Table of Contents

Розуміння трансплантно-охолоджувальних захворювань

Твердий орган і кістковий мозок трансплант одержувачів стикаються з унікальними медичними ризиками, оскільки вони повинні приймати імуносупресивні препарати для життя. Ці ліки запобігають відторгнення, але також підвищують вразливість до інфекції, дисфункції органів і токсичності препарату. Трансплантація аварійна може розвиватися швидко, часто з тонкими ранніми ознаками, які відрізняються від тих, які бачили в неопераційних пацієнтів. Визначаючи різницю між рутальніми посттрансплантати симптоми і справжньою екстреною, потім правильно реагувати на різницю між графом слини і втратою або навіть смертю. Ця стаття пропонує практичні, докази, що базуються для виявлення, управління і запобігання найбільш критичних трансплантацій, що стосуються надзвичайних ситуацій.

Кожен трансплантаційний центр забезпечує надзвичайні контактні дані та письмові протоколи, але соціальні працівники та пацієнти повинні швидко активувати ці ресурси. Настанова нижче призначена для доповнення - не замінює - не замінює медичні консультації з трансплантатної команди. Завжди називаємо ваш трансплантаційний координатор або 911, якщо ви підозрите серйозні проблеми.

Загальні трансплантно-охолоджені емргенції

Трансплантаційні з’являються в чотири широкі категорії: гостре відхилення, інфекції, судинні ускладнення та медикаментозні кліщі. Кожен має різні ознаки попередження та вимагає іншої початкової відповіді. Розуміння цих відмінностей допомагає хворим та диференціантам приймати правильні дії під час очікування професійної допомоги.

Зняття акцепту

Гострий відторгнення відбувається при нападі імунітету одержувача на трансплантований орган. Він може стати днем, тижнів або навіть років після пересадки. Раннє виявлення є критичним, тому що оперативне лікування може змінити більшість епізодів. Знаки змінюються органом:

  • Кідно трансплантація: зниження сечі, набряки ніг або обличчя, підвищений сироватковий креатинін, біль у блоці над щепленням ділянки.
  • Liver трансплантація: яндіце (жовтий шкіра або очі), темна сеча, дистонація черевної порожнини, підвищені ферменти печінки.
  • Маршрутна трансплантація: корочення дихання, втоми, утримання рідини, аритмії, зниження частки викиду на ехокардіограмі.
  • Lung пересадка: новий або гірший кашель, лихоман, гемоптиз, знижений FEV1 на спірометрії.
  • Bone журавлини трансплантація: висип, діарея, яндіце, важка втома (помітний щеплення-вихресту захворювання або поганий овертайм).

Відмова підтверджується біопсією та обробленим імпульсними стероїдами, змінами технічного обслуговування імуносупресії або біологічних агентів, таких як тимоглобулін або дифуксимаб. Розкладання лікування підвищує ризик незворотного пошкодження.

Інфекції в імунокомпромісному пацієнті

Оскільки імуносупресія відмовляється від нормальної імунної реакції, рециденти пересадки схильні до інфекцій, які можуть присутні атипично—часто без температури або гною. Загальні патогени включають цитомегаловірус (CMV), вірус Епштейном-Барр (EBV), ]Pneumocystis jirovecii, грибкові види, такі як Aspergillus, і спільно заховані бактерії. Попередження ознак іноді тонкі:

  • Низькоградовий лихоман (внутр. 99.5°F) який зберігається
  • Незазвичайна втома або гасіння
  • Новий кашель, особливо якщо сухий або продуктивний білий мокрота
  • Діарея, яка не вирішує
  • Головний біль з жорсткою шиєю (здатний менінгіт)
  • Скіні ураження або виразки

Будь-яка інфекція в трансплантному пацієнті є потенційно серйозним. Якщо симптоми з'являються, негайно зателефонуйте трансплантуючу команду. Не чекайте призначення лікаря. Аналізи крові, візуалізація та іноді потрібні біопсії тканин. Антивірусні, антибактеріальні, або протигрибкові терапії повинні почати емпірично, коли результати культури є закінченнями.

Вазкулярні та механічні ускладнення

Ускладнення, пов’язані з кровопостачанням трансплантованого органу або на хірургічні ділянки, вимагають негайної уваги. До них відносяться:

  • Bleeding: Судден, сильний біль на місці пересадки, швидке набрякання, низький артеріальний тиск або знебарвлення. Внутрішні кровотечі є хірургічною екстреною.
  • Thrombosis:] Кров згустка в артерії або вену годування щепою. Подарує гострий біль, втрата функції органу, а іноді ознаки системного згустка (наприклад, легень емболія).
  • Органічна тирсія: Раритет, але можливо, з нирковими або печічними щепленнями. Характеризується синоптичним настроєм болю і нездатності проходити сечу (якщо нирка) або яндіце (якщо печінка).
  • Анастомотичний витік: Леакаж при хірургічному з'єднанні сечового (кідней) або жовчного каналу (вітря). Ознаки включають в себе підвищення температури живота, а також злив рідини з розрізу або випливають білірубін.

