Table of Contents

Розуміння впливу на лікарські засоби на ліпідні профілі

Зв'язок фармакологічних агентів і ліпідного обміну є кутовим стразом управління серцево-судинними ризиками. Ліпідні профілі, як правило, вимірюються як загальний холестерин, низько-нижковий ліпопротеїн (LDL) холестерин, високий рівень ліпопротеїну (HDL) холестерину, і тригліцеридів, служать модіфікованими біомаркери для атеросклеротичного серцево-судинного захворювання (ASCVD). Хоча багато препаратів призначають спеціально для поліпшення цих параметрів, широкий спектр ліків, які використовуються для інших умов, можуть безперешкодно змінювати рівень ліпідів, або вигідно або несприятливо. Клініки повинні визнати ці ефекти для оптимізації результатів пацієнта і уникнути неприродного ризику.

Препарати, які приписуються для управління ліпідами

Атласати: Перша-лінія ЛДЛ

Статини, або інгібітори HMG-CoA редуктази, найбільш широко використовуються ліпідобігові агенти. При гальмуванні швидкості-лімітуючого крок синтезу холестерину в печінці, статини, що посилюють експресію рецептора LDL, що призводить до збільшення кількості частинок LDL від кровообігу. Хробот клінічні дослідження показали, що статини зменшують рівень LDL на 30–50% залежно від потенції та дози, з відповідними зменшеннями в подіях ASCVD, таких як інфаркт міокарда та ішемічний інсульт. Загальні лікарські засоби в цьому класі включають atorvastatin, rosuvastatin, simva

За рахунок зниження холестерину, статини експонують плеотропні ефекти, включаючи поліпшену ендотеліальну функцію, зниження запалення судин, стабілізацію атеросклеротичних нальотів. Однак вони не позбавлені побічних ефектів: м'язові симптоми (м'язова, ревдомолізу в рідкісних випадках), переоснащення елевації, а також невелике збільшення нового-насетного ризику діабету. Незважаючи на ці побоювання, чистий користь статинової терапії в вторинній профілактиці і первинна профілактика високого ризику залишається перестаратися відповідно до інструкцій Американська асоціація серця.

Езетімбі: Усивач з холестеролом

Езетімєб знижує поглинання кишечника холестерину шляхом гальмування Niemann-Pick C1-Like 1 (NPC1L1) білок, виражений на ентероцитах. Часто додається до статинової терапії для пацієнтів, які не досягають мети ЛДЛ або які вимагають додаткового скорочення без заспокійливої дози статину. Впроваджено тест IMPROVE-IT підтверджено, що додавання езетімбі до симвастатину додатково зменшуються основні серцево-судинні події на 6,4% порівняно з сивастатином, зокрема у пацієнтів, які мають гострий коронарний синдром. Езетіме має сприятливий профіль безпеки з мінімальними системними побічними ефектами, що робить його цінний інструмент у поєднанні з управління ліпідами.

PCSK9 Інгібітори: Ін'єкційні біологіка

Моноклональні антитіла, такі як евоукумаб і айроуммаб цільової пропротеїн конвертерази субтитризин / кексин типу 9 (PCSK9), білок, який деградує рецептори LDL. За допомогою блокування PCSK9 ці агенти помітно підвищують доступність рецептора, що призводять до різких скорочення LDL 50-60% при доданні до максимальної терапії статинів. Клінічні результати випробувань, включаючи FOURIER і ODYSSEY, показали значне зменшення серцево-судинної смерті, інфаркту міокарда і інсульту. Їх висока вартість і ін'єкційний обмеження маршруту, які використовують для пацієнтів з фмілярним гіпертифікованим

Фібрати: Примарно Тригліцеридно-вишиванні агенти

Фібрати (наприклад, fenofibrate, gemfibrozil) активують пероксидний проліфератор-активований рецептор альфа (PPAR-α), збільшення ліполізу і зменшення синтезу гепатотичних тригліцеридів. Вони найбільш ефективні у хворих з тяжкою гіпертригліцеридемією (>500 мг/dL) для запобігання панкреатиту і також помірно підвищує рівень холестерину HDL. FIELD і ACCORD-Lipid дослідження показали, що fenofibrate зменшені серцево-судинні події у хворих з високими тригліцериди і низьким HDL, але загальне підвищення температури

