Table of Contents

Вступ

Система ендокрина працює як мережа взаємозалежних залоз, де дисфункція в одній області часто створює запобіжні ефекти по всьому тілу. Гіпертиреоз - стан, позначений надмірною секретністю гормонів щитовидної залози T4 і T3—генерує гіперметаболічний стан, який проціджує майже кожну систему органів. При цьому стан співіснує з цукровим діабетом, клінічна картина стає значно складніше. Діабети тільки приводить до пошкодження малих судин через стійкий гіперглікемії, але додавання надлишкових гормонів щитовидної залози прискорює це пошкодження через гемодинаміку, метаболізм, окисний, окисний і запальні.

Для клінік, які управляють пацієнтів з діабетом, розпізнають вплив гіпертиреозу на мікросудинне здоров’я, не є обов’язковим. Три класичні мікросудинні ускладнення — ретинопатія, нефропатія та нейропатія — представують первинні драйвери морбідності, інвалідності та зниженої якості життя в діабелектричному популяції. При гіпертиреозі вводять рівняння, ці ускладнення, як правило, з'являються раніше, швидше прогресу, і реагувати менш надійно на стандартні втручання. У статті передбачено всебічне дослідження того, як гіпертиреоз впливає на кожного з цих мікросудинних ускладнень, основних біологічних механізмів та практичні стратегії управління, які одночасно вирішуються.

Скопера мікросудинних ускладнень у діабеті

Мікроваскулярні ускладнення виникають з ліквідтивної шкоди, що хронічні гіперглікемії на ендотеліальній підкладці дрібних судин. За роки погано контрольованої глюкози крові проводяться ряд взаємопов'язаних патологічних процесів: передові глікоаційних ендопродуктів (АГС) накопичуються і крос-лінії білків, поліол шлях перетворює надлишок глюкози в сорбітол, білковий кінази С (ПКЦ) ізоформи стають перевисті, а окислювальні стреси за межі ємності ендогенних антиоксидантних систем. Ці зміни виробляють характерний візерунок структурного ураження—загущена мембрана

Діабетична ретинопатія

Ретинопатія починається як непроліферативне захворювання з мікроанурилами, геморагами та важкою кишкою. Як пошкодження накопичується, капілярне закриття та ретинальна ішемія запускають випуск фактора росту судин (ВФГ), що приводить до утворення крихких нових судин. Ця проліферативна фаза несе високий ризик втрати зору через в'треозне крововиливу та урочищену відшарку. По всьому світу діабелектрична ретинопатія залишається провідною причиною сліпоти серед дорослих, з поширеністю, що підвищується в усьому світі цукрових ставок.

Діабетична нефропатія

Нефропатія стежується за передбачуваною траєкторією: початкова глобальна гіперфільтрація і збільшення розмірів нирок, з подальшим появою мікроальбомінурії, прогресування макроальбомінурії, а в кінцевому підсумку зниження швидкості глобальної фільтрації (ГФР) до ендостазної ниркової хвороби. До структурних зауважень відносяться гломерулярні заготовки, мезанічне розширення, а також двокутний гломерулоз (Кіммельстил-Вілсонні ураження). Приблизно 20-40% пацієнтів з розвитком цукрового діабету, що робить його однією найбільш поширеною причиною виникнення ниркових захворювань.

Діабетична нейропатія

Нейропатія – найбільш гетерогенна мікросудинних ускладнень. Нестаціонарна симетрична поліневропатія — найпоширеніша форма — представить з тривалістю залежну втрату чутливості, парестезіазами, нейропатичною хворобою. Вегетативна нейропатія впливає на серцево-судинну, шлунково-кишкову, урогенітальну систему, що виробляє німу ішемію, гастропарез, еректильна дисфункція, порушення частоти серцевих скорочень. Поєднання сенсорної втрати та вегетативної дисфункції створює високоросійське середовище для виразок ніг і нижніх кінцівок.

Клініко-економічне навантаження цих ускладнень є суттєвим. Пацієнти з одним мікросудинним ускладненням на підвищеному ризику розвитку інших, що відображає системну природу мікросудинної хвороби. Виявлення та контроль за помірними факторами ризику – включаючи дисфункцію щитовидної залози – представляє критичну можливість профілактики та раннього втручання.

Інтерфейс тиреоїдно-диабету: епідеміологія та перекриття

Нерідко поширеність дисфункції щитовидної залози і цукрового діабету не зустрічається. Епідеміологічні дані свідчать про те, що порушення щитовидної залози, зокрема, аутоімунної залози, виникають при більш високих показниках у осіб з діабетом 1 типу порівняно з загальним населенням. Для діабету 2 типу, поширеність гіпертиреозу дзеркал, що загального населення, але клінічні наслідки з'являються посилені основними метаболічними порушеннями цукрового діабету.

Кілька досліджень на основі популяцій, які задокументовані, що навіть субклінічний гіпертиреоз, визначений пригніченим гормоном дихання щитовидної залози (ТГ) з нормальним вільним рівнем T4 і T3, пов'язаний з підвищеним серцево-судинним та мікросудинним ризиком у діабетичних пацієнтів. Ефект з'являється доза-залежні, з прогресивно більшими ризиками, як рівень гормонів щитовидної залози, що підвищується над нормальним діапазоном. Цей зв'язок підкреслює важливість рутинного скринінгу щитовидної залози в діабелектричному популяції, зокрема, коли гліко-контроль погіршується несподіваноподібним або мікросудинними ускладненнями, прискорюються, незважаючи на адекватному управлінні глюкози.

Механізми зв'язку гіпертиреозу для прискорення мікросудинної шкоди

Шляхи, через які гіпертиреоз загострює діабетичне мікросудинне захворювання, є багатофакторним і синергетичним. Кожен механізм посилює основну шкоду, що ініційується гіперглікемією, створюючи безперечний цикл, який прискорює травму тканин через кілька судинних клумб.

Гемодинамічні ефекти на мікроциркуляцію

Гіроїдні гормони випускають прямий позитивний інотропний і хронотропний ефект на міокардеї, підвищуючи серцевий вихід на 50-100% при перевищенні гіпертиреозу. Цей гіпердинамічний кровообіг підвищує систолічний артеріальний тиск, розширює пульсовий тиск, підвищує зсувний стрес на ендотелій підкладці дрібних судин. У сітці підвищений капілярний тиск схильний до утворення мікроануритів і сприяє розпаду артеріального русла. У нирках підвищений нирковий потік і гломерулярний тиск гіперфільтрації, добре встановлений фактор ризику для нефропатії.

Гіпертиреоз також активізує рен-ангіотензин-альдостеронну систему (РААС), додатково піднімаючи артеріальний тиск і сприяє збереженню натрію. Поєднаний ефект підвищеної серцевої недостатності і активації РААС виробляє гемодинамічне середовище, яке набуває винятковий стрес на вже вразливих мікродобривах. Для діабетичних пацієнтів, авторегуляція яких порушується хронічною гіперглікією, це додана гемодинамічна тяга може прискорити структурне пошкодження.

Метаболічні відчуження та гікметичне погодження

Надлишок гормонів щитовидної залози підвищують швидкість метаболізму на 30-60%, водіння підвищило видобуток гепатичного глюкози через глюкозогенез і глікогеноліз. Інтенсивне поглинання глюкози посилюється, а чутливість периферичної інсуліну знижується через дефекти після рецептора при інсуліні сигналізації. Ці ефекти часто викликають погіршення глікологічного контролю, що відображає рівень HbA1c і підвищені інсулінові вимоги. Отриманий вищий рівень глюкози безпосередньо подає в шляхи, які приводять мікросудинні пошкодження—вигорання AGE, поліол шляховий потік, і окислювальний стрес.

Ліпідний обмін також рясно впливає. Гіпертиреоз зазвичай знижує загальний і холестерин ЛДЛ при збільшенні вільних жирних кислот і тригліцеридів. Хоча зниження холестерину може з'явитися корисним, збільшення вільних жирних кислот сприяє ліпотоксичності і перекислення ліпідів при ендотеліальних клітинах, що сприяють судинному травмі. Після лікування і відновлення евтиреозу рівень холестерину часто підвищується, що вимагає ретельного реасоціації серцево-судинного ризику.

Оксидативний стрес і мітохондріальний перевантаження

Гіпертиреоз і цукровий діабет самостійно підвищують окислювальну стрес, а їх поєднання виробляє добавка або навіть синергетичну тягар. Тіреоїдні гормони стимулюють дихання мітохондріального і окислювальну фосфатацію, що генерує надмірну реактивну кисневу різновид (РО) як побічні продукти. При діабеті, гіперглікоз-керовані мітохондріальні надоксидні препарати активізують всі основні шляхи гіперглікемічного ураження, включаючи формування AGE, активацію PKC і шлюзу гемоксамін.

Комбінований окислювальний навантаження перекриває ендогенні антиоксидантні захисти, включаючи перекислення супероксиду, каталазуза та глутицей пероксидази. Отримане пошкодження мітохондріальної ДНК, білків та ліпідів сполук клітинної травми. Ендотеліальні клітини особливо схильні до їх високого мітохондріального вмісту та релісансу на оксид азоту для спазування. Оксидативний стрес знижує біодоступність азоту через безпосередню інактивацію та непристосування ендотеліальної нітричного азоту, дезінфікаційно-медифікованого потоку

Прозапальна активація

Гіпертиреоз асоціюється з підвищеними рівнями прозапальних цитокінів, включаючи фактор некрозу пухлини-альфа (TNF-α), інтерлейкін-6 (IL-6), а C-реактивний білок (CRP). Ці посередники посилюють хронічне запалення низького рівня, що характеризує діабет. У ретинальному мікроваскулярі TNF-α сприяє лейкостазу і капілярної оклюзії шляхом посилення цитоподібної адгезії молекули, такі як ICAM-1 на ендотеліальні клітини. У нирках ІЛ-6 і TGF-β приводять мезанальні проліфертини, що проліфератують матраторні

Запалення глієу, створеного гіпертиреозом, також сприяє експресії ВФГ, подальшої патологічної неосудинної системи в сітківці. Це створює особливо небезпечні умови для пацієнтів з передвиборчою діабезичною ретинопатією, оскільки ангіогенез ВВФ-вода виробляє крихкий, витікі судини, схильні до крововиливу.

Клінічний вплив на специфічні мікросудинні ускладнення

Ретинопатія: прискорене прогресування та неосудинна система

Ретинальна мікроциркуляція з'являється особливо вразливою до комбінованих ефектів гіперглікемії та надлишок гормонів щитовидної залози. Клінічні дослідження показали, що діабезичні пацієнти з гіпертиреозом мають більш високу поширеність проліферативної ретинопатії порівняно з евтиреоїдними контрольами, з коефіцієнтами коефіцієнтів, починаючи від 1,5 до 2,5 залежно від населення, вивченого. Механізми добре налагоджені: підвищений ретинопатічний тиск від збільшення серцевого виходу, окислювальний пошкодження ретинових перититів, а VEGF посилюється як гіперглікемія, так і щитовидійний гормонопосередне запалення.

Одним з особливо складних аспектів управління цими пацієнтами є ризик погіршення ретинопатії при лікуванні гіпертиреозу. Швидкий нормалізація функції щитовидної залози може виробляти синоптичні гемодинаміки, - суддевид зменшує серцевий вихід і артеріальний тиск - це може преципітувати подальші ретиноваційні пошкодження. Це явище, іноді називається "лікування індукованої ретинопатії прогресування", вимагає ретельного офтальмологічного моніторингу в період початкового лікування. Виникнення рівня гороподібного гороподібного гороподібного гороподібного рівня є перевагою для швидкої корекції.

Нефропатія: гіперфільтрація та прискорена декольте

Гіпертиреоз проявляє прямі ефекти на функцію нирок, які з'єднують діабезічну нефропатію. Підвищені рівень гормонів щитовидної залози, що аугментує нирковий потік і ГФР, що виробляє стан гломерної гіперфільтрації, що прискорює зниження функції нирок. Активація РААС додатково збільшує внутрішньогломерний тиск, сприяє атеросію і гломерульозу. Продесивне дослідження когорта опубліковано в Тиреоїд]], виявивши, що хворі з гіпертиреозом і цукровим діабетом мали 2,3-гом ризику розвитку мікроальбомурія порівняно з тим, що з тимионами, тільки макрос, а також прискордину, а також прискордину, а також з діабетом, а також були цукрового діабетом, а також з діабетом, а також з діабетом, а також з діабетом, а також з діабетом, а також з діабетом, а також з діабетом, тільки макрос, а також з діабетом, а також з діабетом, а також з діабетом

Гіпертиреоз може також викликати тубальну дисфункцію, зокрема, погіршення здатності згортання нирок. Це може проявлятися як поліурія і нектурія, симптоми, які перекриваються діабетичними ускладненнями і можуть затримати визнання. Електролітні порушення, включаючи гіпокаліємію і гіперкальцитемію, можуть виникати і ускладненене управління. Після лікування і відновлення евтиреозу ГФ може зменшитися як гемодинамічний ефект вирішування гормонів щитовидної залози, який може протипоказати основну хронічну хворобу нирок, яка була маскована гіперфільтрацією.

KDIGO Клінічні практики для управління діабетами в Хронічній клінічній хвороби

Нейропатія: раніше настає і більша тяжкість

Періферальні нерви вразливі як до метаболізму, так і судинних ізоляцій, і гіпертиреоз сприяє багаторазовим шляхам. Оксидативна пошкодження мієлінових зсувів, порушення аксонального транспорту, ішемії від мікросудинних захворювань всі ролі гри. Тиреоїдні гормони також впливають на фактор росту нервів (NGF) і можуть змінювати швидкість нервової провідності безпосередньо. Деякі пацієнти з гіпертиреозом розвивають реверсивну периферичну нейропатію навіть при відсутності діабету, припускаючи, що надлишок гормону щитовидної залози має незалежну нейропатічну дію.

Для діабетичних пацієнтів поєднання призводить до раннього початку і більшої тяжкості симптомів сенсора. Біль, печіння парестезіазії, і оніміння в розподілі зубчастих рукавів з'являються раніше і прогресують більш швидко. Вегетативна нейропатія впливає на варіабельність ритму серця, шлунково-кишковий рухливість, а також функція судомотора також більш виражена. Це створює підвищений ризик для ускладнень, таких як мовчана ішемія міокарда, гастропарез, пов'язана глікознавність, і виразка стопи через комбінований сенсорний втрат і вегетативна дисфункція.

Стратегії клінічного управління для подвійної діагностики

Управляти пацієнтів з коефісом гіпертиреозу та цукрового діабету вимагає координатно-дисциплінарного підходу, який адресується одночасно і умовам. Основною метою є досягнення та підтримки евтиреозу при оптимізації глікологічного контролю та агресивно керованих чинників серцево-судинного ризику.

Відновлення Євтиреоїдної держави

Лікування гіпертиреозу слід орієнтуватися на ендокринолог і пошитий до індивідуального пацієнта. Антитиреоїдні препарати (метімазол як перша лінія, пропилітуари як друга лінія) ефективні для досягнення евтиреозу поступово. Дозування цитування повинно бути повільним, щоб уникнути різких зрушень на рівні гормонів щитовидної залози, які як обговорюються, можуть преципітувати ретинопатію гірше. Радіоактивний іодинний абляція є альтернативою для відповідних кандидатів, але пацієнти повинні бути консультовані про очікуваний постаблятивний гіпотиреоз, що вимагає тривалої левотерапії, підозрілої залозитомії або

Під час лікування функції щитовидної залози слід стежити за кожним 4-6 тижнів до стабільної, після чого кожні 3-6 місяців. Якщо гіпотиреоз розвивається після радіоактивної йодової або хірургічної операції, левотироксину слід ініціюватися при низьких дозах (25-50 мкг щодня) і витривати поступово, щоб уникнути перестрілки в гіпертиреоз. Мета - ТГ в нижній половині нормального діапазону посилань для більшості пацієнтів.

Рекомендації Американської асоціації щитовидної асоціації з діагностики та управління гіпертиреозу

Оптимізація Глико-контрольної системи

Гіпертиреоз порушує глікологічне управління через збільшення виробництва глюкози, зниження чутливості до інсуліну та змінено метаболізм препарату. Під час гіпертиреозу хворі часто вимагають більш високих доз інсуліну або ротових агентів. Після відновлення евтиреозу підвищується чутливість до інсуліну, а дози повинні бути знижені для запобігання гіпоглікемії. Для пацієнтів з інсуліну, коригування дози 20-40% може знадобитися при переході. Частотний моніторинг глюкози крові (4-6 разів щодня) в період лікування є важливим для безпеки.

HbA1c трактування вимагає обережності при гіпертиреозі. Прискорений червоний оборот клітин крові, викликаний гіперметаболічним станом, може помилково знизити значення HbA1c, що призводить до недооцінки середнього рівня глюкози. Безперервний контроль глюкози або рівні fructosamine може забезпечити більш точну оцінку в цей період. Після того як евтиреоз встановлений, HbA1c повертається до його звичайної надійності.

Модифікація серцево-судинного ризику

Поєднання цукрового діабету і гіпертиреозу створює високий ризик серцево-судинного профілю. Цільові показники артеріального тиску повинні бути агресивними, з метою нижче 130/80 мм рт.ст. для більшості пацієнтів. РААС блокатори - інгібітори АПС або ангіотензин рецепторів рецепторів - краще, як перші ланки, завдяки їх ренопротекторних ефектів, що занижують артеріальний тиск. Бета-блокатори корисні для контролінгу частоти серцевих скорочень і симптомів гіпертиреозу, чекаючи на дефінтивну терапію, щоб приймати ефект, і вони також забезпечують серцево-судинний захист.

Ліпідний менеджмент вимагає динамічного підходу. Гіпертиреоз трансієнтно знижує рівень холестерину ЛДЛ, тому ліпідні панелі, отримані при гіпертиреозному стані, можуть занижувати базовий ризик. Після лікування рівень холестерину часто підвищується, а реасоціація необхідна. Статинова терапія повинна бути ініційована на основі оцінки серцево-судинних ризиків, використовуючи рекомендації для діабетичних пацієнтів, з регулюванням дози, як потрібно один раз стабільний евтиреоз.

Протоколи згортання мікросудинних ускладнень

Пацієнти з діабетом і гіпертиреозом вимагають підвищеного спостереження за мікросудинними ускладненнями. Доведено показання:

  • Ретинопатія: Опитування фундука на діагнозі і щорічно після цього. Пацієнти з відомою ретинопатією слід побачити кожні 3-6 місяців при лікуванні гіпертиреозу. Оптичний томографія ураження (OCT) може виявити ранній набряк мозку, перш ніж він стає клінічно видимим.
  • Nephropathy: Urine matin-to-creatinine співвідношення (UACR) і оцінений GFR принаймні щорічно, з більш частою моніторингом, якщо виявлена альбумінурія або GFR. Розглянемо ініціацію блокуад РААС при першому ознакі мікроальбомінурії.
  • Неуропатія: Річний показ з 10-г монофільтраментним тестом і коливанням за допомогою 128-Хз тюнінг-форка. Скринінг для вегетативних симптомів— включаючи ортостатну гіпотензію, симптоми гастропарезу, і еректильної дисфункції—зберігати, що входять до рутальної історії.