Якщо судинна надзвичайна ситуація підозрюється, виклик 911 негайно. Не дайте нічого по роту. Тримайте хворого лежачи квартиру і комфортно до приїзду до парамедиків. Хірургічне дослідження часто потрібно.

Медикаменти побічні ефекти татоксичність

Імунозпресивні препарати мають вузькі лікувальні вікна. інгібітори кальцію (такролімус, циклопорин) і інгібітори МК (сиролімус, коли-олімус) можуть викликати токсичність навіть при слабо підвищених рівнях. Дивитися:

  • Neurotoxicity: Тремор, головний біль, плутанина, судоми, візуальні галуцинації
  • Nephrotoxicity: Отримання креатиніну, зниження виходу сечі, набряк
  • Hyperгліцитемія: Завдяки кортикостероїдям або такролімусу, що веде до діабетичної кетокацидозу у важких випадках
  • Leukopenia: З мікофенолатного мофетиту або азатиприна, збільшення ризику інфекції
  • Свере діаррея або блювота: Може вказувати мікофенолат, пов'язаний коліт або обструкції кишечника

Будь-яка зміна базової лінії пацієнта — так, як новий тремор, плутанність або невиправдане збільшення ваги — підказка до координатора пересадки. Рівень препарату повинен бути перевірений як спрямований команда.

Покроки для будь-якого перепланування надзвичайних ситуацій

Не дивлячись на конкретну причину, стандартизований підхід до початкових моментів трансплантної кризи допомагає запобігти паніці і забезпечує належне догляду за хворим. Виконайте ці кроки для того, щоб:

Крок 1: Сприяє швидкому діагностуванню ситуації

  • Перевірте рівень свідомості пацієнта. Чи можна відповісти на прості питання? Чи оповіщуються вони?
  • Шукаєте на трансплантальному майданчику: вона ковтати, червоний, теплий, або зливається? Чи є різке збільшення?
  • Заміряйте життєві ознаки, якщо у вас є домашній монітор: артеріальний тиск, частота серця, насиченість киснем, температура.
  • Визначте найбільш погрожуючу симптому: сильний біль, задишка, настій або кровотеча.

Крок 2: Активувати аварійні системи

  • Зателефонуйте до центру пересадки 24-годинного аварійного номера, якщо пацієнт стабільний. Ваша команда пересадки знає історію пацієнта і може повністю тріжити.
  • Якщо пацієнт нестійкий, не дихаючи, кровотеча сильно або має захоплення - call 911 або локальні служби невідкладної допомоги негайно. Інформувати диспетчера, що пацієнт є одержувачем пересадки на імуносупресію.
  • У статті про медичний запис пацієнта, список ліків, дата пересадки, що готова поділитися з реакцією.

Крок 3: Забезпечити базову підтримку життя

  • Для дихання складності: зберігати пацієнту прямо, якщо вони оповіщаються, або в положенні відновлення, якщо невідповідний. Адміністратор кисню, якщо це можливо.
  • Для кровотеч: нанести прямий тиск на будь-який зовнішній сайт кровотеч. Не видаляти будь-який об'єкт, що не вдається в рані.
  • За підозрою в інфекції: не вводити аспірину або ibuprofen—це може маскувати лихоманку і завдати шкоди ниркам. Використовувати ацетамінофен (Тиленол) тільки після консультації лікаря.
  • Не змінюйте або зупиняйте імуносупресивні препарати на свій смак. Зробити це може преципітувати відторгнення, інфекції або надниркову кризу.

Крок 4: Згорнути та причастувати інформацію

  • Написати симптоми пацієнта, час на початку та будь-які останні події (наприклад, пропущені ліки, вплив на хворі контакти, подорожі).
  • Додайте всі ліки (в тому числі над‐теплемент і добавки) до аварійного приміщення.
  • Якщо можливо, є копія резюме пацієнта та результати останніх лабораторій (креатиніну, рівень препарату, ферменти печінки).

Управління специфічними емоціями в докладному режимі

Зняття акцепту: План дій

Коли пацієнт представляє з ознаками відхилення (наприклад, олігурії для одержувачів нирок, яндіце для одержувачів печінки), перший крок - звернутися до команди пересадки. Вони замовлятимуть невідкладні лабораторні тести -по-справжньому повну метаболічну панель, рівень препарату і специфічні органні функції тести - і біопсію, якщо зазначено. Під час очікування інструкції:

  • Не підвищувати імуносупресію. Регульовані препарати без замовлення лікаря можуть викликати перенос або токсичність.
  • Заохочувати пацієнта для відпочинку і перебування згідратів (необхідна рідина-обмежена).
  • Контроль виходу (врожай, табур, дренаж) точно.
  • Зробіть всі зміни в симптомах кожні два години.

Якщо команда підтверджує гостре відхилення, вони можуть адмініструвати метилпіднізол (Солу‐Медрол) внутрішньовенно при високій дозі. Пацієнт часто приймається протягом декількох днів. Після закінчення розряду імуносупресія зазвичай регулюється для запобігання рецидиву.

Виявлення сепсу та відповідь

Пацієнти трансплантату можуть швидко погіршуватися від сепсису, оскільки їх імунна система розминається. Ранні ознаки сепсису включають вузьку (більше поширене, ніж лихоманка в літніх людей), швидке серцебиття, низький артеріальний тиск або підвищений лактат на аналізах крові. Якщо ви підозрюєте сепсис:

  • Дзвоните до 911 або ж ваш координатор пересадки негайно. Не чекайте.
  • Якщо інструктувати, дати ацетамінофену тільки після того, як кровотворні культури були отримані.
  • Зберігати пацієнта теплою і комфортною.
  • До лікарні долучають перелік останніх антибіотиків (профілактика або терапевтична)

Вже протягом одного часу прибуття, отримання кров'яних і сечіних культур, можливо, замовити грудну клітку X‐ray або КТ сканування. Кортикостероїдні дози можуть бути збільшені тимчасово для підтримки артеріального тиску в septic-шоку. Морталльність від важкого сепсу в трансплантатних одержувачів вище загального населення, тому агресивне, раннє лікування є вирішальним.

Вазикулярні емоції: Визначте згустки та крововиливи

Тримають глоботичні події — так як тромбози ниркових вен або емболія легенів —потребують безпосереднє антикоагулярування або хірургічне втручання. Ознаки для спостереження за:

  • Pulmonary embolism: Судденна шорти дихання, біль у грудях, плевритний, гемоптиз, симптоп. Високий ризик трансплантації пацієнтів, особливо в перший рік.
  • Граф артерії або вейн тромбоз: Сверед біль над щепою, нездатність сечовипускання (кідней), швидке накладення ацитів (вітря).
  • Вологість: Гіпотонія, палловер, тахікардія, розсіяний черев. Часто лікують біопсію або недавню операцію.

Якщо судинний захід підозрюється, зателефонуйте 911 і нанесіть холодну упаковку на сайт graft (якщо зовнішні кровотечі не видно). Не давати аспірину або варфарину, якщо не збуджена - це може погіршити кровотечу, якщо проблема виходить, щоб бути збитою, а не згусткою. ER буде виконувати КТ ангіограму або УЗД, щоб зробити діагноз.

Медикаментозне дослідження: управління переносом і наркотичними взаємодією

До токсичності відносяться нові рецепти (особливо антибіотики, такі як функоназол, макроліди, а деякі противірусні речовини, які пригнічують CYP3A4), зневоднення або випадково приймають подвійну дозу. Симптоми токсичності такролимусу включають в себе сильний тремор, головний біль, плутанність і безсоння. Якщо токсичність підозрюється:

  • Затримаєте наступну дозу підозрюваного препарату до тих пір, поки рівень перевіряються, і ви спілкуєтеся з командою пересадки.
  • Підвищений прийом рідини (без протипоказання) для очищення препарату.
  • Зателефонуйте координатору з пересадки на керівництва — не чекайте на прийом наступного лікаря.
  • У важких випадках (випадок, кома), викликати 911. госпіталізацію для ІВ-дійки і допоміжної допомоги може знадобитися.

Рутинний моніторинг рівня препарату є важливим. Більшість центрів цільових рівнів коригувальних 5–10 нг/мл для такролимусу, 100–250 нг/мл для циклоприну, а 4–12 нг/мл для сиролімусу. Будь-який рівень за межами цих діапазонів слід негайно звернутися.

Профілактика: Зменшення ризику неоднорідності

Хоча не всі надзвичайні ситуації можуть бути попереджені, проактивні заходи можуть різко знизити їх частоту і вираженість.

Дотримання норм лікарського засобу

Проявляється навіть одна доза інгібітора кальциневини, як ітакролімус збільшує ризик відторгнення. Використовуйте стовпи організаторів, смартфонів сигналізації, і щотижневі контрольні засоби з обережністю. Ніколи не зупиняйте або протипоказані ліки без прямого застосування від вашого координатора пересадки. Якщо ви відчуваєте побічні ефекти, зв'яжіться з командою - це може часто переходити на інший препарат або регулювати дозу.

Заходи запобігання зараженню

  • Практика ручної гігієни релігійно: мити перед їжею, після використання ванної кімнати, а після контакту з будь-яким, хто хворий.
  • Засихати маску в переповнених приміщеннях, особливо в період коливання або перепади COVID‐19.
  • Забезпечити всі побутові контакти, які є актуальними на вакцинах, зокрема грипу, COVID‐19, та Tdap (tetanus/diphtheria/pertussis).
  • Варіть м'ясо ретельно. Уникайте непростежених молочних продуктів, сирих паростків, сирих морепродуктів.
  • Приймайте профілактичні препарати, точно як призначають (наприклад, валганцічловир для СМВ, триметопімомульфультіфульметоксазолу для Pneumocystis).

Моніторинг та ранні сигнали попередження

Кожна пересадка хворого повинна мати манжет домашнього артеріального тиску, термометра і масштаб. Зважити себе щодня одночасно. Повідомити будь-яку з наступних до вашої команди відразу:

  • Збільшення ваги більше 2 фунтів за 24 години (затримка рідини може вказувати відхилення або серцева недостатність)
  • Температура вище 100.4°F (38°C)
  • Новий біль або набряк на ділянці пересадки
  • Зміна кольору або кількості сечі або калу
  • Недолік від дихання, що не покращується відпочинком

Створення мережевого плану підтримки

Створіть письмовий план аварійної ситуації, який включає:

  • Ваш трансплантаційний центр 24-годинний номер телефону
  • Ваше відділення невідкладної лікарні та їх досвід з пересадками
  • Інформація про контактну інформацію про постачальника первинної допомоги
  • Перелік всіх діючих препаратів, в тому числі дози та графіки
  • Копії результатів останніх лабораторних робіт (не менше за останні 3 місяці)

Поділіться цим планом з членами сім'ї, близькими друзями та сусідами, які можуть знадобитися діяти від Вашого імені. Зберігати друковану копію на холодильнику та на вашому автомобілі.

Спеціальні умови для догляду

Якщо ви заготовляєте для реципієнта пересадки, ви є першою лінією оборони. Дізнайтеся про ознаки попередження, специфічні до їх типу орган. Знайте, де центр пересадки і найшвидший маршрут з вашого будинку. Якщо пацієнт стає плутати або знежирений, не намагайтеся причин з ними—забезпечити команду пересадки. Також можна вводити ін'єкційні ліки (наприклад, фактор росту для одержувачів кісткового мозку) або змінити підгодівлі, тому попросіть тренування рук перед випискою.

Самостійне догляду є однаково важливим. Вигорання автомобіля може призвести до пропущених симптомів або помилок ліків. Приєднуйтесь до групи підтримки, взяйте перерви, і використовуйте послуги повторного догляду при доступі. Ваше здоров'я безпосередньо впливає на виживання пацієнта.

Довгострокова Outlook і коли, щоб побачити другу думку

Більшість рецидентів пересадки, які вижили перший рік, мають відмінну прогноз, але ускладнення можуть виникати в будь-який час. Якщо ви відчуваєте, що ваші побоювання не приймають серйозно за своєю поточною командою, або якщо повторне збурення свідчать про базове питання (наприклад, рекурентне відхилення, хронічна інфекція), запитайте другу думку з різних трансплантаційних центрів. Мережа Органів закупівель і трансплантації (ОПТН) підтримує список центрів-учасників (OPTN). Також можна звернутися до Велика мережа для органного гоління (UNOS) для ресурсів і центру даних.

Для інструкцій з профілактики інфекції та рекомендації щодо подорожей сторінка безпеки трансплантатів CDC є авторитетним джерелом. А для докладних тестувальників з питань медикаментозної роботи використовуйте перевірений ресурс, як Drugs.com (але завжди підтверджується вашим фармакотерапевтом).

Підтримуючи строгий моніторинг, перебування пов'язаної з командою пересадки, і визнання ранніх ознак неприємностей, більшість трансплантатних надзвичайних ситуацій може бути керований перед тим, як стати життєво-тренувальним. Знання є вашим найсильнішим інструментом—проінформованою, залишатися підготовленим і ніколи не вагайтеся запитати за допомогою.