Ніацин: деклінінг роль

Ніацин (nicotinic кислота) підвищує холестерин HDL і знижує тригліцериди і ЛДЛ через кілька механізмів, включаючи гальмування вільного жиру, реліз від жирової тканини. Однак його використання занепадало після великих результатів випробувань (AIM-HIGH, HPS2-THRIVE) не вдалося показати добавка серцево-судинної вигоди при додаванні до статинової терапії, незважаючи на корисні ліпідні зміни. Ніацин також викликає як знеболювання (prostaglandin-mediated), так і гепатотоксичність або непереносимість глюкози. Розширення рецептур є пом'якшуючим, але не усунути іншого ризику. В даний час,

Сфера кіслати

Ці смоли (холестирамін, колесівля, колестипол) зв'язують жовчні кислоти в кишечнику, запобігаючи їх реабсорбції і сприяння перетворенню холестерину в жовчні кислоти в печінці. Вони нижчі ЛДЛ на 10–20%, але можуть збільшити тригліцериди. Їх використання обмежується шлунково-кишковими побічними ефектами (крова, запор) і втручанням з поглинанням інших медикаментів. Колесевелам більш стійкий і також покращує гліко-гекістичний контроль при діабеті 2 типу, що дає їй нішу роль.

Непідемічні Drugs, які впливають на ліпідні профілі

Бета-Блокерс

Бета-адренергічні рецептори антагоністи є незамінними для гіпертонії, ангіни, серцевої недостатності та після інфаркту міокарда. Однак деякі бета-блокатори - особливо старші, невибіркові агенти, як проранол і аенол - можуть збільшити тригліцериди на 20–30% і зменшити холестерин HDL на 5–10%. Механізми, які думали, щоб залучити зниження ліпопротеїну активність ліпопротеїну та альфа-2 адренагенний блокад, що підвищують дуже низьку щільність ліпопротеїну (VLDLemia) секретність.

Діуретики

Тіазид і петля диуретики, широко використовуються для гіпертонії, мають добре дозрівані ефекти на ліпідах сироватки. Цизиди можуть збільшити загальний холестерин, ЛЛ, і тригліцериди приблизно 5–10% в короткостроковому терміні, хоча ці зміни часто загострюються з тривалою терапія. Механізм неясний, але може залучити скорочення обсягу, що призводить до збільшення ліпідної мобілізації. Луп діуретики, як фурузосомід, мають менш виражені ліпідні ефекти. Клінічне значення є скромним, але практикуючим слід розглянути ці зміни при передчасному діуретику для пацієнтів з передвиборами ліпідозу або низьким ризиком.

Кортикостероїди

Глюкокортикоїди (предисон, дексаметазон) мають комплексні ефекти на ліпідний обмін. Вони підвищують гепатичну секрецію VLDL, активують ліполіз і рецидивну жирову тканину, що призводить до підвищеного загального холестерину, тригліцеридів і ЛДЛ, при цьому часто знижують HDL. Ці зміни особливо стосуються хронічних умов, що вимагають тривалого стероїдного використання, таких як аутоімунні захворювання або післятрансплантатний імуносупресія. З'являються дозозалежні ефекти; попередження і стероїдно-збірні режими можуть зменшити перебуртування ліпідів. Підвалющуються і періодичнідні тромбоїдки

Антиретровірусні терапевтичні процедури (АРТ)

