Table of Contents
Двохмісний бордовий гіпертиреоз і діабет
Як гіпертиреозний сполук метаболічний дисрегуляція
Гіпертиреоз прискорює весь метаболізм через надмірну дію гормонів щитовидної залози, збільшуючи витрати базальної енергії на 20-40% вище нормальної. Цей гіперметаблічний стан змушує печінку перекидати глюкогенез і глікогеноліз, затоплення кровоплину з глюкози навіть в швидкому стані. Одночасно надлишок гороподібного гормону щитовидної залози посилює поглинання кишечника і зменшує глюкозний клітковину в периферичних тканинах. Для пацієнта з наявним цукровим діабетом або предиабетами ці ефекти можуть нати гліко-контроль на небезпечну територію, при HbA1c підніманні 0,5-1.
Серцево-судинний пальцевий пальцевий пальцевий токсик, що відрізняється однаковістю. Синус тахікардія, збільшення серцевого виходу, а також широкий пульсовий тиск загальний, що з'єднує серцево-судинні ризики, що вже присутні в діабеті. Фібриляція передсердь відбувається в 10-20% хворих на гіпертиреозу у віці 60 років, а коли цукровий діабет присутній, багатопласти ризику інсульту.
Автоімунний перекриття
Трав'яна хвороба, найбільш поширена причина гіпертиреозу, є аутоімунним станом, керованим стимуляторними антитілами проти рецептора TSH. Тип 1 діабет аналогічно аутоімунний характер, що включає руйнування бета-клітини, що опосередковано клітинами T і аутоантиті. Пацієнти з одним аутоімунним ендокринним розладом мають 15-30% життєвий ризик розвитку другого аутоімунного стану. Це перекриття означає, що ті ж імунні дисрегуляції—заміновані втратою самоносимості, дефектно-регулювальної функції T-клітину, а також прозапальних циточні сполуки, коли вітаміни вітаміну
Вітамін D: Системний гормон з Broad Endocrine Reach
Від сонця до стільникового сигналу
Вітамін D синтез починається, коли ультрафіолет B випромінювання перетворює 7-дегідроколестерол в шкірі превітамін D3, який потім термічно зволожує до холекальциферолу. Ця форма проходить послідовне гідроксиляції: спочатку в печінці до 25-гідроксивітамін D (форма зберігання і стандартний клінічний захід), потім в нирках до активного 1,25-дигідроксивітамін Д. Активний метаболіт зв'язує рецептор вітаміну D (VDR), транскрипційний фактор, виражений практично кожен нуклеєний клітин. VDR активація безпосередньо регулює сотні генів, залучених речовин в кальційному домівальному кальційному кальційному кальційному кальційному кальційному кальційному цитовому домі
Критально ВДР виражається на клітинах фолікулярної залози щитоподібної залози, клітинах підшлункової залози, асоціоцитах, міоцитах та гепатоцитах—загальні тканини безпосередньо беруть участь у патологічній терапії гіпертиреозу та цукрового діабету. Цей поширений вираз пояснює, як єдиний поживний речовин може впливати як на умови.
Імунна модуляція: Можливість бальансування та атака
Вітамін D сприяє протизапальному, толерантному імунному профілі. Він посилює диференціацію регуляторних клітин T (Трег), які пригнічують аутореактивні лімфоцити, і гальмує Th1 і Th17 запальних реагування. У хвороби органів трави, аутоімунний напад приводиться значно реакціями на тип Th2, але Th1 і Th17 клітин також сприяє інфільтрації щитовидної залози і запалення. Вітамін D може пошкодити всі три цих шляхів, зменшуючи виробництво аутоантиду і потенційно уповільнення прогресування захворювання.
На клітинному рівні 1,25-дигідроксивітамін D знижує проліферацію B-клітину та імуноглобуліну секретіон, безпосередньо знижує тиротропіновий рецептор антитіла (TRAB). Він також розширює вираз рецептора TSH на клітинках фолікулярної залози, що може парадоксально збільшити зв'язок антитіл в короткостроковому терміні, але в кінцевому рахунку допомагає відновити рецепторний регуляцію та гормональний баланс.