Якщо виявлена прискорена прогресія будь-якого ускладнення, негайна реферал до відповідного фахівця—офтальмолога, нефролога або невропатолога. Раннє втручання пропонує найкращу можливість збереження функції та запобігання незворотних пошкоджень.

Напрями майбутнього дослідження та клінічної допомоги

Незважаючи на визнану асоціацію між гіпертиреозом і діабетичною мікросудинними ускладненнями, залишаються суттєві зазори знань. Велике перспективне дослідження когорта необхідно для встановлення доз-відповідальних відносин між рівнями гороподібної залози і ризиком ускладнення, зокрема для пацієнтів з субклінічними гіпертиреозами, ризики яких можуть бути недооцінені. Роль нових біомаркерів — включаючи ендотеліальні компоненти глікокаліксу, циркуляційні мікроРНК, запальні медіатори — при прогнозуванні яких пацієнти мають найбільшу ризикову гарантію.

Інтенсивні терапевтичні підходи можуть запропонувати нові можливості для втручання. Рецептор гормонів тиреоподібних агоністів (наприклад, реметіром) досліджуються для лікування неалкогольного стеатогепатиту, але їх потенційні ефекти на діабезичні мікросудинні результати невідомі. Препарати, які ціль поширені шляхи — наприклад інгібітори AGE, інгібітори PKC та антиоксиданти — мають особливу утиліту у хворих з подвійною дисфункцією ендокринної. Крім того, роль інгібіторів вуглеводів натрію-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2i) та глукагонідний пептидний пептидний пептидний пептидний пептидний пептидний пептидний пептидний пептид-1

Інтеграція з рутину тестування функції щитовидної залози в алгоритми догляду за діабетом може поліпшити стратифікація ризику. В даний час багато клінічних рекомендацій рекомендують проводити показання щитовидної залози при діабеті, але не вказують на частоту повторення. Для пацієнтів з діабетом 1 типу і тих, які з невиключним погіршенням глікологічного контролю або прискореним прогресуванням мікросудинних ускладнень, більш часта оцінка щитовидної залози є відповідним.

Комплексний огляд функції тиреоїдної дисфункції у хворих на діабетич – PMC

Висновок

Гіпертиреоз проявляє значний і багатогранний вплив на розвиток і прогресування діабетичних мікросудинних ускладнень. Через гемодинаміку, метаболізм, окислювальні і запальні механізми, надлишок гормонів щитовидної залози посилюють пошкодження судин, ініційованих гіперглікемією, що призводить до раніше настання, більш швидкого прогресування, і більш вираженість ретинопатії, нефропатії і нейропатії. Клініки, які займаються діабетом, повинні залишатися пильним для ознак дисфункції щитовидної залози, включаючи невиправлені погіршення глікологічного контролю, прискорене прогресування ускладнення, або класичні симптоми гіпертиреозу, як такі тепловоїдирити, як зниження ваги

Комплексний, пацієнт-центрований план управління, який досягає і підтримує евтиреозу, оптимізує глікологічне управління, агресивно модіфікує фактори серцево-судинного ризику, а також реалізує регулярні показання ускладнення пропонує найкращу можливість зберегти бачення, функції нирок і нервову цілісність. Колегативний догляд між ендокринологами, первинними лікарями-терапевтами, офтальмологами, нефрологами, неврологами є важливим для зменшення лікеротичного навантаження цих умов і поліпшення довгострокових результатів для цього комплексного населення пацієнта. При відповідному гляду і координованого управління, надлишковий ризик, що накладаються гіпертиреозом, може підтримувати здоров'я, що дозволяє поліпшити життя.

американські стандарти асоціації діабетів догляду: мікросудинні ускладнення та догляд за ногами