У лікуванні ВІЛ-інфекції, певних антиретровірусних препаратів, зокрема, старших інгібіторів протеази (ритонавір-боостедних нефриневір, індинавір) та деяких інгібіторів зворотного транскриптази (ставудину, діданосину), асоціюються з дисліпідемією—затримані тригліцериди, ЛДЛ та низьким HDL. Інтеразивні інгібітори для передачі ВІЛ (дельтегорія, біктографи) мають більш нейтральні ліпідні профілі. Сучасні АРТ-режимени мінімують ці ефекти, але моніторинг є важливим, тому що ВІЛ-інфекція підвищує серцево-судинний ризик. [[F:0][Національний інститут серця,[Національний серцевих захворювань][Національний серцевих захворювань][F:][F:][F:][FLT:][F:][F:][Національний серцевих статевих статевих органів серця][FLT:][F:][F:][Національний інститут][F:][F:][FLT:][Національний інститут][Національний інститут

Психотропні лікарські засоби

Антипсихотики, особливо атипові агенти, такі як оканозапін, клозапін, і кетіапін, неординарні для виклику збільшення ваги, інсулінорезистентність і суттєві ліпідні збільшення - Особливо тригліцериди і ЛДЛ, при цьому зниження HDL. Механізми включають гатина H1 рецептори, серотонін 5-HT2C блокада, і змінений симпатический відток. Вплив метаболізму може статися протягом тижнів. Базовий і періодичний моніторинг застібки ліпідів є стандартом догляду за хворими на цих лікарських речовинах. Перемикання агентів з метаболічними нижнім (а диспідола, може вважатися zipon

У глітіні та вальпротети є мінімальні прямі ліпідні ефекти, тоді як деякі антидепресанти (наприклад, вибіркові інгібітори серотоніну реупції) зазвичай нейтральні або можуть злегка поліпшити ліпідні профілі через втрату ваги у деяких пацієнтів.

Механізми впливу на наркотичну ліпіду

Розуміння основних механізмів допомагає прогнозувати і керувати цими ефектами. Ключові шляхи включають:

  • Altered гепатичний синтез ліпідів: Наприклад, кортикостероїди, що посилюють ацетил-CoA карбоксилаза і жирова кислота синтаза, збільшення тригліцериду виробництва.
  • Модуляція ліпопротеїну ліпопротеїну (LPL):] Бета-блокатори гальмують LPL, зменшуючи кліренс тригліцерид-багатих ліпопротеїнів.
  • Зміни у експресії рецептора LDL: Статини, що посилюють рецептори для зазору; кортикостероїди, що занижують їх, збільшуючи LDL.
  • Індулін опір і гіперглікемія: Препарати, які з порушенням інсуліну дії (глюкокортикоїди, атипічні антипсихоти) часто призводять до надлишку секрету VLDL з печінки.
  • Пряме втручання з ліпідним обміном: Ретиноїди, такі як ізотретиноін, причина багаторазового збільшення тригліцеридів шляхом гальмування.

Вплив на ризик захворювань серця: комплексний вид

LDL холестерол: початковий драйвер

Кожен 1 ммоль/Л (приблизно 38.7 мг/дл) зниження рівня холестерину ЛДЛ з зниженням 20-25% ризику основних серцево-судинних подій, як встановлено мета-аналізами статинових випробувань. Препарати, які підвищують ЛДЛ (кортикостероїди, деякі діуретики) мають потенціал для знезараження переваг від інших захисних терапевтичних терапевтичних терапевтичних терапевтичних терапевтичних препаратів. Попередження, інгібітори ПКСК9 та високоінтенсивні статини, що виробляють ЛДЛ скорочення, які переходять в значні зниження ризику, навіть у пацієнтів, які досягли низької базової ЛДЛ.

Тригліцериди: Незалежний фактор ризику

Підвищені тригліцериди (≥150 мг/дл) пов'язані з підвищеним ризиком ASCVD, зокрема, при поєднанні з низьким HDL або високою невеликою щільністю LDL. Фібрати, няцин і високодозувати омега-3 жирних кислот, що нижчі тригліцериди; однак, такі препарати, як бета-блокатори, атипічні антипсихотики, і кортикостероїди можуть піддаватися їм. Фрамінгем дослідження серця і Копенгаген Загальне дослідження населення підтвердили, що дуже високі тригліцериди (≥500 мг/дл) підвищують ризик панкреатиту і серцево-судинних подій. Рішення лікування повинні враховувати не тільки загальний нуреогенний нуальний нуальний профіль