Інсулін секретіон і чуттєвість: панкреатика і периферичні ефекти
Панкреатичні бета клітини експрес VDR і фермент 1-alpha-гідроксилас, що дозволяє їм конвертувати циркуляцію 25(OH)D до активних 1,25(OH)2D локально. Ця місцева активація стимулює секрецію інсуліну у відповідь на глюкозу, захищає клітини бета від цитокін-індукованого апоптозу, і зменшує окислювальну стрес. У периферичних тканинах вітамін D підвищує вираз інсуліну рецептора, активізує інсуліноуправлін сигнальні шляхи (включаючи IRS-1 і PI3K), і сприяє переїзду GLUT4 до клітинної мембрани. Чистий ефект покращується чутливість в інсуліну в жировій тканині, що сприяє міє
Запалення подальших посилань вітамін D до інсулінорезистентності. Рефункція жирової тканини в ожиріння призводить до хронічного низькограде запалення, при підвищеному TNF-alpha, IL-6 і C-реактивний білок. Ці цитокіни перешкоджають інсуліну сигналізації в декількох вузлах. Вітамін D пригнічує їх виробництво, ефективно порушує запальний цикл, який приводить інсулінорезистентність.
Клінічна сутність: Дефіцит вітаміну в гіпертиреозі
Попереднє затвердження та вираженість дефіциту
Кілька кроссекційних досліджень у різних популяціях, послідовно показують, що пацієнти з гіпертиреозом—частково Травами захворювання — значно нижче рівня сироватки 25(ОН)Д порівняно з віковими та статевими особами, що мають відношення до 14 досліджень, що включають більше 3000 учасників, повідомляють, що особи з хворобою Трав має значення 25(OH)D рівень 8.2 ng/mL, нижче контрольних, з більш високою поширеністю дефіциту (визначеною як <20 нг/мЛ). Об'єднання, що зберігається після коригування віку, BMI, впливу сонця та сезону.
Гіроїдний гормон прискорює кіболизм вітаміну D шляхом індукування печії 24-гідроксисалеме (CYP24A1), фермент, який інактивує як 25(OH)D, так і 1,25(OH)2D. Це підвищення частоти очищення означає, що навіть у пацієнтів з достатнім впливом сонця або дієтичним надходженням може стати дефіцитним при тиротоксичномуозі. Після відновлення евтиреозу вітамін D рівень часто покращується, але може не повністю нормалізуватися без добавки, особливо у пацієнтів з поточною активністю.
Вплив на активність та лікування захворювань
Низький статус вітаміну D корелює з більш вираженим гіпертиреозом при презентації. У перспективному дослідженні 120 новодіагностованих пацієнтів з захворюваннями трав, з 25 (OH)D рівнів нижче 12 нг/мл мали вищу безкоштовну Т4 і безкоштовну концентрацію Т3, більший розмір гутера і нижній ТГ порівняно з тими рівнями вище 20 нг/мл. Трб титерів були попереково корелюють з концентрацією 25(OH)D, з коефіцієнтом кореляції Пірсона -0.38.
Результати лікування також відрізняються вітаміном D статусом. Пацієнти з вираженим дефіцитом, необхідні вищі початкові дози метагідзолу (серед 30 мг/добу проти 20 мг/добу) і приймали 40% довше, щоб досягти евтиреозу. Ті, хто отримав вітамін D добавки поряд з антитиреоїдними препаратами, показали більш швидке зниження рівня гормони щитовидної залози і трб титерів, припускають, що корекція дефіциту прискорює ремісію.
Клінічна сутність: Дефіцит вітаміну в діабеті
Епідемологічні посилання
Інверситетні зв'язки між вітаміном D та інцидентом T2DM є добре сформованим. Медсестри охорони здоров'я слідують 83,000 жінкам протягом 20 років і виявили, що ті в найбільшій хінтиці вітаміну D споживання (від харчових продуктів і добавок) мали 33% нижчий ризик розвитку T2DM порівняно з найнижчим хінтилом. Фрамінгем Оффшинг Дослідження повідомили 50% підвищеного ризику діабету протягом 7 років серед учасників з 25(OH)D нижче 15 ng / мL. Мендельські випадання дослідження з використанням генетичних варіантів в вітаміні D обмінних шляхів забезпечують сильні докази причинних відносин, що свідчить про те, що генетично прогнозується з більш низьким 25(OHD, пов'язичним діабетом, пов'язк, пов'язкістю більше
Гликемічний контроль у встановлених діабетах
Серед пацієнтів із встановленим T2DM, поганий статус вітаміну D постійно пов'язаний з гіркими гліко-гемічні результати. Системний огляд 28 оглядових досліджень виявили, що кожен 10 нг/мл зниження 25(OH)D був пов'язаний з 0,3% вищою HbA1c. Пацієнти з вираженим дефіцитом (<10 ng/mL) had 1.5-fold greater odds of inadequate glycemic control (HbA1c >]7.0%) порівняно з тими з достатнім рівнем, після регулювання віку, BMI, тривалості цукрового діабету та медикаментозним використанням.
Тести інтервенції показують більш мінливі результати, ймовірно, через відмінності в базовому вітаміні D статусу, режими дозування і тривалість дослідження. Однак мета-аналіз випадкових контрольованих випробувань вказує, що вітамін D добавки зменшує HbA1c за допомогою значення 0,2-0,3% у пацієнтів з дефіцитом базових систем, з більшими ефектами, що спостерігаються в тих, хто досягає 25 (OH)D рівнів вище 30 ng/mL. Розмір ефекту є скромним, але клінічно значущим, порівняти з додаванням низькодозного орального гіпоглікемічного агента.
Відсутність у коморбідному популяції: гіпертиреоз з діабетом
Комбіновані інтервенції
Прямі докази для вітаміну D добавки у пацієнтів з одночасним гіпертиреозом і T2DM надходять від обмеженого, але зростаючого тіла досліджень. У випадковому, подвійному сліпому, плашково керованому суді в Ірані зараховано 60 дорослих з обох захворювань трав і T2DM. Учасники отримали 50 000 вітаміну D3 щотижня або плащ протягом 8 тижнів. Доповнена група показали суттєві поліпшення в декількох точках: TRAB titers знизився на рівні 28%, кріпильний плазмовий глюкоза знизився на 15 мг/dL, а HbA1c впав 0,4%. Ефект на TRAB був більш виражений у пацієнтів з основою нижче 25 (
Двостороння захист
Спостереження за даними великих біобанків підтримують концепцію двоорганічної охорони. Аналіз біобанку Великобританії виділив 2 300 осіб з гіпертиреозом і T2DM. Після 5-річного спостереження, ті з сироваткою 25(OH)D або вище 30 нг/мЛ мали 38% нижчий ризик композитних діабетичних ускладнень (включаючи нефропатію, ретинопатію, серцево-судинні події) порівняно з такими рівнями нижче 20 нг/мЛ. Об'єднання залишалася значною після багатоваріації, а користь була незалежною від рівня гороподібної залози або медикаментів цукрового діабету. Це говорить, що збереження оптимального статусу вітаміну D може захистити як щитоподібну.
Практичні стратегії клінічного управління
Показувати: Хто, коли і як
З огляду на високу поширеність дефіциту вітаміну D в як гіпертиреозі, так і цукровому діабеті, показання рекомендується всім хворим з або станом і є важливим для тих, хто з обох. Товариство ендокрину рекомендує вимірювальну сироватку 25(OH)D з використанням перевіреної, стандартизованої ассеї. Дефіцит визначається як <20 нг/мл (50 nmol/L), недостатність як 20-29 нг/мл (50-74 nmol/L), так і достатність як 30-50 нг/мл (75-125 нмол/Л). Для пацієнтів з аутоімунною хворобою, деякі фахівці виступають цільовими рівнями при максимостій максимальній (40
Спочатку слід проводити тестування на діагностиці та повторювати щорічно або коли зміни клінічного стану. У хворих на гіпертиреозу, що переоцінюють після досягнення евтиреозу особливо корисно, оскільки рівень гормонів щитовидної залози може впливати на обмін вітаміном D та може виявити необхідність продовження доповнення навіть якщо початкові рівні були прикордонними.
Регулятори добавки: Досягнення та затримання належності
Для пацієнтів, які виявили бути дефіцитним або недостатньо, найбільш ефективний підхід - це фаза завантаження, яка повинна бути виконана за допомогою технічного обслуговування. Загальний протокол - 50 000 IU вітаміну D3 (або D2) один раз на тиждень протягом 8-12 тижнів, після чого доза обслуговування 1000-2,000 IU щодня. Крім того, добова доза 2000-4,000 IU протягом 12 тижнів може бути використана. Вітамін D3 (холекальциферол) краще над D2 (ergocalciferol), оскільки має більш високу потенцію і більш тривалий період життя, що призводить до більш стійких 25 (OH)D рівнів.
Знімання сироватки 25(OH)D після 3 місяців є важливим підтвердженням, що рівень цілі були досягнуті і уникнути токсичності. Пацієнти, які не досягли недостатності, можуть вимагати більш високих початкових доза (наприклад, 100,000 IU щотижня протягом 4 тижнів) або оцінки для лабораторій, ожиріння або одночасних ліків, які перешкоджають обміну вітаміном D (наприклад, кортикостероїди або антиепілептики).
Моніторинг поведінкових ефектів
У хворих на гіпертиреозу, базовий кальцій сироватки слід виміряти до початку вітаміну D, оскільки сам гіпертиреоз може викликати м'яку гіперкальцитемію через збільшення перезавантаження кісткової тканини. Повторити вимірювання кальцію після 4-6 тижнів терапії забезпечує стабільність. Пацієнти, які розвивають симптоми гіперкальцитемії—науза, запору, поліурії, плутанину, плутанину, мають знижену дозу вітаміну D та рівень кальцію, оцінювали оперативно.
Для пацієнтів з сечогінною діуретики (разом, що використовуються при гіпертиреоїдній гіпертензіології), ризик гіперкальцитемії вище, тому що міазиди зменшують сечовивідний кальцій. При цьому кальцій і 25 (ОН)Д рівнів слід перевірити частіше, а доза вітаміну D повинна бути збережена в нижній частині терапевтичного діапазону.
Розгляд та синергетика
Вплив сонця залишається найбільш ефективним джерелом вітаміну D, але багато пацієнтів з хронічною хворобою мають обмежений час на відкритому повітрі або використовувати фотопротекції, послідовно. Чутливий вплив сонця -15-20 хвилин на руки і ноги, два-три рази на тиждень, уникаючи пікових годин - може сприяти вітаміну D виробництва без значно збільшення ризику раку шкіри. Дієтичні джерела включають жирну рибу (солона, скумбрія, сардини), яєчні жовтки, і фортифіковані продукти, але ці,одино, є досить, щоб виправити дефіцит.
Магнітіум є особливо важливим кофактором для обміну вітаміном D. Він необхідний для ферментативної перетворення вітаміну D до його активного форми, а дефіцит магнію може відтінити відповідь на добавки. У коморбідному популяції хворого, магнію статус часто підоптимальний через діуретичний прийом, поганий дієтичний прийом, а інсулінорезистентність. Доповнення 200-400 мг магнію гліцинату або цитрат щодня може поліпшити вітамін D чуйність і гліко-гемічний контроль. Селен і цинк також грають важливі ролі в гормони щитоподібної залози і імунної залози з корисними, а також може бути захворювання.
Зваження безпеки і протипоказання
Вітамін D Toxicity: Рідкий, але Реальний
Гіпервітаміноз Д є некомерційним з стандартними протоколами доповнення, але може статися з тривалим надходженням, що перевищує 10000 IU щодня. Сироватка 25(OH)Д порогу для токсичності, як правило, вище 150 ng/mL, хоча індивідуальна схильність змінюється. Токсіміст проявляється як гіперкальцитемія з симптомами, починаючи від м'яких (науза, запор, втома) до важкого (кардіальні ритмії, ниркова недостатність, кома). Верхній рівень толерантного споживання для дорослих встановлюється на 4000 IU щодня з добавок, хоча короткотермінові вищі дози при медичному нагляді є безпечними для лікування дефіциту.
Кідні камені та гіперкальцірія
Пацієнти з історією каменів оксалату кальцію повинні використовувати вітамін D з обережністю, оскільки добавки можуть збільшити сечовипускання кальцію в схильних індивідів. Базовий і послідовний 24-годинний виміри кальцію сечі можуть допомогти виявити ті на ризику. Витрата рідини, скромне харчування оксалату, і забезпечення достатності, але не зайвого споживання кальцію (1,000-1,200 мг щодня з усіх джерел) є псутивними профілактичними заходами.
Гіперкальцитемія ризику при гіпертиреозах
Як зауважити раніше, гіпертиреоз збільшує кісткову резорпцію і може піднести кальцій сироватки. У хворих з тяжким тиротоксичнимозом, це може бути рудентом, щоб знезараження вітаміну D навантаження до рівня гормонів щитовидної залози частково контролюються антитиреоїдними препаратами. Після досягнення евтиреозу вітамін D може бути безпечно ініційований або ескалований відповідним моніторингом.
Майбутні напрямки досліджень
У місті Коорбід населення виявляються великі члени
Присвоїті рандомізовані контрольовані випробування у хворих з коксистуванням гіпертиреозу та цукрового діабету є терміново необхідні. Такі випробування повинні бути адекватно активовані для виявлення клінічно значущих змін рівня TRAB, часу ремісії, HbA1c та діабетичних ускладнень. Покриття за допомогою базового стану вітаміну D, генотипу VDR та аутоімунного підтипу (Graves vs. інших причин) дозволить персоналізовані інсайти. Тривальні тривалості принаймні 12 місяців необхідно оцінити довговічність впливу і довгострокову безпеку.
Генетичні та персоналізовані підходи
Поліморфізми ВДР (включаючи FokI, BsmI, ApaI, TaqI) впливають на активність рецептора вітаміну D і може визначити індивідуальну чутливість до добавки. Наприклад, індивіди з генотипом FokI показують більш протизапальні відповіді на вітамін D, ніж ті з варіантом вбрання. Інтеграція з генотипом в клінічну практику може в кінцевому підсумку керувати індивідуальними стратегіями дозування, виявлення пацієнтів, які потребують більш високих або більш частого дози для досягнення еквівалентних біологічних ефектів.
Вітамін D-в'язувальний білок (DBP) також впливає на біодоступність циркуляції 25(OH)D. Особини з поліморфізмами DBP, що знижують зв'язкову афінність, мають меншу кількість 25 (OH)D рівнів, але можуть мати нормальні або навіть підвищені рівні вітаміну D. Розуміння цих нюансів може запобігти непотрібному доповнюванні у пацієнтів, які дійсно вітамін D, незважаючи на низькі рівні сироватки.
Висновок
Вітамін D дефіцит є як наслідок гіпертиреозу і прихильника до його тяжкості, а також незалежним фактором ризику для поганого глікологічного контролю в діабеті. У пацієнта з обох умов це створює ідеальний бур: надлишок гормонів щитовидної залози розм'якшує вітамін D зберігає, низький вітамін D погіршує автоімунну активність і інсулінорезистентність, а отримана метаболічна нестабільність робить обидва умови важче керувати. Корекція вітаміну D дефіциту з безпечним, контрольована добавка може зламати цей цикл, покращуючи профілі щитовидної залози, прискорюючи ремісію, посилюючи чутливість інсуліну, і зменшуючи ризик діабетичних ускладнень.
У клініці, які здійснюють комплексну коморбідність, повинні регулярно оцінити стан вітаміну D, доповнювати агресивно, але безпечно, і інтегрувати повторення в комплексний план лікування, який включає антитиреоїдну терапію, глюкозо-lowering ліків, модифікацію способу життя, і увагу на синергетичні поживні речовини, як магній. Хоча масштабні рандомізовані випробування в цьому конкретному популяції все ще потрібні, існуючі докази сильно підтримують вітамін D як низькороск, високопрозора ад'юнктивна терапія для пацієнтів, які накопичуються з подвійним тягаром гіпертиреозу і цукрового діабету.