Table of Contents

Розуміння молочного ацидозу та його зв'язок до Метформину

Метаформин залишається головним кроком фармакотерапія для діабету 2 типу, цінується на його міцну дію глюкози, зниження ваги, низький внутрішньоінтрицевтичний ризик гіпоглікемії, а також з'являються докази серцево-судинної та ниркової охорони. Однак рідкісний, але негативний захід —лактичний кислотоз — відзначає довгий час над його іншим сприятливим профілем безпеки. Лакисакислотний виникає при зниженні мітента кислотності 10 000

Патофізіологія молочного ацидозу

Лактична кислота є нормальним кінцевим продуктом анаеробного гліколізу, що генерується при перетворенні клітин глюкози в піруват і потім, при умовах обмеженого кисню, зниження пірувату до лактату. При здорових обставин лактат ефективно очищається печінку (грубо 70%) і, в меншій мірі, нирки (близько 30%). При виробництві суперечок кліренс, кислотоз розвивається. Лаккоз класично ділиться на дві широкі категорії на основі наявності або відсутності гіпоксії тканин:

  • Type A молочний кислотоз – Приднений глобальним або регіональним гіпоперфузією або гіпоксією, як видно в кардіогенному шокі, геморагічний шок, септичний шок, серцевий арешт або сильний анемія. Тканини кисневого депривації посилюють клітини, щоб спиратися на анаеробний обмін, викликаючи масовий реліз лактату.
  • Тип Б молочний кислотоз – Оксур при відсутності явної гіпоксії тканини. Етиологічні речовини включають мітохондріальні токсини, певні злоякісні (наприклад, лімфоми, лейкоз), печінкова недостатність, вроджені помилки обміну речовин і препарати, такі як метаформин, лайнзолід, пропофоль, і нуклеозидні зворотні транскрипти.

Метформин індуекс типу B молочний кислотоз через добре описений механізм: він реверсильно гальмує мітохондріальний комплекс I електрон транспортної мережі, тим самим зменшуючи гепатичний глюкогенез і погіршуючи здатність печінки до чіткого лактату. Цей ефект клінічно невідповідний у пацієнтів з нормальною гепатичним і нирковим функцією. Однак при преддискозуванні фактори присутні - особливо нирковий збій -метформин накопичується до токсичних рівнів, посилюючи його гальмівний ефект на мітохондріальну дихання і наконуючи баланс до накопичення лактату, ніколи не бачив іншого основного ризику.

Епідемологія та спадщина

Велике спостереження та мета-аналізи послідовно повідомляють, що захворюваність молочного кислотногоозу у метаформинних користувачів не значно вище, ніж у користувачів інших глюкози-низоміцних агентів, за умови, що протипоказання поважаються. УС. Харчова та наркотична адміністрація (ФДА) та Європейська медицина Агентства (ЕМА) визнають швидкість приблизно 3–5 випадків на 100 000 пацієнтів. Однак, коли молочна кислота виникає, її можна бути важким, з проповіданими показниками морталності 30–50%. Через симптоми, що перекриваються з багатьма загальними умовами, бездозування. А 2018 систематичний огляд у [Н:0Флатента [

Визначте симптоми метформин-ассоційованого молочного ацидозу

Ранні симптоми молочного кислотногоозу часто неспецифічні і можуть бути помилкові для грипу, гастроентериту, або діабетичної кетокацидозу (ДКА). Провайдери охорони здоров'я повинні підтримувати високий показник підозри, коли метаформований пацієнт представляє з будь-яким поєднанням наступних.

Ранні та субтитри

  • Weakness and втоми] – Пацієнти часто описують пересвербіж, прогресивну шинність, яка не вдається поліпшити з відпочинком. Це може бути найперший показник і часто звільняється в складі «дібетового вигорання» або незначної вірусної хвороби. Втома в молочному кислотозі зазвичай більш глибокий і неотримуючий.
  • Маскулярний біль і судом] – Незаперечена міалгія, зокрема в стегнах і телят, може сигнал акумулятора. Деякі пацієнти повідомляють узагальнені свербіж, схожий на сильний вірусний синдром. Біль може бути з пропорції будь-якої недавньої фізичної активності.
  • Гастро кишковий дискомфорт] – Науза, блювота, анорексія, і дифузний біль в животі поширені. Знову ці перекриття з добре відомі побічні ефекти GI, але в МАЛА вони більш інтенсивні, стійки, і часто супроводжуються іншими системними ознаками. В блювотні руху можуть бути досить важко викликати зневоднення, подальше порушення функції нирок.
  • Headache і malaise – Неспецифічне відчуття хвороби, яке може претендувати більше тривожних особливостей. Пацієнти можуть описати "головку" або утруднення концентрування.

Прогресивні та важкові індикатори

  • Tachypnea і респіраторний диститрац] – Один з найбільш відмітних ознак важкого метаболічного кислотозу Кусмаул дихання: глибокий, швидкий і трудомісткий дихання, оскільки організм намагається віддити вуглекислий газ для компенсування низького рН. Будь-який пацієнт з метаформину, який розвивається невикористаний гіпервентиляційний вимагає негайної оцінки. Корисно-практична перлина: якщо пацієнт на метацині презентує
  • Altered психічний статус – Конфузія, сонливість, стептор або кома може розвиватися як кислотоз гірше. Це призводить до обох прямих нейроналкових депресій і церебрального кислотозу. Осет може бути неспроможним, але один раз свідомість пригнічена, стан часто просувається.
  • Hypotension and серцева нестабільність] – Сєвєєва кислотаоз пригнічує міокардіальну скоротливість і викликає периферичну вазодулення, що призводить до гіпотонії, тахікардії, потенційно шоку. Електрокардіографічні зміни (наприклад, розширені QRS, фібриляція передсердь, аритмії шлуночків) може статися. Поєднання метаболічного кислотозу і гіпотонії терміново пропонує вимогу до гемодинамічної підтримки.
  • Hypothermia] – холодна, хламми шкіра з низькою температурою тіла може бути присутнім, хоча fever може також трапитися, якщо інфекція є тригером. У важких випадках температура ядра може знизитися нижче 35°C (95°F).

Диференціація з інших умов

Тактичний кислотоз може імітувати кілька надзвичайних ситуацій. У таблиці нижче описані основні особливості розрізання ключів.

Гіпогліцемія

Швидкий насад потовиділення, паліпації, треморів і нейрогліцептичних симптомів (конфузія, судоми), які швидко вирішуються при глюкозі. Лаккоз прогресує повільніше і не реагує на глюкозу. Замір глюкози крові є важливим в будь-якому зміненому психічному статусі, але не виправляє молочнокислим кислотозом.

Діабетичний кетоацидоз (DKA)

Зазвичай в цукровому діабеті типу 1, представлений з гіпергліємією, ктонурія, а високий дальність проміжку метаболічних кислот з кеттонами. Лакистичний кислотоз може співіснувати (подвійний кислотоз). Перевірте кетони сироватки і лактат одночасно. Змішаний малюнок не є некомерційним, особливо у хворих з діабетом типу 2, які розвиваються гострими захворюваннями.

абзаци

Важко, ознаки інфекції, підвищений білий облік, і часто лактатне елевування, але первинна етіологія є інфекції. Якщо пацієнт на метаформин розвивається сепсис, вони можуть розвивати тип А молочний кислотоз від гіпоперфузії, не обов'язково МАЛА. Неприємний, метаформин повинен бути проведений. Розмивання двох вимагає клінічного судді; високий лактат в установці сепсису не включає в себе MALA як фактор, що сприяє.

строк

Фокально-неврологічні дефіцити і з'являються з'являються діагностичні. Виділяють психічний статус від кислотногоозу без вогнищних ознак точки до метаболічної причини. Однак інсульт може співіснутися з молочною кислотою, зокрема у літніх пацієнтів з судинним захворюванням.

Фактори ризику, які оцінюють молочний ацидоз у користувачів Метформину

Розуміння , який знаходиться на ризику] є критичним для запобігання. Загальна нитка - будь-який стан, що знижує лактатне очищення або посилює лактатне виробництво.

