Table of Contents

Білоурія, наявність надлишок білка в сечі, є значним показником захворювання нирок і фактором ризику для прогресивних пошкодження нирок і серцево-судинних ускладнень. Управління білковиною ефективно є вирішальним для уповільнення прогресування хронічних захворювань нирок і поліпшення довгострокових результатів здоров'я. інгібітори АПФ і АРБ зменшують білокурія, знижуючи внутрішньогломерулярний тиск, зменшуючи гіперфільтрацію. Хоча ці ліки представляють собою скиночок управління білками, розуміння їх потенційні побічні ефекти є важливим для обох пацієнтів і медичних працівників, щоб оптимізувати лікування при мінімізації ризиків.

Що таке білокрія і чому вона матриця?

Білоурія виникає, коли блоки фільтрації нирок, які називають гломерулі, стають пошкодженими і дозволяють молекулам білка—частково альбумін — витікати в сечу. У здорових нирках ці фільтри запобігають переходу білків при цьому дозволяючи відходи продукти, щоб бути виведеними. Коли білокрія розвивається, вона сигналізує про пошкодження нирок і служить як маркер і посередником прогресивної хвороби нирок.

Білоурія з'являється важливим фактором ризику погіршення функції нирок і для серцево-судинної смертності. Наявність білка в сечі створює каскад шкідливого впливу в нирках, включаючи запалення, окислювальне стрес і прогресивне рубання тканин нирок. Це робить зменшення білковижання не тільки мети лікування, але критична стратегія збереження функції нирок і зниження серцево-судинного ризику.

Загальні ліки, які використовуються для зменшення білокрії

Кілька класів ліків довели ефективність при зниженні протеїнурії, з інгібіторами АПФ та АРБ найбільш широко призначають і значно вивчені варіанти.

Інгібітори ACE: Перша лінотерапія

Ангіотензин-перетворюючі інгібітори ферменту працюють шляхом блокування перетворення ангіотензину I до ангіотензин II, потужним вазоконстриктором. Це результати в судинозодиляції судин, зокрема еферентного артеріолу в нирках, що знижує тиск в гломерулі і зменшує викиди білка. інгібітори ACE мають геничні назви, які закінчуються в "приблизному". Загальні приклади включають лізиноприл, еналаприл, раміпріл, каптоприл, і benazepril.

Інгібітори АПФ показали, що зниження протеїнурії ефективніше, ніж інші антигіпертензивні препарати. Ці ліки використовуються в США з початку 1980-х років і мають великий контроль безпеки і ефективності. Вони особливо вигідні для пацієнтів з діабетичної хвороби нирок, де вони показали, щоб уповільнити прогресування до ендостазійної ниркової хвороби.

Ангіотензин блокатори рецепторів (ARB)

ARBs були розроблені як альтернатива для пацієнтів, які не можуть перенести несприятливі наслідки інгібіторів АПФ. Замість блокування виробництва ангіотензин II, ARB блокують рецептори, де ангіотензин II видає свої ефекти. ARBs мають генізовані імена, які закінчуються в "сартан". Загальні приклади включають лосартан, вальсартан, irbesartan, кандесартан, телмартаран.

Кандесартан не впливає на відповідь на брадикінін і менш ймовірно, пов'язаний з кашлем і ангіодемою. Це робить АРБ відмінним альтернативою для пацієнтів, які розвиваються певні побічні ефекти від інгібіторів ACE. Дослідження показали, що АРБ аналогічно ефективні для інгібіторів АПФ при зниженні білкурії і захищаючи функцію нирок.

Інші ліки для Білоурії

За межами інгібіторів АПФ і АРБ, можуть використовуватися кілька інших препаратів для управління білковою хворобою, часто в поєднанні з ренін-ангіотензиновими системними блокаторами. До них відносяться антагоністи мінерально-окортикоїдних рецепторів, такі як спіронолактон і еплеренон, які забезпечують додатковий блокад ренін-ангіотензин-альдостеронну систему. Негідропіридинові кальцій блокатори, такі як дилтіазем і верапаміл, також показали переваги при зниженні білкурії.

Нещодавно інгібітори SGLT2 вказують на поліпшення глікологічного контролю у хворих на цукровий діабет 2 типу та для блокування прогресування хронічних захворювань нирок у дорослих з діабетом або без діабету. Ці нововведені агенти представляють важливу доповнення до лікувального арсеналу для управління білковою хворобою та хронічною хворобою нирок. Для отримання додаткової інформації про здоров'я нирок та пов'язаних умов, відвідайте Національний фонд Kidney.

Розуміння побічних ефектів інгібіторів АПФ

Хоча інгібітори АПФ є високоефективними препаратами, вони можуть виробляти цілий ряд побічних ефектів, які змінюються при частоті і вираженості. Розуміння цих потенційних несприятливих ефектів допомагає хворим розпізнати проблеми рано і дозволяє фахівцям охорони здоров'я, щоб керувати ними належним чином.

Персистентний Сухий кашель

Один з найбільш поширених і неземних побічних ефектів інгібіторів ACE є стійким сухим кашлем. Це краще описується як сухий тикло або подряпинний почуття в горлі, яка не відходить. Кашель виникає тому, що інгібітори ACE запобігають поломці брадикінину, речовина, яка може подразнити дихальні шляхи і викликати кашель рефлекс.

