Table of Contents

Визначте свою страхову політику для технології діабету

Не існує двох планів охорони здоров'я, які керують пристроями, що передаються, таким чином. Два пацієнти з однаковим рецептом можуть зіткнутися з різко різними витратами і вимогами затвердження на основі їх дизайну плану. Ваше перше завдання полягає в тому, щоб визначити, як ваш страховик класифікує пристрій, який вам потрібно, - фармація вигоди або міцне медичне обладнання (DME) вигода.

Фармацевтичний одяг проти. Міцне медичне обладнання (DME)

Застрахувальники маршруту безперервних глюкози моніторів (CGMs), інсулінових насосів та автоматизованих систем доставки інсуліну через одну з двох каналів. Наприклад, Dexcom G7 часто землі під аптечною перевагою, тоді як насос Tandem t:slim X2 зазвичай потрапляє під DME. Omnipod 5 може бути зарахований як на платнику, в залежності від платника. Ця відмінність визначає структуру, перед заповненням форм і мережевих обмежень.

  • Фармація вигода: Фіксовані комісії, часто знижують витрати на фронт, і ви можете заповнити будь-яку в мережі роздрібної аптеки.
  • DME вигода: Co-insurance (відсоток вартості) після того, як ви відповідаєте свої дедуктивні, строгі списки постачальників, а також окремі попередні зміни.

Розуміння витратних матеріалів, Coinsurance та Out-of-Pocket

Розширена технологія діабету несе високі цінові теги. Система CGM може перевищувати $3,000 щорічно, а інсулінний насос часто перевершує $6,000. Якщо у вас є високодедуктивний план здоров'я (HDHP), ви можете платити повну договірну швидкість до моменту зміщення. Знайте конкретну дедуктивну, відсоток ко-інсурса, і максимальний показник для прогнозування ваших істинних витрат. Американська асоціація Diabetes пропонує ресурси для перекладу загальної мови плану.

Протоколи та протоколи крокової терапії

Пристрої розміщуються на сформуційних ярусах — пристрої Tier 1 мають низькі комісії, при цьому пристрої Tier 3 або 4 можуть означати значний ко-страх. Багато страховиків також використовують крокову терапія: ви повинні спробувати нижній пристрій перед більш високим рівнем покриття. Наприклад, ваш план може знадобитися випробування Freestyle Libre 2 перед затвердженням Dexcom G7. Перевірте формулу плану, щоб визначити витрати і потенціал перед вимогами авторизації.

Тип плану Матти: Підсилювач-Спонсорований, Маркетплей, Медикамент і Медикаїд

Ваш тип плану сильно впливає на процес претензій. Підтвердження плану (закінчення регламенту ERISA) необхідно дотримуватися федеративних своєчасностей звернення. Плани ринку під дією Доступної допомоги мають стандартизовані зовнішні права рецензування. Медикамент використовує власні критерії покриття та структуру переваг DME. Правила медикойди змінюються державою. Знаючи, які категорії ваше покриття потрапляє в допомогу, ви розумієте правові захисти та засоби оскарження, доступні вам.

Магістрування передового процесу авторизації

Перед тим як ваш пристрій судів, призначець повинен забезпечити передчасну реєстрацію (ПА) від вашої страхової компанії. Це обіцяє платити за інформацію, що надається в часі огляду, не є остаточною гарантією, але це критична точка перевірки. Без дійсної ПА, претензії будуть відмовлені від руки.

Як ініціювати і відстежувати запит до авторизації

Більшість роботи з паперової роботи падає на офісі вашого постачальника охорони здоров'я. Швидкості, що дає їм точний назву пристрою, модель, і HCPCS або NDC код. Забезпечити офіс подає заповнену форму PA разом з підтримкою клінічних нот. Дотримуйтесь кожного 48 до 72 годин з офісом лікаря і вашим страховиком. Страхованки повинні реагувати в встановлених часових рядках -зазвичай 15 днів для стандартних відгуків, 72 годин для термінових запитів -але відсутні дані скидаються годинником. Залишайтеся проактивними, щоб зберегти процес переміщення.

Загальні положення про те, як уникнути

Більшість відмов на цьому етапі потрапляють в передбачувані категорії:

  • Неповторна інформація: Мої ноти діаграми, застарілі записи візитів офісів, або порожні поля на форму.
  • Степ-терапія:. Страхувальник вимагає віддокументованої відмови від використання пристрою перед тим, як затвердити один призначений.
  • Out-of-Network Providers:] Придбання ендокринолога або постачальника DME не підлягають домовленості з вашим планом.
  • Застосування медичної необхватості: Клінічна документація не дає явно показати, що ви відповідає критеріям платника (наприклад, не згадується про невідповідність гіпоглікемії для покриття CGM).

Щоб уникнути цих, запитайте в офісі лікаря, щоб включити метричну інформацію про герметизації глюкози, налаштування інсуліну та гіпоглікемічні події. Якщо покрокова терапія є проблемою, запитайте рецензію на одностороннє обстеження з медичним директором страховика, а не від нуля.

