Table of Contents

Вступ: Двохране гіпотирозу і діабету

Гіпотиреоз, стан, в якому щитовидна залоза не може виробляти достатню гормон щитовидної залози, впливає на 4,6% населення США. Цукровий діабет, зокрема цукровий діабет 2 типу, є ще більш поширеним, впливає на більше 10% дорослих. Співчуття цих двох ендокриних порушень не є некомерційним -студи, які свідчать про те, що до 20% діабетичних пацієнтів також мають гіпотиреоз. Цей перекриття створює комплексний метаболічний середовищі, де ліпідні профілі стають все більш дезінтенсивними, піднімаючи серцево-судинний ризик, що не є одним з них. Розуміння, як гіпотиреоїдизм змінює ліпідний метаболізм в даної патології в даної патології в даної патології є найбільш важливими

Розуміння гіпотиреозу та діабету

Гіпотиреоз: визначення та метаболічні ефекти

Гіпотиреоз виникає з неадекватного вироблення гормонів щитовидної залози, найчастіше через аутоімунний щитовидний тиреит Хашімото, дефіцит йоду, або атрофогенні причини, такі як щитовидна або радіоіодотерапія. Тіроїдні гормони (тироксин [Т4] і триіотиронін [Т3]) регулюють обмін речовин, термогенез, синтез і деградація вуглеводів, ліпідів і білків. У гіпотиреозному стані сповільнюється обмін речовин, що призводить до втоми, збільшення маси, холодної непереносимості і запорції.

Діабет Мелітус: хронічний метаболічний розлад

діабет мельєзнавається групою метаболічних захворювань, що характеризуються гіперглікемією, що призводить до дефектів при секреції інсуліну, інсулінової дії або обох. Види 2 діабет, найбільш поширена форма, передбачає поступове інсулінорезистентність, пов'язана з відносним дефіцитом інсуліну. Хронічна гіперглікемія пошкоджує судини, нерви, органи з часом. Ліпідний обмін також рясно впливає на діабет: інсулінорезистентність сприяє розмноженню дуже холестеринових ліпопротеїнів (VLDL), що призводять до підвищених тригліцеридів, низьких високотеїнових ліпопротеїн

Інтерплемент між тиреоїдною та панкреатичною функцією

Зв'язок між гормонами щитовидної залози і інсуліном є двонаправленими. Тіреоїдні гормони впливають на функцію підшлункової бета-клітини; T3 посилює глукоз-стимулятор інсуліну секрецію, при цьому гіпотиреоз пригнічує його. Поперечно, інсуліну модулює метаболізм гороподібного гормону щитовидної залози, регулює ферментну активність деіодіназа, яка перетворює T4 на більш активний T3. У діабеті особливо при поганому заміні, периферичний перетвор T4 в T3 знижується, потенційно загострення гіпотиреозу і метаболічних порушень метаболізму. Це переплетіння означає, що не обробленіозне гіпотиреозу може погіршуватися, особливо поганого гліцину, що поєднаний глікоподібний гормонія може бути поганний гормон

Вплив на ліпідні профілі у хворих на діабетичні захворювання

LDL Холестерол: "Бад" Холестерол різак

Гіпотиреоз послідовно підвищує рівень холестерину ЛДЛ шляхом зменшення кількості і активності рецепторів ліпихових ЛДЛ. У діабетичних пацієнтів цей ефект з'єднаний, оскільки інсулінорезистентність вже підвищує синтез печінки і порушення. Дослідження показують, що діабетичними хворими з перелиною гіпотиреозом мають рівні ЛДЛ 20–30% вище евтиреоїдних діабезичних аналогів. Навіть субклінічний гіпотиреоз (завищений ТШ з нормальним вільним T4) асоціюється з підвищенням 10–15% при зниженні ЛД ЛД ЛДЛ. Цей елеватор перекладається безпосередньо на прискоренероз прискорт.

Загальний холестерол: Broad Підвищений

Загальний холестерин відображає кількість ЛДЛ, ГЛЛ, холестерину ВЛЛ. У гіпотиреозних діабетичних хворих загальний рівень холестерину підвищується пропорційністю LDL і VLDL. Метааналіз оглядових досліджень повідомила, що загальний рівень холестерину, в середньому, 25–40 мг/дл вище при гіпотиреозному євтиреозу евтиреоїдних діабелектричних осіб. Це збільшення не просто лабораторій, що робить його з підвищеною товщиною каротидної інтима-медіа, сурогатний маркер для субклінічного атеросклерозу.