HDL холестерол: Захисний ліпопротеїн

HDL медіатети зворотного холестерину транспорту, антиокислення та протизапальні ефекти. Препарати, які нижчі HDL (бета-блокатори, Анаболічні стероїди, прогестини) можуть теоретично зменшити серцево-судинний захист. Однак, піднявшись HDL з няцином або фібрати не послідовно переведені в поліпшені результати в останніх випробуваннях, припускаючи, що якість HDL і функція речовини більше, ніж кількість. Низький HDL часто сигнали метаболічні захворювання і повинні підказати оцінку способу життя і медикаментозних ефектів.

Спеціальні популяції при підвищеному ризику

Пацієнти з діабетом

Діабет - це сильний фактор ризику для ASCVD, і ці пацієнти часто мають характерну дисліпідемію: підвищені тригліцериди, низький HDL і невелику щільну LDL. Препарати, які погіршують гіперглікоємію або ліпідні рівні - наприклад, кортикостероїди, діуретики тиазиду (при високих дозах), а деякі антипсихотичні терапії другого покоління - можуть прискорити серцево-судинні захворювання. Доференціальне застосування агентів з нейтральними або сприятливими ліпідними ефектами (наприклад, інгібітори SGLT2, рецептор GLP-1 для стабільності глюкозису, карведил для Асоціації [1F12]

Хронічні захворювання нирок

Хронічна хвороба нирок (CKD) пов'язана з змінним ліпідним обміном і підвищеним серцево-судинним ризиком. Атласи зменшують події в недіалізі CKD, але деякі препарати, як високотозні петлі діуретики, можуть погіршуватися ліпідні профілі. Фібрати використовуються обережно в CKD через підвищений ризик токсичності. Ліпідні зміни спостерігаються в CKD (наприклад, підвищені тригліцериди, знижені HDL) можуть бути загострені певними медикаментами, що гарантує ретельний вибір і регулювання дози на основі функції нирок.

Пацієнти з метаболічним синдромом

Метаболічний синдром—загальна черевною ожирінням, інсулінорезистентністю, підвищеним артеріальним тиском, дисліпідемією — є високоросійським станом. Багато препаратів для його компонентів (антигіпертензив, антипсихотики, кортикостероїди) можуть додатково знезаражувати ліпіди. Холістичний підхід, що підкреслюють модифікацію способу життя (диета, фізичні навантаження, схуднення) є фундаментальним, з подальшою фармакотерапія, яка мінімує метаболічну шкоду. Наприклад, за допомогою каредолу замість атенолу для гіпертонії, метаформину та SGLT2 інгібіторів над сульфононійоліній цукровий діабет.

Стратегії моніторингу та управління

Базові та стеження за допомогою ліпідних панелей

Будь-який пацієнт, який ініціує препарат, відомий для впливу ліпідного обміну, повинен мати базову кріпильну ліпідну панель (загальнений холестерин, ЛДЛ, ХЛ, тригліцериди). Для медикаментів з помірними ефектами, повторне тестування на 3–6 місяців є розумним; для активних або швидкоефектних препаратів (антипсихотики, високодозатори кортикостероїди), повторювати на 4–8 тижнів. FDA] етикетки для багатьох препаратів рекомендують періодичний моніторинг. Постійна дисліпідемія повинна піддаватися розгляду лікарської модифікації або доповнення ліпідо-низующеної терапії.

Інтервенції способу життя як перша

Перед регулюванням медикаментів, посилених звичок з серцем: середземноморська дієта, багата омега-3 жирними кислотами, розчинним клітковином, а також рослинними стеролами; принаймні 150 хвилин помірної інтенсивності аеробної вправи на тиждень; припинення куріння; і модерація споживання алкоголю. Ці заходи можуть протидіяти м'яким препаратом індукованих ліпідних змін. Наприклад, втрата ваги і вправи покращують дисліпідемію, пов'язані з бета-блокаторами або антипсихотичними засобами.

Аптекаологічні стратегії компенсування дисліпідемії

При поході в життя недостатньо і не можна змінити, розгляньте додавання ліпідотримувача:

  • Для підвищеної LDL (]>160 mg/dL] на медикаментозну терапію): Низько- помірно-інтенсивний статинов (аторвастатин 10–20 мг, розувастатин 5–10 мг).
  • Для підвищених тригліцеридів (>500 мг/dL): Фібтрат (фенофібрат) або високодоз омега-3 жирні кислоти (4 г/добу етил icosapent етил).
  • Для низького HDL (]<40 мг/dL]): Зосередок на тригліцериди і способу життя; няцин рідко в першу чергу через несприятливі наслідки в випробуваннях.

Зміна препарату або зменшення насадки

При можливості, замініть більш функціональний нейтральний агент. Наприклад:

  • Замініть аденололол з карведиловим або небіволоолом для гіпертонії.
  • Використовуйте низькодозовий гідрохлоридазид (12,5–25 мг) замість більш високих доз або переключіть до хлорталідону з ліпідним моніторингом.
  • Для психотичних порушень слід розглянути аріпразол або lurasidone замість оллазапіну або клозапіну.
  • У ВІЛ віддають перевагу інгібіторам інтегразу, які підвищують інгібітори протеази.

Будь-які зміни повинні бути збалансовані проти ефективності первинної індикації. Можливе прийняття рішення з пацієнтом та фахівцями з консультування (психіатрія, інфекційне захворювання).

Клінічні перли та піропади

  • Не припиняйте кардіопротекторні препарати, виключно через м'які зміни ліпідів Наприклад, бета-блокатори у пост-ІМ пацієнтів знизять мортальність на 20–30%, значно зважуючи невеликий тригліцерид.
  • Визначте, що препарат індуковані ліпідні ефекти можна відтворити При зупинці агента, ліпіди, як правило, повертаються в базову лінію протягом декількох тижнів.
  • Консудер нерозкладних ліпідних панелей для початкового скринінгу // Нерозкладні LDL і HDL є досить точними; виражена гіпертригліцеридемія виявлена в більшості випадків навіть без кріплення.
  • Drug-drug взаємодій] є вирішальним: Фібрати (особливо Гемфіброзил) + статини збільшують міопатію; холестамін зв'язує інші препарати (поглинання поглинання 2 години).
  • Використовувати аполіпопротеїн B або не-HDL холестерин як вторинні цілі, коли тригліцериди підвищені, так як ці краще захоплення атеросогенного навантаження частинок.

Майбутні напрямки та емергування

Нові агенти, такі як бmpedoic кислота (ан інгібітор цитату ATP) нижче ЛДЛ з мінімальними м'язовими побічними ефектами і вже в застосуванні як додаткова терапія. Інлісіран, невелика міжференційна РНК, яка гальмує синтез ПКСК9, пропонує двічі-річну дозування для зниження ЛДЛ. Ці препарати можуть додатково зменшити реліанс на лікарських препаратів, відомих викликати порушення ліпідів. Крім того, розуміння генетичних детермінантів ліпідної реакції на лікарські засоби (фармакогенніомі препарати) дозволить персоналізовані стратегії пом'якшення. На даний момент клінічний погляд залишається постелом управління ліпідними змінами ліпідів.

Висновок

Важкі ліки - це ліпоїдно-lowering і неліпихи - подають потенціал для зміни ліпідних профілів і тим самим впливають на ризик захворювань серця. Атласати, езетімбі, інгібітори PCSK9, фібрати, а також жовчні кислоти, що застережені, призначені для поліпшення ліпідних параметрів і зменшення ASCVD. Попередження, бета-блокатори, діуретики, кортикостероїди, антиретровірусні препарати, психотропні ліки можуть викликати небажану dyslipidemia, підняти тригліцериди, ЛДЛ або знизити значення способу життя. Регулярний ризик

Для подальшого читання консультуйтеся з 2018 AHA/ACC Cholesterol Guideline та )) з повним оглядом на індукованих ліпідних розладах.