Table of Contents

Переплантація клітинного шлуночка: Прем'єр по порядку

Трансплантація клітинної клітини – це клітинна терапія для відібраних пацієнтів з цукровим діабетом типу 1, зокрема, з тяжкою неускладністю гіпоглікемії або гліко-контрольом жовчного міхура, незважаючи на оптимізоване медичне управління. Процедура передбачає ізолюючу цулін-вироблю бета клітин з покійного донора підшлункової залози і впривабливу їх в печінку одержувача через портал вени. Як тільки engrafted, ці клітини можуть відчувати рівень глюкози і секрет інсуліну автономно, відновлюючи ступінь фізіологічного регулювання глюкози.

Хоча процедура не є ліки для діабету 1 типу, вона може істотно зменшити або усунути необхідність екзогенного інсуліну і захистити від небезпечних гіпоглікемічних подій. Розуміння час відновлення є важливим для пацієнтів і медичних працівників, щоб керувати очікуваннями, виявити ускладнення рано і оптимізувати довгострокові результати. Ця стаття забезпечує детальний, доказовий розбиття того, що пацієнти можуть очікувати від дня пересадки через перший рік і за її межами.

Для ретельного огляду критеріїв відбору пацієнтів Національний інститут діабету та дайвінгових та кідних захворювань пропонує клінічний підсумок NIDDK: Трансплантація панкреатичного Ізлету.

Іммедіатетичний період післятрансплантаційного періоду (Дні 1–7)

На першому тижні після інфузії клітинок є критичним вікном, під час якого хворі навозяться на спеціалізовану трансплантацію. Інтенсивний моніторинг фокусується на трьох доменах: трафт-інфрагмент, управління імуносупресією та ранньому відвантаженні.

Хірургічне та початкове спостереження

Пацієнти зазвичай приймають в лікарню день до або ранку пересадки. Сама настій виконується під місцевою анестезією або м'яким заспокійливим, з інтервенційною рентгенологією наведення до катетеризації порталу вени. Після того, як клітини невикористані, життєві ознаки і портовий вен тиск знаходяться близько декількох годин. Більшість пацієнтів залишаються госпіталізовані протягом 3–7 днів.

Щоденні лабораторні дослідження включають в себе повноліття крові, сироватки, ферменти печінки та коагуляційні профілі. Глюкоза крові перевіряється кожні 1–4 годин, а інсуліну вводять через внутрішньовенну інфузію або часті субшкірні ін'єкції для підтримки щільного глікологічного контролю в період градації. Мета полягає в тому, щоб зберегти рівень глюкози між 80 і 140 мг/дл, щоб зменшити метаболічний стрес на ново пересаджених клітинах.

Пацієнти також проходять УЗД допплера печінки протягом 24–48 годин для оцінки стану вену та виводять тромбоз або гемангіома утворення. Приблизно 5–10% пацієнтів розвивається трансентна портова гіпертензія або незначна кровотеча на місці настій, яка зазвичай вирішує без втручання.

Індукція імуносупресії

Імунозуппресія ініційована до або в момент пересадки для запобігання гострого відторгнення. Більшість протоколів використовують поєднання лімфоцито-деплуючих агентів (наприклад, антитімоциту глобулину або альемтузмуаб) з інгібітором кальциневини (такролімус) і антипроліферативним агентом (мікофенолатоматним мофетитом). Індукційна фаза несе ризики інфузійних реакцій, синдрому виділення цитокіну, а також підвищену схильність до інфекцій.

У перший тиждень пацієнти отримують профілактичні антибіотики, антивіруси (одноразово вальганцичоловир), а протигрибкові засоби для зменшення ризику виникнення оппортуністичних інфекцій. Закритий моніторинг для неутопенії, тромбоцитопенії, функції печінки є стандартом. Пацієнти освітлюються про ручну гігієну, уникаючи натовпів, і відразу ж звітують будь-які ознаки інфекції.

Ранні ускладнення та підписи попередження

Хоча трансплантація є менш інвазивною, ніж пересадка підшлункової залози, це не без ризиків. У перший тиждень клініки дивляться на:

  • Зігрів з печінки пункція сайту або внутрішньоабдомінального крововиливу
  • Портал вен тромбоз (частково-повнений прикус порталу вена)
  • Підвищені ферменти печінки, що вказують на печінку від настій клітин
  • Алергічні або інфузійні реакції
  • Гострий травма нирок від імуносупресивних препаратів

Пацієнти можуть відчувати нудоту, правий верхній чотирисмакантний дискомфорт, або низький рівень температури. Ці симптоми зазвичай самообмежені, але гарантує оперативну оцінку. До дня 5–7 стабільні пацієнти переходять з внутрішньовенного інсуліну до підшкірних базально-болюсних режимів або безперервної субшкірної інсулінної інфузії, якщо це необхідно.

Фаза раннього відновлення (модеки 2–4)

Після виписки пацієнти вводять період змикання амбулаторного спостереження. Ця фаза визначається появою поступового функції щеплення і тривалими регулюваннями як імуносупресії, так і при інсулінотерапії.

Знаки функції крафтового крафту

Перший показник успішної анграфтингу є зниженням екзогенних вимог інсуліну, як правило, початок між днем 10 і день 21. Деякі пацієнти досягають інсулінової незалежності протягом першого місяця, але частіше доза знижується на 30–70% в цей період. Серум C-пептид, маркер ендогенної інсулінової секреції, стає помітним або значно підвищується від рівня претранспланта. Швидке C-пептиду вище 0,3 ng/mL корелює з функцією graft і пов'язана з поліпшеною глікозної стабільності.

Пацієнти можуть також помітити кілька епізодів гіпоглікемії, зокрема, ненавних або післяпружних діпсів, які раніше важко уникнути. Трансплантовані клітини відповідають глукозам екскурсіям в поживно-чутливому, зворотному порядку, що є ключовою перевагою, що над ін'єкційним або інфікованим інсуліном.

Однак деякі пацієнти відчувають тимчасовий підйом у інсуліну вимог протягом 10–14 років через вплив високодозкових кортикостероїдів, що використовуються при певних імуносупресійних протоколах. Стероїдні зволоження, якщо клінічно психічне, можуть допомогти пом'якшити цей ефект.

Акумуляторний план

У перший місяць пацієнти відвідали клініку 2–3 рази на тиждень. До оцінки відносяться:

  • Швидко та стимулюючі рівні C-пептиду
  • HbA1c (загальна менше 7,0%)
  • Моніторинг даних про неперервне глюкози (CGM)
  • Реналична функція, ферменти печінки та повне кровоплину
  • Імунозпресія рівня препарату (такролімусова ціль трюбо: 5–12 нг/мл)
  • Серологічна екранизація для реактивації цитомегаловірусу (CMV) та вірусу Епштейн-Барр (EBV)

Пацієнти незрівняні з метою збереження детального журналу значень пальника глюкози та дози інсуліну. CGM є сильно заохочуючи захоплювати глікозічну мінливість та виявити ранньою дисфункцією щеплення. Дієти та цукрові діабети посилюють принципи живлення, спрямовані на послідовне надходження вуглеводів та уникнення концентрованих солодощів.

Управління рано побічними ефектами

Імунозпресійні побічні ефекти домінують цю фазу. Загальні скарги включають тремор, безсоння, діаррея, суди ніг і м'яку гіпертонічну хворобу. Такролімус індукованої нефротоксичності є особливою концентрацією; базова функція нирок повинна бути стабільною, і пацієнти радять підтримувати гідравліку і уникнути нефротоксичних препаратів (наприклад, NSAIDs). інгібітори протонового насоса часто призначають для шлунково-кишкового захисту, а антигіпертензивні засоби можуть бути додані в міру необхідності.

Психологічна підтримка є також важливим. Перехід з життя з цукровим діабетом типу 1 до стану часткової або повної безсулінної незалежності може бути емоційно складним. Деякі пацієнти відчувають занепокоєння про втрату трафарету, а інші боротьби з тягаром імуносупресії. Трансплант соціальні працівники та групи підтримки можуть забезпечити цінні стратегії згортання. Клінічні тестові ресурси на ClinicalTrials.gov] список досліджень, які пропонують структуровані компоненти психосоціальної підтримки.

Відновлення середнього рівня (Монти 1–6)

Між третіми та шостими місяцями, зрілий і досягає стабільної секреторної здатності інсуліну. Цей період характеризується найвищими показниками інсулінонезалежності і найбільшими поліпшенням якості життя. Однак це також час, коли хронічна імуносупресія токсичності і пізніх епізодів відторгнення стають актуальними.

Стабілізація виробництва інсуліну

За 3 місяці післятрансплант, найбільш життєрадісні осади експонуються міцні глюкозистим інсуліновидіння. Вимірювані рівні C-пептиду зазвичай піку між 2 і 4 нг/мл, які відповідають приблизно 20-40% від нормальної маси бета. Пацієнти, які досягають повної неспроможності (приблизно 40-60% від рецидентів пересадки в 1 рік залежно від протоколу) підтримують HbA1c нижче 6.5% при мінімальній глікозначній варіабельності.

Для тих, хто залишається частково інсулінозалежні, решта дози часто обмежується одноденною ін'єкції з довгоактуючого аналога плюс невеликі болуси для збільшення їжі. Часті налаштування виготовляються на основі даних CGM і викликів їжі. Мета полягає в тому, щоб мінімізувати гіпоглікемічний вплив при підтримці HbA1c нижче 7.0%.

Підмножити пацієнтів, що виникають у випадковому режимі після початкового піку, часто пов’язані з рецидивною автоімунністю або хронічною азоплантатною відмовою. Вимірювання стимулюючого C-пептиду при кожному відвідуванні дозволяє аналізувати тренд. Спадщина понад 50% від пікового значення викликає біопсію протоколу для завершення відторгнення.

Управління імунозпресією токсітімі

Довгострокове використання інгібіторів кальциневини забезпечують добре доведену ризики. У середньостроковій стадії відновлення клініки моніторять:

  • Хронічна хвороба нирок: креатиновий кліренс розраховується на кожному відвідуванні; стійкий відхилений нижче 45 мл/хв може бути знезайняте зниження дози або перетворення на менш нефротоксичний режим.
  • Після трансплантаційний цукровий діабет (PTDM): парадоксально, імуносупресія може погіршити ендогенну секрецію інсуліну в рідній підшлункової залози одержувача. Строгоглікологічне управління і уникнення кортикостероїдно-тримання протоколів допомагає зменшити частоту PTDM.
  • Гіпертонія і дисліпідемія: статини і інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту часто ініціюються або пристосовуються для підтримки серцево-судинних профілів.
  • Пригнічення кісткового мозку: мікфенолатний мокети може викликати лейкопенію і анемію, зокрема, у поєднанні з вальганцичоловиром. Фактори росту (G-CSF) або зменшення дози може знадобитися.

Пацієнти також скринуть на нові злоякісні захворювання, особливо раки шкіри та післятрансплантаційне лімфопроліферативне порушення. Щорічні дерматологічні дослідження та моніторинг вірусного навантаження EBV є рутинними компонентами догляду за за за перші 6 місяців.

Моніторинг втрат відтоку та трафарету

Відторгнення щеплення може бути присутнім під час. На відміну від цілих органних трансплантатів, не існує різкого підйому в сироватці креатиніну або амілазу. Замість відторгнення може проявлятися як збільшення вимог інсуліну, невиправданого гіперглікемії, краплі в C-пептиді, або погіршення гліко-глікемічної мінливості. Протокол біопсії печінки не виконуються в порядку через ризики кровотечі і запобіжної помилки, але вони вважаються при підозріванні дисфункції щеплення.

Неінвазивні біомаркери є зоною активного дослідження. Міжнародна мережа центрів пересадки є одними з них через реєстраторно-розвантажувальних робіт Collaborative Islet (CITR), що забезпечує реальні світові бендикти для виживання трафарету та несприятливих подій. Пацієнти, що приводяться до CITR-contributing центрів, отримують перевагу від стандартних протоколів моніторингу. Більше інформації можна отримати за допомогою Collaborative Islet Transplant Registry веб.

Довгострокова Outlook (понад 6 місяців)

Після першого півріччя, передові проблеми відновлення дають можливість до хронічної фази управління. Зносостійкість функції щеплення варіюється в широкому, з деякими пацієнтами, що підтримують інсулінову незалежність протягом 5–10 років та інших поступових втрат протягом 1–3 років. Розуміння довгострокових результатів допомагає встановити реалістичні очікування та направляти рішення про повторне пересаджування або альтернативні терапії.

Підтримуюча функція Graft

До складу заводу входять:

  • Якісний донор (висока життєздатність та чистота)
  • Низький імунологічний реактивний ефект (нижня панельно-реактивна антидіє титер)
  • Супровід імуносупресії без медикаментів
  • Здатність зараження подій, таких як інфекція CMV або гострі епізоди відхилення

Навіть при відмінній початковій функції щеплення очікується повільне зниження секретності інсуліну протягом багатьох років. У 5 років післятрансплантати, приблизно 20–30% одержувачів залишаються безсуліннозалежні, а ще 40–50% мають часткову функцію, яка вимагає низькодозованої інсуліну. Решта може повернутися до вимог претрансплантаційного інсуліну, але часто зберігають здатність C-пептиду, яка продовжує захищатися від важкої гіпоглікемії.

Пацієнти, які відчувають втрату щеплення, можуть розглянути другий трансплантаційний блок, використовуючи клітини з іншого донора. Повторна трансплантація здійснюється за допомогою того самого порталу венового підходу і несе аналогічні ризики і переваги. Ставки успіху для другого трансплантаційного підходу до тих перших трансплантатів, якщо дозвіл на імунологічний профіль одержувача.

Довгострокові ризики та підвищена ефективність

На користь поліпшеного глікологічного контролю необхідно зважити тягар хронічного імуносупресію. За довгостроковим терміном хворі збільшилися ризики:

  • Фітовазкулярна хвороба: імуносупресія прискорює атеросклероз; агресивне управління артеріальною гіпертензією, ліпідами та припинення куріння є важливим.
  • Зараження: за перший рік, оппортуністичні інфекції, такі як пневмоцистеї пневмонії та вірус BK нефрит, менш поширені, але все ще можливо. Антивірусна профілактика часто гостриться після 6–12 місяців.
  • Збиток кісткової тканини: інгібітори кальцію підвищують ремоделювання кісткової тканини; подвійноенергійні рентгенівські абсорбції (DEXA) рекомендуються кожні 1–2 роки.
  • Злоякісність: стандартизовані коефіцієнти захворювального захворювання для раку шкіри та лімфопроліферативних порушень призводять до 2-х до 5-ти разів порівняно з загальним населенням.

Крім того, пацієнти, які досягають інсулінової незалежності, можуть розвивати помилкове відчуття безпеки щодо свого діабету. Важливо пам'ятати, що трансплантовані клітинки не повністю омікують здорові підшлункової залози з точки зору швидкого першого етапу інсуліновідповіді на харчування. Дієтична недостатність може стати ще причиною післяпринової гіперглікемії, а хворі повинні підтримувати здорові звички харчування.

Американська асоціація діабетів надає оновлені рекомендації щодо управління діабетом після трансплантації із застосуванням ресурсів провайдера, які можна отримати за допомогою ресурсів провайдера ADA Professional Resources.

Якість життя і психологічні досягнення

Довгийнітудні дослідження послідовно показують, що пацієнти, які підтримують функцію щеплення, повідомляють суттєві поліпшення в дистонії, страхі гіпоглікемії, і загальна якість життя порівняно з передтрансплантною базою. Можливість брати участь у спонтанних вправах, їсти без точної кількості вуглеводів, і спати через ніч без оповіщення трансформується для багатьох.

Однак психологічний тягар імуносупресії — це побічні ефекти, витрати, і вимоги до тривалого спостереження — не до мінімуму. Рециденти трансплант повинні відвідувати кілька прийомів фахівця на рік, пройти часті аналізи крові, керувати складними режимами медикаментів. Фінансова токсичність від імуносупресійних комісій і подорожі до трансплантаційних центрів є значною реальністю для деяких пацієнтів.

Ключові фактори, що впливають на успіх відновлення

У деяких змінних визначено, чи є пацієнтом оптимальні результати після трансплантації клітин. При цьому процедура технічно стандартизована, індивідуальна біологія та обставини відіграє важливу роль.

Вибір пацієнта

Ідеальні кандидати – дорослі з діабетом 1 типу, який має демонтаж гіпоглікемії, надмірна глікознаваність, або прогресивні діабетичні ускладнення, незважаючи на оптимізовану медичну терапію. До протипоказань відносяться активна інфекція, недавнє злоякісність, значне ішемічне захворювання серця, і виражене порушення нирок (наприклад, 45 мл / хв). Пацієнти з високим індексом маси тіла або істотним гепатотичним стеатозом можуть мати знижені показники успіху через збільшення портових тисків.

Донорська ізолятора якість і кількість

Функціональна маса бета клітинної маси, що інфікована, є одним найсильнішим предиктором ранньої інсулінової незалежності. Більшість протоколів вимагають принаймні 5,000, еквівалентних кілограму ваги тіла одержувача, і багато пацієнтів отримують два або більше послідовних трансплантатів для досягнення адекватної маси клітин. Ізоли від молодих, пісних донорів з короткими холодно-ішемія рази призводять до кращих функціональних результатів.

Протокол Імунопропрессії

Вибір індукційних і допоміжних засобів значно впливає на рівень відхилення, побічні ефекти, і виживання щеплення. Регулятиви, які не дозволяють кортикостероїдям, де можливо пов'язані з більшими показниками інсулінової незалежності на 1 рік і зниженими дозами інсуліну на 5 років. T-клітинні відхиляються антитіла (наприклад, альемтузмуаб) можуть викликати глибоку лімфовідкриту, але перевозити більш високі інфекційні ризики. Індивідуальні протоколи, засновані на імунологічному профілі ризику пацієнта, стають більш поширеними.

Управління поведінкою та супутністю

Досягнення імуносупресії, самомоніторинг глюкози, а призначення допису не є придатними для виживання щеплення. Недостатність є провідною причиною втрати пізніх щеплення по всій трансплантації твердих органів, а трансплантація є винятком. Крім того, управління коксистуючими умовами, такими як гіпертонічна хвороба, дисліпідемія, щитовидна хвороба, і целюк хвороба сприяє загальній метаболічній стабільності.

Пацієнти, які беруть участь у структурованому навчанні цукрового діабету та підтримують регулярний контакт з їх координатором пересадки, як правило, мають більш довгострокові результати. Соціальна підтримка, психічні ресурси здоров’я та фінансове консультування повинні бути інтегровані в план догляду з самого початку.

Висновок

Трансплантація клітинного шлуночка пропонує варіант життєвого обміну для ретельно відібраних пацієнтів з цукровим діабетом типу 1, які борються з важкою гіпоглікемією або луговим контролем глюкози. Час відновлення розгортається в різних фазах: контрольний госпітальний решта в перший тиждень, поява функції щеплення протягом тижнів 2–4, стабілізація і пікової інсулінової незалежності між 1–6 місяців, а також довгострокова фаза, яка визначається поступовим припливом та хронічним управлінням імуносупресії.

Успіх залежить від багатопрофільного підходу, який звертається не тільки до хірургічних і імунологічних аспектів, але й психосоціальної, поживної та кардіометаболічної здоров’я. Реалістичні очікування, подані доказами, своєчасно допомагають хворим підготуватися до кожного етапу відновлення та підтримувати мотивацію для життя.

У дослідженнях в стовбурових клітинах, закріплених трансплантаціями, а також протоколами пропускання толерантності, ландшафт трансплантації клітинок, продовжує розвиватися. Для поточних кандидатів і одержувачів, тісне партнерство з досвідченим центром пересадки і дотримання встановленої карти відновлення залишаються скверами досягнення найбільш можливих результатів.