються для цього ожиріння.

Висновок

З'єднання функції щитовидної залози і ожиріння у діабетичних пацієнтів не є чуйним корелятивом; він відображає глибокі патологічні зв'язки, які мають прямі клінічні наслідки. Неадекватне скринінг для порушень щитовидної залози в цьому популяції може призвести до пропущених можливостей для поліпшення управління вагою, глікологічного контролю і загального здоров'я. Попередження, відповідно адресна дисфункція щитовидної залози - чи з левотироксином, модифікаціями способу життя або як-небудь, може забезпечити суттєві переваги. З огляду на високу поширеність і багатопрофільні ризики, що включає ендокринологі, первиннальність, і харчування є важливим.

Для подальшого читання див. ATA Клінічні практики на гіпотіреоз, Endocrine Society's клінічна практика Дисциплін для діабету та захворювань щитовидної залози, а також недавній систематичний огляд Thyroid Research] вивчення функції щитовидної залози та ожиріння в цукровому діабеті 2 типу. Додаткові ресурси включають