Необхідність медичної допомоги: ядро вашого клайму

Висвітлення страхових матеріалів для шарнірів цукрових діабетів на одному фразі: медична необхідність]. Для ЦГМ це, як правило, означає доказ інтенсивного управління інсуліном (три або більше щоденних ін'єкцій або використання насоса) плюс задокументовані гіпоглікемічні епізоди. Для інсулінових насосів, часто вимагає доказів, що багаторазові щоденні ін'єкції не вдалося досягти глікоземних цілей.

Написання Сильний лист медичного обов’язку (LMN)

ЛМН є докладним листом від вашого постачальника охорони здоров'я, пояснюючи, чому пристрій є важливим. Він не просто стан "Пацієнт потребує CGM". Замість цього він повинен цитувати певні клінічні дані: рівні A1c, часові в діапазоні відсотки, частота важкої гіпоглікемії, і як пристрій буде вирішувати ці питання. Найсильніший ЛМН посилання опубліковані інструкції з ендокринного товариства або Американської асоціації діабетів. JDRF Insurance Help Center] забезпечує шаблони та контрольні списки для складання цієї документації.

Забезпечення особистого запису здоров'я для апеляцій

Збережіть цифрові копії всього: рецепт, ЛМН, результати лабораторії, і журнал вашої поточної терапії. Якщо скарга не відхилена, вам потрібно буде повторно відкликати цей пакет кілька разів. Чистий, організований файл різко знижує стрес рефільтрації. Багато пацієнтів знайти його корисно для створення простих датах відстеження листів, відмовних причин і термінів оскарження. Ваш особистий запис здоров'я є найсильшим активом в зверненні.

Використання телемедицини для зміцнення документації

Відвідування телемедицини може слугувати документацією необхідного стикаються-на-віччя. Багато страховиків приймають телездоровлення для встановлення медичної потреби, особливо для спостереження за відвідуваннями. Забезпечити ваш провайдер включає в себе такі ж клінічні деталі— журнали глюкози, налаштування інсуліну, гіпоглікемічні події. У розділі телемедицина, як вони будуть в особистому відвідуванні. Збережіть резюме та завантажте його до особистого запису.

Як заблокувати коди, які визначаються вашими фінансами

Страхові компанії, які здійснюють вимоги, використовуючи стандартизовані коди. Незамінна заява автоматично відхилена, незалежно від потреби медичних. Розуміння основних кодів дає можливість двічі перевіряти подання від вашого постачальника або постачальника.

HCPCS коди для пристроїв діабету

Система охорони здоров'я Загальні процедури кодування (HCPCS) охоплює DME і постачання. Ці коди повинні відповідати точно, що страховик очікує:

  • K0553 і K0554: Використовуються для CGM-постачань (сенсорів і передавачів) для неад'юнктивного використання (договори про лікування без пальників).
  • E0784: Код зовнішнього амбулаційного насоса інсуліну.
  • A4236]: Датчики заміни для CGM.
  • A9274]: Зовнішній контролер / monitor для CGM, що використовується з насосом.

ICD-10 Діагностика кодів

Код діагностики зашифровує , у якого пацієнт потребує пристрій. Загальні коди включають E10.1x (Тип 1 з ктоацидозом) або E11.9] (Тип 2 діабет без ускладнень). Незмінний між пристроєм і діагностичним кодом є великим червоним прапором. Наприклад, запроваджуючи насос для діабету Type 2 без належної документації інсулінового дефіциту часто відмовляються. Перевірити правильні кодування за допомогою [CMS]

Коди CPT для підготовки та підтримки

Навчання на новому пристрої (наприклад, вставках датчиків CGM або програмування насоса) часто зараховується за кодами CPT 95249 або 95250 для CGM, а 99699 для підготовки насосів. Ці коди іноді виходять, але можуть істотно відшкодити вартість візитів клініки для навчання пристрою. Перевірте страхувальника, чи є тренування покриті і якщо необхідно окрему перед авторизації.

Подача Клайму: Вимоги до платника

Після отримання попередньої авторизації постачальник або аптека подає позов. У деяких випадках — як міцне обладнання, придбане з кишені або при подорожі по міжнародному — ви можете подати позов вручну. При подачі, забезпечити форму позову (CMS-1500 або його електронний еквівалент) відповідає перед авторизації. Навіть невеликі невідповідності, як дата обслуговування в один день може викликати відмову. Відстежуйте скаргу за допомогою електронних рекомендацій щодо повернення або вашого порталу страхування. Якщо ви не чули нічого в 30 днів, зателефонуйте платника, щоб підтвердити отримання. Зробіть замовлення кожного телефону, який виклик з датою, часом і ім'ям представника.

Виграшний апеляційний апеляційний суд: Поверніть відмову в обкладинці

Деніал не є закінченням дороги. Багато початкових відмов обумовлені адміністративними помилками, які легко зафіксувати. Ключ полягає в тому, щоб діяти швидко і методично.

Крок 1: Витримує відмову

Ви маєте змогу перевірити переваги (EOB) або денного листа, зокрема, заперечення. Загальні коди включають «Без медичної допомоги», «Особливості мережі», «Посвідомлення інформації». Причиною визначаються відповіді. Якщо це відсутня інформація, відкликається відсутнім елементом. Якщо це медична необхідність, зміцнюйте ЛМН більш специфічними клінічними даними та довідками до інструкцій.

Крок 2: Файл внутрішнього апеляційного повідомлення (Level 1)

Зазвичай, ви маєте 180 днів з дати відмови у файлі внутрішнього звернення. Написати лист конденсату, що посилює денний код, пояснюючи, чому пристрій є медично необхідним, і прикріпіть всі допоміжні документи. Ваш лікар повинен призначити цей лист. Надіслати його через сертифіковану пошту, щоб створити паперовий причіп. Включаючи часову лінію вашої допомоги, щоб показати прогресування терапії і чому пристрій є наступним логічним кроком.

Крок 3: Запит зовнішнього огляду (Level 2)

Якщо внутрішній заклик відхилено, запитайте зовнішній огляд незалежною третьою особою. Під Актом з доступом до допомоги, більшість планів обов’язкові для надання цього варіанту. Для роботодавців-спонсорованих (ERISA) планів, у вас є додаткові права на перегляд повного запиту та подання «обґрунтованої» скарги. Пошук 1 страховий посібник] надає вичерпну інформацію про правові строки та шаблони для оскарження листів.

Крок 4: Розгляд формальної скарги або стану страхування

Якщо Ваше звернення не було відмовлено без чинного клінічного обґрунтування, ви можете подати скаргу на Ваш держателя страхування або Департаменту праці для планів ERISA. Деякі держави мають незалежні організації огляду, які будуть переоцінювати справу. Хоча цей крок займає час, він може застосувати тиск і потенційно призведе до ретроактивного покриття.

Застій Pays Від

Статистика показує, що більшість звернень, які досягають зовнішнього рецензента, перевернуті на користь пацієнта. Система призначена для фільтрації тих, хто легко піддається розігнанню. Не зупиняйтеся на першому відмові листі. Використовуйте кожну відмову як зворотний зв'язок для зміцнення вашого уявлення. Багато пацієнтів успішно отримали покриття після трьох або більше спроб.

Спеціальні умови: Медикамент, Медикаїд, допомога пацієнтам

Медикаментне покриття для GM і насосів

Медикамент охоплює CGMs під час участі B (DME вигода) для пацієнтів з діабетом, які знаходяться на інсуліні і вимагають частого налаштування. Пацієнти повинні мати відвідування обличчя з їх клінікою для оцінки їх управління хворобами. Після того як частина B дедуктивна, пацієнти оплачують 20% від суми «Добро затвердженого Медикара». Плани медикаментозного розширення можуть мати різні правила, такі як крокотерапія або обмежені мережі. Перевірте Політика покриття CGM для поточних вимог.

Програми для медико-гіпних препаратів

Медикаїдне покриття значно відрізняється державою. Багато штатів вимагають попередньої авторизації і мають суворі критерії для медичних потреб, які можуть відрізнятися від комерційних страховиків. Деякі стани обмежують покриття для конкретних марок пристроїв або вимагають невдачі на старших технологіях. Для дітей у віці від CHIP часто більш комплексно, але може знадобитися координацію з відділами охорони здоров'я. Робота з соціальним працівником або пацієнтом, навігатором, знайомий з програмою Медикаїда, дуже рекомендується.

Програми допомоги пацієнта (ПАП)

Якщо ви не застраховані або застраховані, програма допомоги пацієнта може надати пристрої на мало або не вартість. Компанії, такі як Dexcom, Abbott, Medtronic, Tandem, і Insulet пропонують ці програми. Застосування вимагають доказів доходів і іноді рецепта. Деякі програми також допомагають з ко-платою для комерційно застрахованих пацієнтів. Відвідайте сайт кожного виробника для деталей програми.

Робота з спеціалістом з питань надання допомоги пацієнтам або страховим спеціалістом

Якщо процес стає перестарим, розгляньте наймніший адвокат, який займається пацієнтом або працює з некомерційним страховим консультантом. Багато організацій цукрового діабету пропонують безкоштовні або недорогі навігаційні послуги. Досвідчений адвокат може переглянути ваш план, визначити найкращий шлях вексельсинах, а також обробляти звернення від Вашого імені. Деякі виступає за спеціалізація технології діабету і дізнатися загальні денні візерунки для кожного страховика. Використання адвоката може зменшити час і емоційне навантаження повторних дзвінків і паперових робіт.

Взявши контроль доступу до технології діабету

Процес страхування претензій для передової технології діабету є складним, але це система, яка може бути навчена і навігована успішно. Найважливіші інструменти є точні документи, чітке розуміння ваших конкретних переваг плану, а також тенгемістність слідувати за зверненнями. Партнерства з вашим постачальником охорони здоров'я, використовуючи ресурси адвокації пацієнта, і розуміння кодування і політики на грати, ви можете забезпечити технологію, яку потрібно ефективно керувати вашим діабетом. Не дозволяйте заперечувати вас - використовувати його як інформацію для побудови більш міцного випадку.