Ризик сухого кашлю з інгібіторами АПС низький - близько 10% пацієнтів, які приймають інгібітор АПФ, повідомляють цей побічний ефект. Термін дії насет може істотно відрізнятися. Кашель зазвичай починається протягом 1-2 тижнів від початку медицини. У деяких випадках це може зайняти місяці або роки для розвитку. Хоча кашель не шкідливий, це може істотно вплинути на якість життя і є одним з найбільш поширених причин, які хворі перестануть АП-гібіторотерапія.

При стійкий кашель розвивається, пацієнти, які розвиваються кашель, ангіоедема, бронхоспазм, або інші реакції гіперчутливості після запуску інгібіторів ACE повинні отримувати ангіотензин рецепторний блокатор. Перемикання до АРБ часто вирішує кашель при підтримці бронзи-протекторних переваг рен-ангіотензинової системи.

Гіперкаліємія: підвищені рівні калію

Гіперкаліємія або підвищений рівень калію крові, являє собою один з найбільш клінічно значущих побічних ефектів інгібіторів АП. Ці препарати, як правило, підвищують рівень сироватки і зменшують швидкість глобального фільтрації (GFR). Це відбувається тому, що інгібітори АПФ зменшують секретність алостерону, а алостерон зазвичай сигнали нирок для виведення калію в сечі.

Ризик гіперкаліємії не є рівномірним у всіх пацієнтів. Результати лабораторних досліджень, що свідчать про рівень сечового азоту сироватки вищого, ніж 6.4 ммоль/Л (18 мг/дл), рівень креатиніну вищий, ніж 136 моль/л (1,5 мг/дл), зв’язкова серцева недостатність, а також довгострокові інгібітори АПС самостійно пов’язані з гіперкаліємією. Пацієнти з передвиборчою хворобою нирок стикаються з найвищим ризиком, оскільки їх нирки вже менш ефективні при вирощуванні калію.

У 1818 пацієнтів з використанням інгібіторів АПФ, 194 (11%) розвинена гіперкаліємія. Однак більшість випадків м'які помірні і можуть бути керовані без припинення медикаменту. Через 1 рік спостереження, 15 (10%) хворих на 146, що залишилися на режимі інгібітора АПФ, розроблені важкі гіперкаліємії (рівень та рівень потазу; 6.0 ммоль/Л). Це говорить про те, що при гіперкаліємії відносно поширені, важкі випадки, які вимагають припинення медикаментів, є менш часто.

Симптоми гіперкаліємії можуть включати м'язову слабкість, втома, серцебиття, а в важких випадках небезпечні серцеві ритмії. Однак багато пацієнтів з м'яким помірним гіперкаліємським досвідом не виникають симптоми, в першу чергу, тому регулярний моніторинг крові є важливим.

Низький артеріальний тиск (потензія)

Оскільки інгібітори АПФ знижує артеріальний тиск, за допомогою дилатинування судин, вони іноді можуть зменшити артеріальний тиск занадто багато. Симптоми низького артеріального тиску включають почуття слабкого, запаморочення або світлоголового. Вони можуть бути гірше при стоячні або змінені положення. Ще один симптом низького артеріального тиску втоми (потепління втомився).

Гіпотонія є більш ймовірним, коли інгібітори АПС починаються або коли доза збільшується. Вона також може бути більш вираженою у пацієнтів, які зневоднюються, приймають діуретики або мають серцеву недостатність. Іноді зниження дози зазвичай достатньо припинити ці симптоми, поки не отримувати користь від захисту нирок.

Важливо відзначити, що люди з захворюваннями нирок або серцевою недостатністю можуть бути ще корисними від інгібітора АПФ або АРБ, навіть якщо вони не мають високого артеріального тиску. Рак-протекторні ефекти цих препаратів поширюється за межі їх властивостей артеріального тиску, тому їх можна призначати навіть у хворих з нормальним або низьким артеріальним тиском, при цьому при низьких дозах.

Зміни в функції Kidney

Парадоксально, ліки, призначені для захисту нирок, іноді можуть викликати тимчасовий зниження функції нирок при перших стартах. Ці препарати, як правило, підвищують рівень сироватки і зменшують рівень глобоподібної фільтрації (ГФР). Це відбувається тому, що інгібітори АПА ділатують еферентний артеріол гломерули, зменшуючи тиск, який приводить до фільтрації.

Невеликий, тимчасовий підвищення рівня креатиніну (понад 30% від базової лінії) очікується і прийнятний при запуску інгібіторів АПФ. Цей початковий зміни фактично відображає вигідні гемодинамічні ефекти препарату на нирках. Однак збільшення збільшення креатину або прогресивного зниження функції нирок може вказувати, що ліки необхідно регулювати або припинити.

Моніторинг рівня сироватки і креатиніну, а ГФР – це непереносимість. Провайдери охорони здоров’я зазвичай перевіряють функції нирок і електроліти протягом одного-двох тижнів, починаючи інгібітора АПС або збільшення дози, потім періодично з'являються на основі індивідуальних факторів ризику.

Ангіодема: Раре, але Серйозне реагування

Ангіодема є рідкісним, але потенційно життєво-теретурним побічним ефектом інгібіторів АПФ. Він передбачає раптове набрякання глибоких шарів шкіри, найчастіше впливає на обличчя, губи, мову, горло і дихальні шляхи. Це відбувається тому, що інгібітори АПФ запобігають поломці брадикінину, які можуть викликати судини, щоб витікати рідину в навколишні тканини.

Пацієнти, які приймають інгібітор АПС, пережили більше кашлю (НННХ=32, P<0.001) та ангіодеми (НННХ=500, П=01). Хоча ангіоедема є некомерційним, що виникають в менш ніж 1% пацієнтів, вона вимагає негайної медичної уваги, коли вона виникає, особливо якщо вона передбачає горло або дихальні шляхи. Пацієнти, які розвивають ангіоедема з інгібітором АПФ, ніколи не повинні приймати цей препарат знову і слід переключатися до альтернативної терапії, як правило, АРБ.

Інші загальні побічні ефекти

Додаткові побічні ефекти, які можуть виникнути при інгібіторах ACE включають в себе шкірні висипання, змінено відчуття смаку (дисгезія), і шлунково-кишкові симптоми, такі як нудота або діарея. Деякі пацієнти можуть відчувати головні болі або загальний клаптяв. Ці побічні ефекти зазвичай м'які і можуть вирішувати з подальшим використанням або регулюванням дози.

Розуміння побічних ефектів АРБ

ARBs, як правило, мають аналогічний профіль побічних ефектів для інгібіторів ACE, з деякими важливими відмінностями, які роблять їх кращими альтернативами для певних пацієнтів.

Низький ризик кашлю

Одним з основних переваг інгібіторів АРБ над АПС є їх значно нижчий ризик виникнення стійких сухих кашель. Ризик значно нижчий з АРБ - близько 3% пацієнтів, які приймають АРБ, повідомляє цей побічний ефект. Це трикратне зменшення частоти захворювального захворювання порівняно з інгібіторами АПФ робить АРБ відмінним альтернативою для пацієнтів, які не можуть переносити інгібітори АПС через кашель.

Знижувальний ризик кашлю виникає, оскільки ARB не впливають на рівень брадикінину таким же чином інгібітори ACE. Заблокувавши рецептори ангіотензин II, а не запобігаючи його утворенню, ARB уникнути накопичення брадикінину, що викликає кашельний рефлекс.

Гіперкаліємія з АРБами

Як інгібітори АПФ, АРБ можуть викликати гіперкаліємію шляхом зменшення секрету алостерону. Серед 3101 госпіталізованих пацієнтів, гіперкаліємія захворювала 0,5%-0.9% і 0,8%-2.1% у групи ACEI та ARB відповідно. Фактори ризику гіперкаліємії з АРБами схожі на ті інгібітори АПФ, включаючи порушення функції нирок, цукровий діабет, сучасний вік і одночасне використання інших препаратів, які впливають на рівень калію.

Цікаво, що два голові дослідження ACEIs проти ARBs у хворих на серцеву недостатність (n=722 і n=768) свідчать, що ACEIs мають більш сильний вплив на підвищення рівня сироватки, ніж ARB. Це говорить, що ARBs може мати незначний ризик гіперкаліємії порівняно з інгібіторами ACE, хоча обидва лікарські класи вимагають ретельного моніторингу.

Гіпотонія і молочність

ARBs може викликати низький артеріальний тиск і пов'язані симптоми, такі як запаморочення, світлоголодіння і втоми, схожі на інгібітори ACE. Механізм і управління є по суті, як при інгібіторах ACE. Пацієнтам слід порадити повільно підніматися від сидячих або лежачих позицій і залишитися добре згідратованих. Позування регулювання може знадобитися, якщо симптоми є одночасно.

Мінімальний ризик ангіодеми

ARBs має значно нижчий ризик виникнення ангіодеми порівняно з інгібіторами АПФ, оскільки вони не впливають на обмін брадикініну. Однак ангіодема може статися рідко з АРБ, можливо, через альтернативні механізми. Пацієнти, які досвідчені ангіодеми з інгібітором АПФ, повинні бути ретельно контролюються, якщо переключилися в АРБ, хоча більшість переносить перемикач без проблем.

Зміни в функції Kidney

Як інгібітори АПФ, АРБ можуть викликати тимчасову, скромну збільшення креатину сироватки при перших стартах. Це відображає гемодинамічні ефекти препарату на нирках і, як правило, прийнятний, якщо збільшення менше 30% від базової лінії. Регулярний моніторинг функції нирок є важливим, особливо у пацієнтів з передвиборчою хворобою нирок.

Ризик комбінованої терапії: інгібітори АПФ плюс АРБ

З огляду на те, що як інгібітори АПФ та АРБ зменшують білкову хворобу через додаткові механізми, дослідники розслідувалися, чи поєднуючи ці ліки, можливо, забезпечити відмінний захист від нирок. Однак клінічні дослідження виявили важливі проблеми безпеки з цим підходом.

Комбінаційна терапія інгібітором АПФ та АРБ пов'язана з підвищеним ризиком несприятливих подій у хворих з діабетичною нефропатією. ВА НЕПХРОН-Д тест, вивчення пам'яток у хворих з діабетичної хворобою нирок, була припинена рано через проблеми безпеки. Пацієнти групи комбінованої терапії мали вищі показники дисфункції нирок, ніж або рамиприл групи (13,5% проти 10,2%, НННН=30, P<.001) або групи телмісартану (10,6%), незважаючи на зменшення білкурія серед тих, на подвійну терапію.

Пацієнти, які приймають 2-х дросельну комбінацію, також мали вищі показники гіперкаліємії. Суд ОНТАГЕТ аналогічно знайшов підвищені ризики з комбінованою терапія без відповідних переваг у серцево-судинних або ниркових результатах. На підставі цих доказів люди не повинні змішувати ліки від цих класів. Іншими словами, використовують інгібітор АПА АБО АРБ, не обидва разом.

Сучасні клінічні вказівки, які рекомендуються проти рутинного використання інгібітора абсорбента АПС та АРБ-терапія. Під час комбінованої терапії зменшує білкову акупунктію більше, ніж монотерапія, ця вигода зважена підвищеними ризиками гіперкаліємії, гострої травми нирок та гіпотонії.

Фактори ризику для розробки побічних ефектів

Не всі пацієнти стикаються з тим самим ризиком переживань побічних ефектів від протеїнурії лікарських засобів. Розуміння факторів ризику допомагає медичним компаніям виявити пацієнтів, які потребують більш тісного моніторингу та більш обережних стратегій дозування.

Хронічна хвороба нирок

Пацієнти з передвиборчою хворобою нирок стикаються підвищені ризики як гіперкаліємії, так і гострої травми нирок при прийомі інгібіторів АПФ або АРБ. нирки відповідають за 90% від виклиту калію у здорових осіб, тому порушення функції нирок безпосередньо підвищує ризик гіперкаліємії. Крім того, нирки з зниженою функцією більш вразливі до гемодинамічних змін, викликаних цими препаратами.

Однак важливо відзначити, що незважаючи на переваги, занепокоєння для несприятливих ефектів, включаючи гіперкаліємію і підвищення креатиніну сироватки призвело до небажання призначати ці препарати, і вони використовуються у пацієнтів, які можуть поводити найбільшу користь. Пацієнти з захворюваннями нирок часто отримують більшість від інгібіторів АПФ і АРБ, тому ці ліки не повинні бути знеболені виключно через побоювання про побічні ефекти. Замість обережного моніторингу і відповідних доза регулювання дозволяють найбільш ефективно отримувати ці корисні терапії.

Діабет Мелітус

Діабет підвищує ризик гіперкаліємії через кілька механізмів. Діабетичні хворі можуть мати стан, який називається гіпоренінемічний гіпоалостеронизм, який погіршує викрецію калію. Крім того, цукровий діабет часто співає з захворюваннями нирок, з'єднання ризику. Недолік або стійкість може також зрушити калію з клітин і в кровоплину.

Розширений вік

Сироватка сечового азоту вища, ніж 8,9 ммоль / л (25 мг / дЛ) і віку більше 70 років були незалежно пов'язані з наступним тяжким гіперкаліємією. Старші дорослі часто мають знижену функцію нирок навіть при стандартних заходах, таких як креатинін з'являються нормальними. Вони також частіше приймають кілька медикаментів, які можуть взаємодіяти і збільшити побічні ефекти ризику. Вікові зміни в регуляції артеріального тиску також можуть зробити старшим дорослим більш схильним до гіпотонії.

Консультантні лікарські засоби

Кілька інших препаратів можуть взаємодіяти з інгібіторами ACE і АРБами для збільшення побічних ефектів. Калійно-зготовлювальні діуретики (наприклад, спіронолактон, еплеренон, амілорид і триамтерен) значно підвищують ризик гіперкаліємії при поєднанні з інгібіторами АПФ або АРБ. Нестероїдні протизапальні препарати (NSAIDs) можуть погіршити функцію нирок і збільшити ризик гіперкаліємії. Потазія добавки і соляні замінники, що містять калію, повинні бути використані обережно або уникнути.

Знижена ризик гіперкаліємії, що сприяє зниженню ризику гіперкаліємії, пов'язана з одночасним використанням петлю або тиазиду. Інші антигіпертензивні лікарські класи, зокрема петля/тіазид діуретики, асоціюються з зниженим ризиком гіперкаліємії. Наші результати свідчать про можливі стратегії управління гіперкаліємією, можуть включати в себе перемикач класу РААС від ACEIs до АРБ або прешприлінг або коригування дози діуретики тиазиду/лопу.

Серце Неприємство

Пацієнти з серцевою недостатністю стикаються з підвищеними ризиками як гіперкаліємії, так і гіпотонії при прийомі інгібіторів АПС або АРБ. Серцева недостатність впливає на переливання нирок і функції, підвищуючи вразливість до цих побічних ефектів. Однак ці ліки також критично важливі для управління серцевою недостатністю, тому ретельний контроль і доза титрирування є важливим, а не уникнення.

Виснаження та розведення об'ємів

Пацієнти, які зневоднюються або об'ємно-розкладаються, мають підвищений ризик виникнення гострих травм нирок і важкої гіпотензії при запуску інгібіторів АПС або АРБ. Це може статися з агресивним діуретичним застосуванням, блювотою, діареї або неадекватним надходженням рідини. При цьому достатній зволоження перед ініцією ці ліки дозволяють мінімізувати ці ризики.

Моніторинг та лабораторне тестування

Регулярний моніторинг є важливим для безпечного використання лікарських засобів, які знижують білокурії. Моніторинг рівня сироватки і креатиніну і ГФР, тому несерйозний. Затвердження лабораторного тестування дозволяє раннього виявлення побічних ефектів до їх серйозних і дозволяє своєчасно здійснювати втручання.

Базовий тест

Перед початком інгібітора АПФ або АРБ, фахівці охорони здоров'я повинні отримати базові вимірювання функції нирок (серум креатиніну та оцінені ГФР), електролітів (частково калійний), артеріального тиску. Вимірювання базиліну білкурії (все співвідношення сечі або співвідношення білків до креатинуну) сприяє встановленню тяжкості захворювання нирок і забезпечує посилання на точку для оцінки відповіді на лікування.

Розклад тестування

Після запуску інгібітора АПС або АРБ, або після будь-якого збільшення дози, функції нирок і рівня калію зазвичай слід переоглянути протягом одного-двох тижнів. Цей час дозволяє виявити гострі зміни, поки вони не можуть бути легко керовані. Якщо результати стабільні, то подальші інтервали моніторингу можуть бути продовжені до кожного три- шість місяців, залежно від індивідуальних факторів ризику.

Пацієнти з підвищеним ризиком — це з розширеною хворобою нирок, цукровим діабетом, серцевою недостатністю або прийомом багаторазових взаємодіє з медикаментами — для більш частого моніторингу. Деякі хворі з високим ризиком можуть знадобитися щомісячні перевірки, принаймні спочатку.

Що таке концерн Лабораторних цінностей?

Для сироватки креатиніну збільшення більше 30% від базових гарантій ретельної оцінки та можливої дози регулювання або припинення медикаментів. Однак, менший збільшує (до 30%) очікуваний і прийнятний, що відображає корисні гемодинамічні ефекти ліки.

Для рівнів калію, м'які елевації (5.1-5.5 мEq/L) часто можна керувати дієтологічними модифікаціями та медикаментами, не припиняючи інгібітора АПФ або АРБ. Поміром гіперкаліємії (5.6-6.0 мEq/L) вимагає більш агресивного втручання, яке може включати зменшення дози, додавання діуретичного або використання агентів з калію-бінування. Виникнення гіперкаліємії (вище 6.0 мEq/L) вимагає невідкладного лікування і зазвичай необхідності принаймні тимчасового припинення препарату.

Моніторинг тиску крові

Регулярний моніторинг тиску крові є важливим, як оцінити ефективність лікування і виявити гіпотонію. Пацієнтам слід освічені про симптоми низького артеріального тиску і заохочувати своєчасно звітувати їх. Моніторинг тиску на домашню кров може надати цінну інформацію про візерунки артеріального тиску протягом дня і допомогти направляти коригування.

Моніторинг протеїнурії

Періодична реасessment білка допомагає оцінити відповідь лікування. Зниження білкурії свідчить про те, що ліки ефективно працюють для захисту нирок. Попередження, стійкий або погіршення білкурії, незважаючи на лікування, може піддаватися розгляду додаткових терапевтичних препаратів або оптимізації дози.

Управління побічними ефектами Коли вони Occur

При розробці побічних ефектів, часто можуть дозволити пацієнтам продовжити користь від інгібіторів АПС або АРБ при мінімізації несприятливих ефектів.

Управління стійким кашлем

Для пацієнтів, які розвиваються стійкий сухий кашель з інгібітором АПФ, найефективніше рішення переходить до АРБ. Ризик значно нижчий з АРБ - близько 3% пацієнтів, які приймають АРБ звіт про цей побічний ефект. Цей перемикач зазвичай вирішує кашель протягом днів до тижнів при підтримці захисту нирок. Не існує можливості спробувати різні інгібітори АПФ, оскільки кашель є класним ефектом, який відбувається з усіма інгібіторами АП.

Управління гіперкаліємією

Управління гіперкаліємією залежить від його вираженості і основної причини. Для легкої гіперкаліємії дієтичні модифікації представляють собою перший в режимі онлайн. Пацієнтам необхідно консультувати з обмеженням високопосадових продуктів, таких як банани, апельсини, картопля, томати і сіль замінники. Консультація з нирковим дієтитом може бути неоціненною для забезпечення конкретної, практичної дієтичної настановки.

Застосування лікарських засобів може включати зниження дози інгібітора АПФ або АРБ, що перешкоджають податкам калію або діуретики, або додавання петлі або діуретики тиазиду для просування калію. Наші результати пропонують потенційні стратегії управління гіперкаліємією можуть включати в себе перемикання класу інгібітора РААС від ACEIs до АРБ або передшприскування або коригування дози діуретики тиазиду/лопу.

Для пацієнтів, які вимагають продовження інгібітора АПС або АРБ, але не можуть підтримувати нормальні рівні калію з дієтичними та медикаментозними регулюваннями, новіші агенти з калію-бінування пропонують додатковий варіант. Нові сполуки, такі як патірмер і циклозикулістний зв'язковий калій в шлунково-кишковому тракті, так що це виводиться небезпечно. Метані та ін56 проводять систематичний огляд і метааналіз поточного етапу 2 і 3 випробувань і уклали, що ці препарати знижують рівень сироватки за допомогою до 0,70 ммоль/Л. Ці агенти можуть увімкнути пацієнтів, щоб продовжити отримувати корисні рен-ангіотензинотензинотензинотензин-ангіотензин-терапія блокада, які повинні припинити, які б дистин.

Управління гіпотензією

Для пацієнтів, які відчувають симптоматичний низький артеріальний тиск, можуть допомогти кілька підходів. При цьому достатня гідратація важлива, оскільки зневоднення посилює гіпотонію. Огляд та потенційно регулюючі інші ліки артеріального тиску може зменшити лікуючу дію артеріального тиску. Зменшення дози інгібітора АПФ або АРБ часто полегшує симптоми при підтримці деяких захворювань нирок.

Пацієнти повинні бути освітлені про стратегії, щоб мінімізувати ортостатичні симптоми, такі як повільно виникають від сидячих або лілій позицій, уникаючи тривалого стоячого, перебування добре зволожених і зносостійкої компресійної панчохи при необхідності. Прийом препарату в постіль, а не вранці може допомогти деякі пацієнти, маючи піковий кров'яний тиск-низько-нижковий ефект, що відбувається під час сну.

Управління змінами в функції Kidney

При creatinine значно знижується більше 30% або функції нирок, слід оцінити кілька чинників. Вилучення об'єму, одночасне використання NSAID, або інших нефротоксичних препаратів. Звернення цих факторів може дозволити продовжити використання інгібітора ACE або АРБ при зниженій дозі.

У деяких випадках особливо при роботі нирок сильно погіршується або швидко розщеплюється, може знадобитися тимчасове припинення медикаменту. Однак це рішення необхідно зробити обережно, зваживши ризики продовження терапії від втрати охорони нирок. У багатьох випадках, як тільки гострий випуск, ліки можна обережно перезволожити при меншій дозі.

Оптимальне дозування медикаментозного препарату

Дослідження показали, що багато пацієнтів з білурії отримують субоптимальні дози інгібіторів АПФ або АРБ, потенційно обмежуючи їх переваги з метою профілактики нирок. Серед осіб з білковиною, що отримували АПІ/АРБ-терапія у великій національній популяції США, приблизно 70%, які приймають субмаксимальні дози. Ще більше, ніж у тих, хто не проявляється протипоказання до осциляції дози, 68%, які приймають підмаксимальні дози.

Рекомендації щодо управління гіпертонічною хворобою нирок рекомендують тити до максимальної дози АПСІ/АРБ. Вищі дози цих препаратів зазвичай забезпечують більший знижувальний і охорону нирок. Однак, ескалація дози повинна бути збалансована від ризику побічних ефектів, зокрема гіперкаліємії та гіпотонії.

Процес оптимізації дози передбачає поступово збільшити дозу ліків при моніторингу побічних ефектів і реагування на лікування. Після збільшення кожної дози функції нирок і рівень калію слід переочистити протягом одного-двох тижнів. Тиск крові також слід стежити, щоб забезпечити його залишається в безпечному діапазоні. Мета полягає в досягненні максимальної дози, яка забезпечує оптимальне зниження білкурії без виклику неприйнятних побічних ефектів.

Для пацієнтів, які не можуть переносити вище дози через побічні ефекти, навіть нижні дози дають можливість повністю припинити лікування нирок і бажано повністю припинити ліки. Ключовим є визначення оптимального балансу для кожного пацієнта між максимальними перевагами і мінімізуючими ризиками.

Спеціальні популяції та роздуми

Вагітність і грудне вигодовування

інгібітори АПФ та АРБ протипоказані при вагітності через ризики фетальної шкоди, включаючи дисфункцію нирок, череп гіпоплазія та фетальну смерть. Жінки пологів потенційного прийому цих препаратів повинні використовувати ефективний контрацепцію та бути консультовані про ці ризики. Якщо вагітність виникає, ліки слід припинити негайно та альтернативні терапевтичні процедури, що інститутуються.

Для грудного вигодовування мами, деякі інгібітори АПФ (наприклад, каптоприл і еналаприл) сумісні з грудним вигодовуванням в невеликих розмірах, при цьому дані про АРБ більш обмежені. Індивідуальна консультація з постачальниками охорони здоров'я має важливе значення для зважування ризиків і переваг в цій ситуації.

Пацієнти з двостороннім стенозом нирок

Пацієнти з двостороннім денозом нирок або стенозом у хворому ниркі, зокрема, ризики від інгібіторів АПФ та АРБ. У цих пацієнтів функція нирок сильно залежить від ангіотензину II-медового звуження ферентного артерію для підтримки гломеруального тиску фільтрації. Блокування цього механізму може викликати гостру, виражену ниркову недостатність. Ці ліки зазвичай повинні уникати у хворих з відомим двостороннім артеріальним артерією стеноз.

Пацієнти з передовим захворюванням нирок

Пацієнти з передовим хронічним захворюванням нирок (стаге 4 або 5) вимагають особливо ретельного управління при прийомі інгібіторів АПФ або АРБ. Хоча ці ліки ще можуть надавати переваги, ризики гіперкаліємії та гострої травми нирок значно підвищені. Найчастіше моніторинг, нижні дози та тісна координація з нефрологічними фахівцями зазвичай необхідні.

Рівні та етнічні зваження

Деякі дослідження свідчать, що інгібітори АПС можуть бути дещо менш ефективними при зниженні артеріального тиску у чорному віці порівняно з іншими популяціями, хоча вони залишаються ефективними при зниженні білковиту та забезпеченні захисту нирок. Це не повинно включати їх застосування у чорному пацієнті з білковою хворобою, але це може вплинути на вибір додаткових препаратів для контролю артеріального тиску.

Пацієнтська освіта та спільна робота

Ефективне управління протеїнурії з інгібіторами АПС або АРБами вимагає участі в активному пацієнті та розуміння. Пацієнти повинні бути освітлені про мету цих препаратів, не тільки знизити артеріальний тиск, але для захисту функцій нирок і зниження серцево-судинного ризику. Розуміння цього широкого призначення допомагає хворим оцінити, чому ці ліки можуть призначати навіть при нормальному артеріальному тиску.

Пацієнтам необхідно своєчасно повідомляти про можливі побічні ефекти та інструктувати симптоми. Вони повинні розуміти важливість регулярних аналізів крові та дотримуватися запланованих призначень моніторингу. Важливе значення дієтолога про надходження калію, зокрема для пацієнтів з підвищеним ризиком гіперкаліємії.

У зв'язку з прийняттям рішення, розглянуто цілі лікування, потенційні переваги та ризики у хворих та невірні їх значення та переваги в планах лікування. Деякі пацієнти можуть попередньо визначитися з використанням побічних ефектів, навіть якщо це означає, що прийняття дещо менш агресивного захисту нирок, тоді як інші можуть бути готові перенести більш побічні ефекти для максимального захисту нирок. Ці дискусії повинні бути треновані як обставини та переваги.

Імпортування лікарської конфіденційності

Досягнення призначати інгібітора АПС або АРБ-терапія є вирішальним для досягнення оптимального захисту нирок. На жаль, ліки не-адміністрування є загальними, з дослідженнями, що свідчать про те, що 30-50% пацієнтів не приймають своїх ліків, як призначають. Побічні ефекти є великим прихильником до неадекції, що висвітлює важливість управління проактивними побічними ефектами.

Стратегія підвищення прихильності включають спрощення режимів медикаментів (наскільки можна робити, звертаючи побічні ефекти оперативно, забезпечуючи чітку освіту про призначення медикаментів і важливість, використовуючи системи таблеток або нагадування, а також адресні витрати бар’єрів через загальні лікарські засоби або програми допомоги пацієнта.

Професор охорони здоров'я повинен регулярно оцінити прихильність до неоціночного способу і роботи, що посилюється з пацієнтами, щоб виявити і вирішувати бар'єри. Іноді, що з'являється, є порушенням лікування, є дійсно проблема з дотриманням медикаментів, які можуть бути вирішені з відповідним опором і втручаннями.

Надання послуг та інструкцій щодо майбутнього

Хоча інгібітори АПФ і АРБ залишаються в сквері управління білками, кілька з'являються терапевтичні процедури пропонують додаткові параметри для захисту нирок. інгібітори SGLT2, спочатку розроблені для управління діабетом, показали вражаючі наслідки для діагностування нирок як діабетичної, так і недіабетичної хвороби нирок. Ці ліки працюють за допомогою різних механізмів, ніж інгібітори АПФ і АРБ, і можуть застосовуватися в поєднанні з ними для додаткових переваг.

Атагоністи мінерально-окортикоїдних рецепторів, як дрібноеренон представляють ще один варіант, що дає додатковий блокад ренін-ангіотензин-альдостерону системи з потенційно меншим ризиком гіперкаліємії, ніж старші агенти, як спіронолактон. Агоністи рецептора GLP-1, інший клас медикаментів цукрового діабету, також показали патологічну дію в останніх випробуваннях.

Дослідження продовжується в новому лікуванні різних шляхів, що беруть участь у прогресуванні захворювання нирок, включаючи запалення, фіброз та окислювальну стрес. Майбутнє управління білками, ймовірно, забезпечать персоналізовані комбінації препаратів, що пошиті індивідуальним характеристикам та механізмам захворювання.

Коли розглянути альтернативні або додаткові методи лікування

Незважаючи на оптимальне управління, деякі пацієнти не можуть перенести інгібітори АПС або АРБ через сильні або стійкий побічні ефекти. У цих випадках слід враховувати альтернативні підходи до захисту нирок. Негідропіридинові кальцій блокатори, як дилтіазем або верапаміл, мають деякі ефекти з протеїнурії-знижувальних ефектів, хоча, як правило, менше інгібіторів АПС або АРБ.

Для пацієнтів, які можуть перенести інгібітори АПС або АРБ, але мають стійкий протеїнурія, незважаючи на максимальні дози, додаючи доповнювачі можуть бути корисними. інгібітори SGLT2 стали важливим доповненням в цьому контексті, забезпечуючи при цьому добавку захисту нирок через додаткові механізми. Дослідники можуть також розглядатися і антагоністи мінерально-окортикоїдного рецептора, хоча необхідний ретельний контроль гіперкаліємії.

Оптимальний контроль тиску крові за допомогою додаткових антигіпертензивних агентів, суворого глікологічного контролю у діабезичних пацієнтів, модифікації способу життя, включаючи харчові обмеження, обмеження ваги, припинення куріння, все сприяє захисту нирок і слід підкреслити поряд з фармакологічною терапія.

Роль модифікацій способу життя

При цьому ліки є вирішальним для управління протеїнурії, модифікації способу життя грають важливу доповноважену роль. Дієтичні обмеження натрію сприяє зменшенню артеріального тиску і білкурії, посиленню наслідків інгібіторів АПФ і АРБ. Більшість пацієнтів з захворюванням нирок повинні прицілитися на прийом натрієвих речовин нижче 2,300 мг на добу, і деякі можуть вигодити від рівномірного обмеження.

Інекційний прийом протеїну повинен бути помірним, а не занадто низьким. Надмірне надходження білка може погіршуватися білкову і прискорити прогресування захворювань нирок, при цьому неадекватне надходження білка може призвести до неправильного харчування. Реональний дієти може допомогти хворим знайти відповідний баланс на основі власних індивідуальних обставин.

Управління вагою є важливим, оскільки ожиріння пов'язане з гіршими нирковими результатами. Навіть скромна втрата ваги може зменшити білокрії і поліпшити контроль артеріального тиску. Регулярна фізична активність надає багаторазові переваги, включаючи поліпшення контролю артеріального тиску, краще метаболізм глюкози та серцево-судинне здоров'я.

Прискорює прогресування захворювань нирок і підвищує серцево-судинний ризик. Всі пацієнти з захворюваннями нирок, які курять, повинні бути запропоновані комплексні засоби для куріння, включаючи консультування та фармакотерапія.

Обмеження споживання алкоголю та уникнення нефротоксичних речовин, включаючи NSAIDs (крім випадків, коли медично необхідно та ретельно контролюється) допомагає захистити функцію нирок. Пацієнтам необхідно освічені для перевірки їх постачальником охорони здоров'я перед прийомом будь-яких нових ліків, включаючи перелічні препарати та добавки.

Робота з командою охорони здоров'я

Управління протеїнурії та медикаментами, які використовуються для лікування, вимагає координації серед кількох медичних працівників. Лікарі первинної допомоги часто ініціують і управляти інгібітором АПФ або АРБ-терапія, але консультація з нефрологами (біологами) може бути вигідною для пацієнтів з передовою хворобою нирок, важко контролювати білкурія або складні проблеми управління побічними ефектами.

Фармацевти відіграють важливу роль в управлінні медикаментами, допомагають виявити потенційні лікарські взаємодії, забезпечуючи освіту про правильне використання ліків, а також моніторинг побічних ефектів. Вони також можуть допомогти з пошуку економічно ефективних варіантів медикаментів і вирішення проблем страхування.

В раціонах нирок діє спеціальна експертиза в раціональному управлінні захворюваннями нирок, допомагає хворим навігувати комплексні дієтичні обмеження при підтримці адекватного харчування. Їх керівництво особливо цінним для управління надходженням калію та іншими дієтологічними факторами, які впливають на здоров’я нирок.

Лікарі-кардіологи можуть бути залучені до пацієнтів з ішемічною хворобою серця, оскільки захворювання нирок і серця часто співіснують і впливають один на одного.

Ефективне спілкування серед членів команди та з пацієнтом є важливим для узгодження, всебічного догляду. Пацієнти повинні відчувати себе охочі, щоб запитати питання, симптоми звіту та активну участь у прийнятті рішень з лікування. Для більш всебічної інформації про управління хворобами нирок, Національний інститут діабету та травних захворювань пропонує цінні ресурси.

Висновки: переваги та ризики

Медикаменти, які використовуються для зменшення протеїнурії, зокрема інгібіторів АПФ та АРБ, представляють потужні інструменти для захисту функцій нирок та зменшення серцево-судинного ризику у хворих з захворюваннями нирок. Ці ліки значно вивчені та довели переваги у повільному прогресуванні захворювання нирок та поліпшення довгострокових результатів. Однак, як і всі ліки, вони здійснюють потенційні побічні ефекти, які вимагають обізнаності, моніторингу та відповідного управління.

Найпоширеніша побічні ефекти -сухий кашель з інгібіторами ACE, підвищеними рівнями калію і низьким артеріальним тиском - може бути ефективно керований через медикаментозні регулювання, перемикання між інгібіторами ACE і АРБ, або додавання додаткових терапевтичних препаратів. Більш серйозні побічні ефекти, такі як ангіоедема є рідкісними, але вимагають негайної уваги і медикаментозного припинення.

Регулярний моніторинг за допомогою перевірок артеріального тиску дозволяє раннього виявлення побічних ефектів, перш ніж вони стають серйозними. Провайдери охорони здоров'я можуть потім здійснювати своєчасні коригування, щоб оптимізувати баланс між захистом нирок і мінімізації побічних ефектів. Більшість пацієнтів можуть успішно приймати ці ліки з відповідним моніторингом і управлінням.

Ключовим є успішне лікування у індивідіалізованому догляді, який розглядає унікальні обставини кожного пацієнта, фактори ризику та переваги. Відкрите спілкування між пацієнтами та постачальниками охорони здоров’я, регулярний моніторинг, оперативне реагування на побічні ефекти та спільне прийняття рішень, що сприяє оптимальним результатам. Пацієнтам необхідно відчувати себе, що постачають симптоми та попросити питання, в той час як фахівці охорони здоров’я повинні проактивно оцінити побічні ефекти та працювати, що посилаються з пацієнтами, щоб вирішувати будь-які проблеми, які виникають.

Хоча побічні ефекти є законним занепокоєнням, вони не повинні запобігти належному використанню цих корисних препаратів у пацієнтів, які потребують їх. При належному моніторингу та управлінні більшість пацієнтів може безпечно отримувати інгібітори АПФ або АРБ і скористатися їх пошкодженими ефектами нирок. Мета не уникнути всіх побічних ефектів при вартості заготовки захисту нирок, але, швидше, знайти оптимальний підхід лікування, який максимізує переваги при мінімізації ризиків для кожного окремого пацієнта.

Як дослідження продовжується і з'являються нові методи управління білками і захищаючи функцію нирок продовжують розширюватися. Однак інгібітори АПФ і АРБ залишаються фундаментальними терапевтичними з десятками доказів, що підтримують їх використання. Розуміння їх потенційних побічних ефектів і як їх ефективно управляти ними забезпечує, що пацієнти можуть отримувати ці важливі ліки безпечно і продовжувати вигоди від їх пошкоджених наслідків нирок протягом років.

Для додаткового забезпечення та інформації про життя при захворюваннях нирок, розглянемо відвідування Національний фонд нирок або Американська асоціація пацієнтів Kidney, які пропонують освітні ресурси, групи підтримки та адвокацію для осіб, які постраждали внаслідок захворювання нирок.