Важкий збій

Причини болгарки відповідають близько 30% лактатного зазору і, більш важливо, для вилучення метаформину. Метформин виводиться в дію без змін в сечі, тому - будь-яке зниження швидкості глобального фільтрації (GFR) призводить до накопичення препарату]. Сучасні рекомендації від FDA та Американської асоціації діабетів (ADA) рекомендують оцінити функцію нирок до початку метану і принаймні щорічно після цього. Препарат протипоказано, якщо EGFR падає нижче 30 мл / хв / хв / 1.73 м2. Він також зазвичай не ініційований, коли EGFR є між 302 / 1 / 1 / 1

Хвороба гепатотичних захворювань

Печінка є основною місцем лактатного очищення (до 70%). Пацієнти з цирозом, гострим гепатитом або тяжким гепатотичним стеатозом мають порушення глюкозогенезу і знижений метаболізм лактату. Метформин протипоказаний у хворих з печінкою з порушенням печінки через підвищений ризик накопичення лактату. Гепатична функція повинна оцінювати у будь-якому пацієнту з невиправленою артеріальною елевацією або відомою хворобою печінки.

Надмірне споживання алкоголю

Алкогольний обмін генерує ацеталдегід і зменшує печінковий NAD + / NADH співвідношення, зміщення залишку окса до лактату. Хронічні алкогольні напої часто мають печінковий пошкодження, погане харчування, електролітні порушення — всі фактори ризику. ФФА етикетки з обережністю проти вживання алкоголю у хворих з метаформин-тренувальними, особливо бінге пити. Пацієнтам слід консультуватися з обмеженням споживання алкоголю до помірних рівнів (не більше одного напою на добу для жінок, два для чоловіків) і уникнути важкого епідикного пиття.

Розширений вік і дегідратація

Старші дорослі часто мають нижчу м'язову масу, знижений запас нирок і поліфармація. Зневоднення від будь-якої причини—перервна хвороба, діуретики, гаряча погода— може швидко зменшити ГФР і викликати метану накопичення. Уважний огляд медикаментів і стану гідратації важливо в літніх пацієнтів. Ризик МАЛА у дорослих дорослих посилюється більш високою поширеністю ККД і застосуванням інших препаратів, які впливають на функцію нирок.

Гострий медичний або хірургічний стрес

Основні захворювання (сепсія, інфаркт міокарда, серцева недостатність, емболія легенів) або операція може збільшити виробництво лактату через гіпоперфузію тканин і ішемію. У цих налаштуваннях метаформин повинен бути тимчасово згелів. Класична рекомендація полягає у тому, щоб тримати метаформин з часу операції до 48 годин після перебігу перорального надходження і перевірки стабільної функції нирок. Аналогічний принцип стосується будь-яких гострих захворювань, які протипоказання кровообігу або органної перелизії.

Радіоконтрастні студії

Інтравенозний іодіативний контраст може викликати контрастно індуковану нефропатію, особливо у хворих з преексистуванням порушення нирок. Рекомендації рекомендують припинити метаформін в час або перед контрастним введенням, перевіряти функцію нирок 48 годин пізніше, і перезапуск тільки якщо ГФР стабільний. Для пацієнтів з ЕГФР >60 ризик низький, але обережність все ще гарантується.

Профілактика: Проактивний підхід

Моніторинг функцій Kidney

Єдиний найважливіший профілактичний захід )) правильний вибір пацієнта і постійний відеоспостереження. ADA рекомендує перевіряти креатиніну сироватки і eGFR в базовій лінії, потім принаймні щорічно у всіх пацієнтів. Ті з eGFR 30–45 мЛ/хв/1.73 м2 вимагають переоцінки кожні 3–6 місяців. Якщо eGFR падає нижче 30, метаформин повинен бути припинений. Додатково при гострих захворюваннях, функція нирок повинна бути переоцінена до продовження препарату.

Рекомендації щодо дозування

Метформин починається при низькій дозі (500 мг один раз або два рази щодня) і тягає поступово, щоб мінімізувати побічні ефекти GI. У хворих з м'якиммодератним порушенням нирок (eGFR 45–60) максимальна доза не повинна перевищувати 1000 мг/добу. Незбиране функція нирок знижує терапевтичне вікно, а більш високі дози значно підвищують ризик накопичення. Розширені рецептури можуть запропонувати більш стабільні фармакокінетики, але не усуває ризик.

Освіта пацієнта

Пацієнти та диференціанти повинні отримувати чіткі інструкції про які симптоми несуть нагальну увагу. Суть, що невизначена шортність дихання, тяжка втома або біль м'язів може сигналізувати небезпечний стан. Забезпечити письмовий контрольний список. Вдосконалити важливість перебування згідратованих, особливо при хворобі або гарячій погоді. Вдосконалити їх для тимчасової зупинки метаформину, якщо вони відчувають блювоту, діарея або лихоману, що обмежує надходження рідини, і звернутися до постачальника охорони здоров'я. А "січний план дня" повинен бути частиною стратегії управління діабетом кожного пацієнта.

Медикаментозне забезпечення

Деякі препарати можуть збільшити накопичення метану або порушення функції нирок: cimetidine, топірат, zonisamide, діуретики, інгібітори ACE / ARBs (особливо якщо вони викликають підвищення креатину), і NSAIDs. Конфігурація регулярних медикаментів консультується. У пацієнтів, які вимагають хронічної терапії NSAID, розглядають альтернативи або використовують найнижчу ефективну дозу, і уважно стежать функції нирок.

Коли ви можете дізнатися про медичну увагу

Будь-який пацієнт на метаніну, який розвивається , що рапсує дихання, різка згуба, сильне слабкість, або змінена свідомість] повинен бути оцінений зникненням. Крім того, будь-який погіршення клінічного стану при міжпоточному захворюваннях повинен підхопити низький пороговий візит до відділу невідкладної ситуації. Поєднання блювоти і діарея з нездатністю підтримувати гідравлію порожнини рота є особливим червоним прапором.

Діагностика

У лікарні діагноз підтверджується вимірювальними / тратерійними або венозними кров'яними лактатами (рівень і гт; 5 ммоль / л з кислотозом, рН & lt; 7.35, підходить для молочного кислотногоозу). артеріальний газ (ABG) покаже високий рівень аніона розриву метаболічного кислотозу. Електроліти, функції нирок, ферменти печінки і сироватки повинні бути перевірені для вилучення інших причин. ECG і рентген грудей корисні для виявлення гермогерметиків або ускладнень. Регуляторна історія, спрямована на недавні захворювання, дотримуватися медикаментів, істотні протипоказання та потенційні протипоказання.

Етапи управління іммедіате

  1. Dscontinue метформин
  2. Підтримка дихальних шляхів, дихання та кровообігу Можливе застосування додаткового кисню; інтубація та механічна вентиляція, якщо респіраторна недостатність є немінентною або свідомістю, різко депресовано.
  3. Інтравенозні рідини (нормальний салін) для корекції гіповоемії та поліпшення перфузії тканин. Задоволення з бікарбонатною терапія - це спірна роль, але вона може вважатися, якщо pH < 7.15 незважаючи на адекватну реанімацію рідини. Зовні бікарбонат може викликати парадоксічний внутрішньоклітинний кислотоз і гіпернатріємія.
  4. Hemodialysis] є визначальним лікуванням для важкого накопичення метаформину. Видаліть метаформин і швидко виправляє кислотоз. Додатковікореабілітація в поезі (EXTRIP) workgroup рекомендує діалізу для MALA, особливо з лактатом і гт; 20 ммоль/Л, рН &л; 7.0 або відмова у поліпшенні підтримуючої допомоги. Ранній нефрологічна консультація зазначена.
  5. Визначте та лікуйте основні тригери] (наприклад, антибіотики для сепсису, реваскуляризації для інфаркту міокарда, керування джерелом внутрішньоабдомінальної патології).

Прогноз залежить від тяжкості кислотозу, швидкості втручання, наявності коморбідних умов. При оперативному діагностиці та агресивному менеджменті, в тому числі своєчасному діалізі, рівень виживання може бути покращений.

Висновок

Лакто-кислотний аналіз у метаформинних користувачів зустрічається рідко, але несе високу смертність. )Незвичайне визначення симптомів є кутовим каменем профілактики та виживання Продавці охорони здоров'я повинні виявлятися у хворих на попереджувальні ознаки—частково тріад невикоректної слабкості, тахіпнеа, і змінений психічний статус — і ніколи не слід відпустити цих симптомів як тривіал в метаформований пацієнт. Повага протипоказань, моніторинг функції нирок і утримання препарату при гострих захворюваннях або контрастних дослідженнях, ризик може бути зведений до мінімуму. [3F4