Тригліцериди: Вибухонебезпечний

Тригліцериди часто піддаються діабету через перевиробку ВЛЛ і знижене очищення ліпопротеїну ліпідази (ЛПЛ). Гіпотиреоз додатково погіршує активність ЛПЛ, погіршуючи гіпертригліцеридемію. У діабетичних хворих перевертають гіпотиреоз може натиснути рівні тригліцериду в тяжкий діапазон (]>500 мг/дл), збільшуючи ризик панкреатиту. Навіть помірні висоти сприяють утворенню атеросогенних ліпопротеїнів, які особливо шкідливі.

HDL холестерол: Захисні декальмари

Рівень холестерину HDL, як правило, можна зменшити в обох цукрових діабетах і гіпотиреозах, хоча механізми відрізняються. У діабеті, гіпертригліцеридемія приводить ремоделювання HDL і прискорюється катаболізм. У гіпотиреозі знижується активність печінки печінки печінки, що призводить до накопичення більших, менш щільних частинок HDL, які менш ефективні при зворотному перебігу холестерину. Чистий ефект є значною краплі холестерину HDL -часто нижче 40 мг / дЛ у чоловіків і 50 мг / дЛ у жінок - які усуває ключовий захисний механізм проти серцево-судинної хвороби.

Ліпопротеїн (а) та інші абнормальні речовини ліпопротеїну

Вихрові докази свідчать, що гіпотиреоз також підвищує ліпопротеїн (а) [Lp(a)], незалежний генетичний фактор ризику для хвороби серця. У діабетичних пацієнтів, підвищений Lp(a) додатково посилює тромботичний і атеросогенний ризик. Крім того, гіпотиреоз підвищує рівень окисленого ЛДЛ, що сприяє судинному запалення. Ці нуансовані аномативи підкреслюють необхідність комплексного ліпідного профілювання за стандартним загальний рівень холестерину і ЛДЛ при управлінні діабетичними пацієнтами з дисфункцією щитовидної залози.

Механізми за цими змінами

Зменшена активність рецептора ЛДЛ

Тіреоїдні гормони прямо підпадають під транскрипт гена рецептора ЛДЛ (ЛДЛР) в печінці. У гіпотиреозі, експресія ЛДЛ знижується, порушення очищення частинок ЛДЛ від плазми. У діабетики ця проблема є magnified, тому що недостатність інсуліну або стійкість також пригнічує активність ЛДЛ через пропротеїн конвертеразину субтилізин/кексин тип 9 (PCSK9) шляхової дороги. Поєднаний дефіцит призводить до тривалого кровообігу ЛДЛ і більш атеросогенного потенціалу.

Синтез алтерований ліпопротеїн і секретіон

Печінка під гормоном щитовидної залози збільшує виробництво аполіпопротеїну B (apoB), основного структурного білка атеросогенних ліпопротеїнів. У гіпотиреозі синтез апоБ фактично знижується, але дефіцит очищення від зважує будь-яке зниження виробництва, що призводить до накопичення чистої маси. У діабеті інсулінорезистентність посилює секрецію VLDL, тому печінка виробляє більш тригліцерид-багаті частинки, які погано очищені. Чистий ефект є зсувом до більш атеросогенного ліпідного профілю.

Зміни в діяльності Ензима: Ліпопротеїн Ліпаза та гепатична ліпаза

Ліпопротеїн ліпоза (LPL) і печінкова ліза (HL) є ключовими ферментами в ліпідному метаболізмі. LPL гідролізує тригліцериди в хіміомікронів і VLDL, полегшуючи їх очищення. Тиреоїдний гормон збільшує експресію LPL; гіпотиреоз зменшує активність LPL, погіршує гіпертригліцеридемію. Гепатична ліза перетворює великі HDL2 на менші частинки HDL3 і допомагає очистити залишки ліпопротеїнів. Гіпотиреоз зменшує активність HL, що призводить до накопичення великих, буоант ЛЛ і HDL, що можуть бути менш захиснимний дефіцитом.

Вплив на зворотний холестеро Транспорт

Переverse, що переходить на використання вторинного холестерину (RCT) є процес, за допомогою якого надлишковий холестерин знімається з периферичних тканин і повертається до печінку для виведення. Тіреоїдні гормони стимулюють вираз ATP-binding cassette-транспортер A1 (ABCA1) і scavenger рецептор класу B типу I (SR-BI), як критичний для RCT. Гіпотиреоз зменшує рівень ABCA1, порушення рівня холестерину від макрофагів, що просувають утворення пінопласту. У діабетичних пацієнтів цей дефект загострений глікацією HDL і ABCA1 білків, далі перешкоджаючи RCT.

Клінічні наслідки комбінованої дислипідемії

серцево-судинний ризик: багатопрофільний ефект

Ліпідні порушення при гіпотиреозному діабетичному пацієнті створюють «перфектний бур» для серцево-судинної патології (СВД). Дані з огляду на охорону здоров’я та харчування (НАНС) показують, що відносний ризик подій СВД становить 1,5- до 2-х разів вище у діабелектричних осіб з гіпотиреозом порівняно з тим з нормальною функцією щитовидної залози. Зростання ризику приводиться не тільки підвищеним ЛДЛ, але і більш атеросогенним невеликим, щільні ЛДЛ частинки, зниженим ГЛ, і підвищеним ЛП(а). Крім того, гіпотиреоз самостійно підвищує систолічний артеріальний тиск і артеріальний артеріальний артеріальний артеріальний артеріальний жорсткостілість, що посилюється, що посилюється, що судинний ризик судинного з'єз.

Мікроваскулярні ускладнення

При макросудинних захворюваннях найбільша увага приділяється гіпотиреозу, може також погіршувати мікросудинні ускладнення. Гіпотиреозний дефіцит гормонів пов'язаний з погіршенням діабезичної нефропатії, ймовірно, через вплив на гломерульозну гемодинаміку і фіброз. У діабетичній ретинопатії гіпотиреоз може прискорити прогресування через порушення цілісності крові і підвищеного запалення. Вплив на периферичну нейропатію менш чіткий, але ефект гіпотиреозу на метаболізм міокарда може теоретично погіршувати нервову функцію.

Вплив на Гликохімічний контроль та HbA1c

Заміна тиреоїдного гормону при гіпотиреозному діабетичному пацієнті може поліпшити чутливість інсуліну і зменшити стегнозування глюкози, що призводить до скромних поліпшень у HbA1c. Попередження з левотироксином (супресованим TSH) може викликати гіпертиреозні симптоми і збільшити глюкогенез, погіршення глікологічного контролю. Клініки повинні ретельно титрати до гормональних доз щитовидної залози, особливо у хворих з діабетом типу 2, які можуть використовуватися лікарськими засобами, такими як метаформин, сульфатуреа, або інсулін, всі з яких можуть бути уражені змінами в статусі щитоподібної залози.

Стратегії управління для оптимізації ліпідних профілів

Thyroid Hormone Заміна терапії: перший крок

Відновлення евтиреозу з левотироксином є стразом управління. У діабетичних пацієнтів, починаючи з низьких доз (наприклад, 25–50 мкг щодня) і тайтінг кожні 4–6 тижнів є рудентом, щоб уникнути преципітації серцевої ішемії або аритмії. Після того, як TSH нормалізується -типично між 0.5 і 2,5 мIU / L для більшості пацієнтів - помітні гіповери в ліпідних профіліх. Метааналіз рандомізованих контрольованих досліджень виявили, що левотиринотерапія знижує загальний рівень холестерину приблизно на 20 мг / L, що більший рівень гіпотиреозу 15

Ліпід-вишивання лікарських засобів: статини та за

Незважаючи на оптимальну заміну щитовидної залози, багато діабезних пацієнтів все ще мають залишковий дисліпідемію, особливо якщо їх цукровий діабет є довгостроковим або погано контрольованим. Статини залишаються першими агентами для зниження LDL. Аtorvastatin, rosuvastatin, і pitavastatin краще через потенцію і додаткові плеотропні ефекти. Однак, клініки повинні бути в курсі, що статиновий обмін частково регулюється гормонами щитоподібної залози; статисти можуть бути трохи ефективнішими, як тільки евтиреоз. Для пацієнтів, які не можуть переносити статини або які змішані диліпідкопидний

Модифікація способу життя: дієта, вправи та управління вагою

Заняття способу життя звертаються до декількох аспектів метаболічного здоров'я. Единго-стильне харчування, багате мононенасиченими жирами, клітковиною, омега-3s може знизити тригліцериди і поліпшити HDL. Вправа—частково аеробна поєднана з резистентною тренуванням—покраплеює чутливість до інсуліну і стимулює активність LPL, протидіяти впливу гіпотиреозу на ліпідний кліренс. Втрата ваги 5–10% значно покращує як гліко-контрольні, так і ліпідні профілі. Однак при гіпотиреозних пацієнтів зниження ваги може бути повільніше, поки рівень щитоподібні нормалізуються, утрудовані рівень щитоподібні; клініки повинні встановити реалістичні очікування.

Регулярний моніторинг: Системний підхід

Діабетичні пацієнти з гіпотиреозом потребують більш частих ліпідів і щитовидних випробувань. Американська асоціація діабету рекомендує щорічні ліпідні панелі для більшості діабетичних пацієнтів, але ті з дисфункцією щитовидної залози можуть скористатися від тестування кожні 3–6 місяців до стабільної. TSH слід перевірити кожні 6–12 місяців, коли евтиреоїд на стабільній дозі, або частіше, якщо виникають симптоми або якщо значно зміни ваги. Особливу увагу слід приділити ліпідним рівням при резидійному лікуванні. Комбінована щитовидна та метаболічна допомога в одному візиті клініки покращує дотримання і результати.

Спеціальні умови для підпопуляції

Підклінічний гіпотиреоз: лікувати або не робити?

Підклінічний гіпотиреоз (SCH) визначається як підвищена ТГ (4,5–10 мІУ/Л) з нормальним вільним T4. У діабетичних пацієнтів СХ особливо поширений — з урахуванням 20% цих цукрових діабетів типу 2. Рішення для лікування левотироксином залишається суперечливим. Деякі великі випробування показують, що не мають можливості серцево-судинних результатів у загальному популяції. Однак у діабтичних хворих СХ пов'язана з більш вираженою дисліпідемією, більш швидким прогресуванням перевищити гіпотиреоз, а можливо, підвищеним ризиком СВД або 7ТД 7Т/Т10> мп10

Вагітність і гестаціональні діабети

Гіпотиреоз при вагітності підвищує ризики викиду, прееклампсії та гестаціальної гіпертензії. У вагітних з попередньо експлуатуючим цукровим діабетом або гестаціальним цукровим діабетом, неконтрольований гіпотиреоз може погіршити інсулінорезистентність і загострення дисліпідемії. Левотироксинові вимоги підвищують на 30–50% при вагітності, а ТГ слід уважно стежити (в першу триместрі, 0,3–3.0 мІУ/Л). Ліпідний контроль при вагітності не рутинний, але жінки з відомим диліпідемією можуть знадобитися індивідуальне управління.

Пацієнти похилого віку: лютий підхід

У віці асоціюється з підвищеною поширеністю як гіпотиреозу, так і цукрового діабету типу 2. У пацієнтів з діабетом у підвищеному ризику серцево-судинних подій, але вони також більш вразливі до несприятливих наслідків перелікування, ненадійно фібриляції передсердь, остеопорозу та осені. Тому заміна щитовидної залози повинна бути ініційована при нижніх дозах (12,5–25 мкг щодня) і повільно витримується. Ціль TSH може бути розслабленим до 4–6 мIU/L у дуже старих або фрахтових пацієнтів. Ліпідобіг терапії повинна бути індивідізовані на тривалість життя і коморбідності. Для цих первинних, що мають бути більш ніж 80

Висновки: Інтегрована допомога для кращого аутсорсингу

Взаємодія гіпотиреозу та діабету створює складний метаболічний мікролієв, що значно погіршує ліпідні профілі та серцево-судинний ризик. Підвищений холестерин ЛДЛ, загальний холестерин, тригліцериди та ЛП (а) у поєднанні з депресованим холестерином HDL утворюють високоатеогенний візерунок. Основні механізми — поновлювана активність ЛДЛ, порушення функції ЛПЛ, а також порушення зворотного перебігу транспорту холестерину — посилюється при обох умовах коксист.

Управління вимагає подвійного підходу: спочатку досягти евтиреозу з ретельно витриченою левотироксином, а другий, агресивно керованої залишкової дисліпідемії за допомогою статинів, інших ліпідоцінних агентів, і зміни способу життя. Регулярний моніторинг обох профілів TSH і ліпідів є важливим. Для субклінічного гіпотиреозу індивідіалізоване рішення для лікування є неординованим, особливо у молодших діабетичних пацієнтів з підвищеною LDL або антитілами. Спеціальні популяції— вагітності, літніх і ті, з гестаціональним діабетом—запитані стратегії.

В кінцевому підсумку, клініки, які розпізнають синергетичну дію гіпотиреозу та діабету на ліпідний обмін, можуть переходити проактивно, зменшуючи навантаження серцево-судинної патології та покращують загальний результат здоров'я. Це інтегрований, орієнтований на пацієнтові підхід до мости ендокринології та кардіології, що забезпечують необґрунтовану дисфункцію щитовидної залози, ні діабезична дисліпідемія залишається неадресним.

Попередня база даних: