Роль ендокринної хірургії при лікуванні гіпертиреозу у діабетичних пацієнтів

Гіпертиреоз і діабет: Комплексний інтерсекція

Здатність гіпертиреозу та цукрового діабету створює непростий клінічний сценарій. Гіпертиреоз прискорює обмін речовин, підвищуючи виробництво глюкози, інсуліноочистку та периферична глікоза утилізація, яка може дестабілізувати гліко-контроль у діабетичних пацієнтів. Попередження цукрового діабету може затримати діагноз гіпертиреозу, оскільки симптоми, такі як втома та схуднення перекриття. Цей біdirectional відносини вимагає обережних, індивідуальних план лікування, а ендокринна операція грає все більш важливу роль у досягненні дефінивного управління.

Патофізіологія: Як Гіпертиреоз потроїдає діабет

Гіроїдний гормональний надлишок безпосередньо впливає на вуглеводний обмін. Він підвищує гепатотичний глюкозогенез і глікогеноліз, підвищуючи рівень глюкози крові. При цьому він прискорює деградацію інсуліну і зменшує чутливість інсуліну в периферичних тканинах. У хворих на цукровий діабет 2 типу це може немаскувати пізні гіперглікемії або надмірне загострення антидіабетичних терапевтів. У типі 1 діабет, гіпертиреоз часто призводить до збільшення інсулінових вимог і більш високий ризик діабетичної кетоцидозу. Біксурний турбулент робить оптимальний контроль як довгострокових ускладнень, так і для запобігання довгострокових захворювань.

Епідемологія

Дослідження свідчать про те, що поширеність гіпертиреозу у діабелектричному популяції становить приблизно 2–4 разів вище, ніж у загальному населенні. Аутоімунна хвороба щитовидної залози ( хвороба Кравса) особливо поширена у цукровому діабеті 1 типу через спільну генетичну схильність. У цукровому діабеті 2 токсичний нодулярний гутер більш часті, але хвороба Трав'я також відбувається. Визначають унікальні особливості гіпертиреозу у діабетичних пацієнтів є першим кроком до відповідного хірургічного рефералю.

Коли Медикамент закривається коротким: показання до ендокриної хірургії

Антитиреоїдні препарати (метімазол, пропілтіоурацил) залишаються першими ліками терапії для багатьох пацієнтів з гіпертиреозом. Однак у діабезичних осіб кілька чинників направляють баланс до хірургічного втручання:

Поор відповідь на ліки: Деякі пацієнти не можуть досягти евтиреозу після 12–18 місяців медичної терапії.
Непереносимі побічні ефекти: Аграноцитоз, гепатотоксичність, або алергічні реакції виникають частіше у хворих з аутоімунними коморбідністю.
Ліжовий гутер з стисненими симптомами: Об'ємна щитовидна залоза може викликати дисфагію, диспнеу або косметичні побоювання, а медична терапія рідко усаджує великі гудзики адекватно.
Тіреоїдних вузли підозріли для злоякісності: Діабетичні хворі мають більш високий показник раку щитовидної залози, особливо папілярної карциноми.
Нездатність до виконання довгострокового моніторингу: Можливе обмеження на частоки крові та дози.
Протипоказання до радіоактивного йоду: Севере офтальмопатія, вагітність, або лактація, що включає RAI-терапія. Крім того, RAI може погіршити гліко-контроль, що передається через радіаційно-індукований щитовидний і подальший гормональний випуск.
Десері для лікування дефінітивів: Багато пацієнтів воліють одноразову процедуру по тривалому терміну лікування або невизначеність RAI.

Хірургічні параметри: Загальне тиреоектомія проти субтотальної тиреоїдектомії

Два основні хірургічні підходи до гіпертиреозу є загальною щитовидної і субтотальної (неаро-тотальної) щитовидної залози. Вибір залежить від базової патології, переваги пацієнта і хірургічної експертизи.

Загальна тиреоїдектомія

Повне видалення щитовидної залози є найбільш поширеним підходом сьогодні, особливо для хвороби грів і токсичного багатокутного гусениці. Переваги включають:

Посилення: Гіпертиреоз вирішується відразу, і ризик рецидивності практично нульовий.
Використовує необхідність антитиреоїдних препаратів]
Подивляє всі тканини щитовидної залози, знижує ризик утворення нудулів майбутнього або злоякісності.
Проаналізовано післяопераційний контроль: ]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]][FLT:]][[[[[]]]]]]]]]]]]][[[[[[[[[[[[]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]]

Однак загальна щитовидної залози дає трохи більш високий ризик постійного гіпопаратиозу і рецидивного ураження гортанію, порівняно з субтотальним ресекцією, хоча в високомолекулярних центрах ці ризики дуже низькі.

Субтотал (Старий-Тотальний) Тиреоїдектомія

Ця процедура залишає невеликий залишок щитовидної тканини (зазвичай 2–4 грам) для збереження деяких ендогенних гормону виробництва. Потенційні переваги:

Подивитися ризик постійного гіпопаратиозу], оскільки задньої капсули щитовидної залози залишається на місці.
Позможливе ухилення життядовго левотироксину, якщо залишок виробляє достатній гормон.

Недоліки включають в себе 5–10% частоту рецидиву гіпертиреозу, які можуть бути проблематичними у діабетичних пацієнтів, які вимагають стабільного контролю метаболічних. Крім того, залишок може стати причиною стиснених симптомів, якщо він розширює. З цих причин багато ендокринових хірургів тепер сприяють загальній тиреоектомії для діабетичних пацієнтів.

Попередньоопераційна оптимізація у хворих на діабет

Успішний хірургічний результат починається з безглуздо-передопераційного препарату. Хворі дібетичних хворих проходять щитовидної діагностики при гіпертиреозі вимагають особливої уваги до глікологічного контролю, стану щитовидної залози та серцево-судинної стабільності.

Контроль гіпертиреозу

Пацієнти повинні бути продані евтиреоїд перед хірургією. Це зазвичай досягається з антитиреоїдними препаратами (метімазолом є кращим) на 4–8 тижнів. Бета-блокатори (наприклад, пропанолол або аенол) використовуються для контролю частоти серцевих скорочень і симптомів. Для пацієнтів з тяжким гіпертиреозом або тими, хто не може перенести антитиреоїдні препарати, передовий препарат з калієм іодом (розчин Лугола) протягом 7–10 днів до операції може зменшити судинність щитовидної залози і гормональний випуск.

Глицкемічний менеджмент

Периопераційна гіперглікемія підвищує ризик хірургічної інфекції, затримуючи загоєння ран, а також серцево-судинні події. Американська асоціація діабету рекомендує цільову кров’юву глюкозу від 80–180 мг/дл протягом оперативного періоду. Ключові стратегії включають:

Налаштування гипоглікоемних агентів порожнини рота: Метформин часто проводиться в день операції з зменшення ризику молочного кислотозу. інгібітори SGLT2 повинні бути зупинені 3–4 днів до ризику евглікгемічного кетокацидозу. Сульфанононалуреади проводяться вранці хірургічного втручання, щоб уникнути гіпоглікемії.
Усулін управління: Басал інсулін (гларин, детемір) продовжено на 80–100% звичайної дози. Басаль-болус режими рекомендують для пацієнтів з поганим контролем. Недоліком дістрозе може бути необхідний для пацієнтів з інсуліновими насосами.
Континуальний контроль глюкози (CGM): CGM може забезпечити в реальному часі тенденції глюкози в період оперативного періоду, хоча це не замінник для підтвердження вимірювання пальчиків.
Стероїди дози: Не по-справжньому потрібні, якщо пацієнт має надниркову недостатність, але обережність є гарантійною, оскільки стероїди можуть додатково піднести глюкозу.

Оцінка серцево-судинної системи

Гіпертиреоз викликає гіпердинамічний стан, а хірургічне втручання може преципітувати аритмії (частково фібриляція передсердь) або ішемію міокарда. Передопераційна ЕКГ обов'язково. Для пацієнтів з відомими ішемічною хворобою серця або неконтрольованої гіпертензією, ехокардіографії та кардіологічної консультації рекомендується. Бета-блокатори повинні продовжуватися протягом усього периопераційного періоду.

Координація догляду

Багатопрофільна команда, в тому числі ендокринолог, ендокринохірург, невролог, невролог, цукровий діабет, освічений пацієнт. Очистити зв'язок про протоколи інсуліну, час проведення операції, післяопераційний контроль є важливим.

Інтраоперативне визначення

Анестезія у молочно-токсичних пацієнтів вимагає ретельної уваги. Зазвичай застосовуються пропофол і СЕВФРАН. Нормомія, адекватна гідратація, а також уникнення симпатичного стимулювання є пріоритетами. Для діабетичних пацієнтів рівень глюкози слід контролювати кожні 1–2 години внутрішньооперативно. Інсулін подає або болуси можуть знадобитися, якщо кров глюкоза перевищує 200 мг/дл.

Хірурги повинні використовувати нервовий моніторинг (великокалієву електроміографію) для зменшення ризику рецидивної черепно-морозкової травми. Паратиреоїдні залози є безглуздо і збереженими; автотрансплантація виконується, якщо будь-яка залоза девазкулізується. Застосування енергетичних пристроїв (арміональні кальпел, лігаСуре) було показано для зменшення оперативного часу і втрати крові.

Поштувальна допомога та ускладнення

Після щитовидної залози, пацієнти спостерігаються протягом 24–48 годин. Ключові побоювання у діабетичних пацієнтів включають:

Гіпокальцитемія

Тимчасовий гіпопареоїдизм є найбільш поширеним ускладненням після загальної щитовидної діагностики. Симптоми (покладання, периоральна оніміння, м'язові суди) повинні регулярно оцінити. Серу кальцію і неакту PTH перевіряють на 6 і 12 годин післяопераційно. Пацієнти з діабетом можуть мати порушення функції нирок, які можуть вплинути на регулювання кальцію. Оральний кальцію і вітамін D добавки ініціюються для легкої гіпокальцитемії; внутрішньовенний кальцій призначений для важких випадків. Гіпокальцитемія може погіршувати глікологічне управління, змінюючи секрецію інсуліну і збільшення стресових гормонів.

Рекурентний ларинговий серве-урортний оморожевий

У односторонньому нервовому травмі представлені як харсе; двосторонні травми викликає компроміси дихальних шляхів. Нервовий моніторинг і ретельний дисекція мінімізуючи цей ризик. У діабетичних пацієнтів запалення нервів може бути повільніше через мікросудинні захворювання.

Гемораг

Післяопераційна гематома шиї є рідкісною, але ж в житті-витривалістю. Діабетичні хворі з гіпертонічною хворобою або згортанням захворювань при підвищеному ризику. Витончена гемостаз і розміщення стоку (вибірковий) може зменшити ризик. Рівень глюкози крові >180 мг/dL асоціюються з більшими ускладненнями кровотеч.

Глико-контроль після хірургії

Після видалення щитовидної залози метаболічний стан зрушує різко. Гіперметаболічний диск зникне, а також покращує чутливість до інсуліну. Багато діабетичних пацієнтів відчувають суттєве зниження інсулінових вимог відразу після щитовидної діагностики. Дози Басального інсуліну можуть бути зменшені на 20–50%, щоб запобігти гіпоглікемії. Оральні агенти перезаряджаються при перевезенні рота. Бета-блокатори можуть продовжуватися протягом декількох днів, щоб запобігти перевантаженню тахікардії.

Довгострокова, більшість пацієнтів потребують заміни левотироксину. Початкова доза становить як 1,6–1.8 мкг/кг ідеальної маси тіла. Рівень повинні перевірятися на 6 тижнів післяоперації, з метою підтримки ТШ в нижній половині нормального діапазону довідки (0.5–2,5 мIU/L). У діабетичних пацієнтів, необхідно ретельної татерації, щоб уникнути атрофогенного гіпертиреозу, що може дестабілізувати контроль глюкози.

Порівняння з іншими модалями лікування

Антитиреоїдні препарати (ATD)

ATDs є ефективним для початкового контролю, але мають високу частоту рецидиву (40–50%) після припинення. Довгострокове використання вимагає часті аналізи крові і функції печінки. Для діабетичних пацієнтів, необхідність багаторазових медикаментів і моніторингу може бути тягарним. ATDs не звертаються до основного хода, і вони здійснюють рідкісні, але серйозні побічні ефекти.

Радіоактивний йод (RAI)

RAI - це стандартне лікування гіпертиреозу у не вагітності дорослих. Однак у діабетичних пацієнтів виникає кілька проблем:

Перехідний погіршення гіпертиреозу: Радіаційно-індукований щитовидний період може викликати тимчасовий стрибок в гормонах щитовидної залози, що призводить до поганого глікологічного контролю та потенційного серцево-судинних подій.
Заборонена ремісія: Може приймати 3–6 місяців для евтиреозу, які досягаються, в той час як антидіабетичні ліки повинні бути відрегульовані непередбачувано.
Hypothyroidism: Reaches ~80% в один рік, що вимагає левотриксинної терапії—сімейстра для хірургії, але з змінним настроєм.
Офтальмопатія загострення: РАЙ може погіршити орбітопатію могильників, особливо в курців і тих, хто з передвиборчою хворобою очей.
Протипоказання:] Вагітність, лактація та тяжка орбітопатія.

Ендокринна хірургія

Хірургія пропонує найшвидше вирішення гіпертиреозу —зазвичай протягом годин до днів. Для діабетичних пацієнтів ця швидка нормалізація обміну є значною перевагою. Крім того, операція усуває необхідність подальшого спостереження за зубцями щитовидної залози або злоякісності. Основний недолік – ризик хірургічних ускладнень, що зумовлюється хірургами високого рівня і ретельним періопераційним управлінням.

Метааналіз досліджень щодо лікування гіпертиреозу у хворих з цукровим діабетом виявило, що загальна щитовидна екологія призвела до кращого довгострокового глікологічного контролю та меншого рівня рецидивності порівняно з показниками АТД або РАЙ, хоча більшого дослідження потрібно підтвердити ці результати.

Спеціальні популяції: тип 1 діабет і хвороба трав'яників

Пацієнти з діабетом 1 типу мають високу поширеність аутоімунної хвороби щитовидної залози, зокрема хвороба Трав. Ці пацієнти часто молодші і мають більш тривалий термін служби, що робить дефінітивну хірургічне лікування привабливим. Крім того, вони мають підвищений ризик для інших аутоімунних умов (целіак, надниркова недостатність), які повинні бути показані до оперативно. Постоперативно, левотироксину заміну є прямо вперед, а стабільні рівні TSH допомагають захистити ниркову функцію і серцево-судинне здоров'я.

Довгий-Term Outcomes і слідувати

Після загальної щитовидної діагностики пацієнти вимагають тривалої левотироксину і щорічного моніторингу ТШ. У діабетичних пацієнтів дози левотироксину можуть знадобитися коригування з часом через зміни маси тіла, функції нирок або одночасних медикаментів (наприклад, метаформин може вплинути на ТГ). Функція стабільної щитовидної залози сприяє оптимальному управлінню цукровим діабетом: дослідження показують, що кожен 1 мIU / L збільшення ТГ вище нормального діапазону пов'язаний з збільшенням 0,2% при ГбА1к у діабетичних пацієнтів.

Дослідження якості-виживання свідчать про те, що діабетичні пацієнти, які пройшли щитовидної діагностики при гіпертиреозному звіті про високий рівень задоволеності, зокрема, через усунення симптомів щитовидної залози та спрощення їх медикаментозного режиму.

Висновок

Ендокринна операція, зокрема, загальна щитовидної залози, пропонує дефінітивний, швидкий і безпечний розчин для гіпертиреозу у діабетичних пацієнтів. Він усуває метаболічну хаос, викликану надлишком гороподібних залоз, стабілізує гліко-контроль, зменшує навантаження поліфармації. При ретельному передопераційній оптимізації і похилого післяопераційного управління є важливими, особливо щодо контролю глюкози і потенційних ускладнень, - результати, як правило, відмінно. За підтримки багатопрофільної команди і досвідченого хірурга, діабетичні пацієнти можуть досягати тривалого метаболічного здоров'я і поліпшення якості життя.

Попередня ресурса: