应对肾病糖尿病护理方面的共同挑战

了解糖尿病和肾病之间的复杂关系

控制肾病患者的糖尿病是现代医疗中最具挑战性的假设之一。糖尿病和慢性肾病患者在肾衰竭、心血管萎缩、心力衰竭和过早死亡方面的风险很高。这两个条件的交汇点创造了复杂的临床状况,需要专业知识、认真监测和综合治疗。

糖尿病是美国和全世界最常见的肾衰竭原因,而心血管疾病是糖尿病患者发病和死亡的主要原因,慢性肾病(CKD)进一步增加了总体的心血管衰竭风险。这一双重负担意味着,保健提供者不仅要解决血糖控制问题,而且还要解决肾功能逐渐下降和同时出现的各种疾病导致心血管风险增加的问题。

糖尿病和肾病之间的关系是双向的,是自相相延续的。血糖含量升高会随着时间的推移损害肾脏微妙的过滤单元,导致糖尿病肾病或糖尿病肾病。相反,随着肾功能的下降,人体处理胰岛素和清除糖原低药的能力受到损害,糖尿病管理越来越困难。这造成了一种恶性循环,使各种疾病恶化,需要不断保持警惕和调整治疗策略。

糖尿病肾病的流行和影响

糖尿病影响全球超过4.5亿人,到2045年,糖尿病可能增加到7亿多,40%的糖尿病病例因慢性肾病而复杂化。这些惊人的数字凸显出糖尿病肾病对公共卫生构成的巨大挑战。

糖尿病肾病的影响远远超出了实验室值和临床测量。患者的生活质量下降、住院率上升、医疗费用高、死亡率风险大幅上升。从早期肾损伤到需要透析或移植的末期肾病,意味着不仅影响患者,而且影响其家庭和整个医疗体系。

了解糖尿病肾病的流行病学有助于医疗保健提供者识别高危人群并实施预防战略。一类和二类糖尿病都会导致肾病,尽管机制和时间可能有所不同。必须通过定期筛查进行早期检测,因为干预措施在肾脏严重受损之前实施最为有效。

控制肾病糖尿病的主要挑战

药品清关和伪高血压风险

治疗肾病糖尿病最严峻的挑战之一是药物管理。糖尿病肾病患者的糖尿病治疗具有挑战性,部分原因是肾衰竭导致胰岛素信号、葡萄糖迁移和代谢的变化,有利于高血糖峰值和低血糖,肾功能下降也不利于抗糖尿病剂和胰岛素的清真和代谢。

患克克兰素病的患者减少了胰岛素和其他药物的清关量,从而增加了他们患低血糖的风险,随着肾功能的降低,糖尿病药物可能需要频繁调整。这就形成了一种微妙的平衡行为,即提供者必须保持足够的葡萄糖控制,同时避免出现危险的低血糖事件。

肾病呈递增的患者由于胰岛素和一些用于治疗糖尿病的药物的清扫量减少,以及肾脏小块体的肾上腺素受损,因此患上低血糖症的风险增加,肾脏承担了大约30%至80%的胰岛素去除,这意味着由于肾功能下降,需要认真监测和剂量调整,原先适当的胰岛素剂量可能变得过大。

基因组监测不准确

另一个重大挑战是高级肾病患者的标准甘油监测工具的准确性. 当eGFR接近30mL/min/1.73m2和以下(4至5 CKD阶段)时,一些有CKD的患者的HbA1c测量可能不准确. 这种不准确性源于红血球寿命的变化,贫血,以及影响血红蛋白甘油的与肾病有关的其他因素.

当HbA1c变得不可靠时,医疗保健提供者必须转向替代监测战略。这两项准则都强调同时使用HbA1c作为衡量标准,根据随机控制试验数据确定治疗目标,持续进行葡萄糖监测以评估低血糖风险患者治疗的效果和安全性,或者评估HbA1c不准确时的总体葡萄糖,以及自我监测血糖作为指导药物调整的工具。

诸如氟氯胺酮和甘油相接剂等替代措施可提供短期葡萄糖控制方面的有用信息,尽管它们指导治疗决定的作用通过正在进行的研究不断得到完善。

血压管理复杂度

高血压既是肾脏疾病的原因,也是后果,在糖尿病和CKD患者中,高血压管理变得越来越复杂。优化血压控制和降低血压可变性对于降低CKD的风险或减缓其发展速度并降低心血管风险至关重要。然而,实现最佳血压目标而不造成不良反应需要认真的药物选择和监测。

挑战在于平衡积极的血压控制与低血压、电解质紊乱和急性肾损伤的风险。要实现目标血压水平,往往需要多种药物,而且每种药物都带有其自身的潜在副作用和相互作用,必须在肾功能下降的背景下加以考虑。

饮食限制和营养挑战

糖尿病和肾病患者面临复杂的饮食要求,这些要求似乎矛盾而令人难以忍受。对糖尿病和CKD患者的饮食建议应当包括高调的蔬菜、水果、全粒、纤维、豆类、植物蛋白质、不饱和脂肪、坚果和低调的加工肉类、精炼的碳水化合物和甜化饮料等营养建议,但营养建议可能必须适应超高血压以及个人和文化偏好等条件。

185. 农业综合开发协会和KDIGO准则建议,食物蛋白摄取量为0.8克/千克/日,与世界卫生组织建议普通人口摄取量相同,该建议兼顾了维持足够营养的必要性和对蛋白摄取量过多可能加速肾功能下降的关切。

钠限制是饮食管理的另一个关键组成部分. 钠摄入量应限制在每天2克以下或低于5克氯化钠,这种限制水平在现代饮食中可能难以实现,需要大量的患者教育和支持.

有效管理循证战略

全面筛选和监测

早期发现糖尿病患者的肾病对于预防病情发展和改善结果至关重要,为在高血压、糖尿病和心肺疾病患者等高危人群中及早发现和治疗心肺疾病所做的努力得到了大力支持,定期筛查应包括对光泽滤取率和回旋管氏菌的检测,因为这些标记提供了肾健康方面的补充信息。

对于流行的氯烷基催化物的监测,建议监测时间从每年一次到每年四次或四次以上(即每1至3个月),视其发生丙烷基催化物进展和丙烷基催化物并发症(如心血管疾病、贫血、超对映性机器人)的风险而定。监测频率应当根据肾病阶段、进展速度和其他共生性的不同而逐个进行。

监测应超越肾功能和葡萄糖控制,包括评估心血管风险因素、贫血、骨矿代谢以及随着肾病发展而常见出的其他并发症,这种全面办法确保以协调的方式处理患者健康的所有方面。

优化葡萄糖控制

大量随机研究显示,血糖的大幅降低,目的是实现近乎正常的血糖性贫血,从而推迟了一型糖尿病和二型糖尿病患者的发作和发作,并减少了其血糖性反应,DCCT/EDIC研究中仅使用了胰岛素,2型糖尿病临床试验中也使用了多种制剂,支持降低血糖性反应本身有助于防止CKD及其发作的结论.

然而,葡萄糖目标必须个性化。食品添加剂和KDIGO都强调使用个性化的甘油目标,这些目标考虑到病人的主要特征,这些特征可能改变高血糖控制的风险和好处,KDIGO建议将HbA1c目标个性化为:糖尿病患者和CKD患者的 <6.5%至 <8.0%。这一范围允许基于预期寿命、并发症的存在、低血糖风险和病人偏好等因素的灵活性。

随着肾功能的下降,葡萄糖低效药物的选择变得越来越重要。有些药物需要剂量调整,其他药物必须完全停止,而较新的药剂则提供肾保护利益,而不能仅靠葡萄糖控制。

第一线药理学治疗:SGLT2 干扰器和美特芬

最近的临床试验通过证明某些药物可提供超过葡萄糖控制的好处,使糖尿病与肾病的治疗发生了革命性的变化。对于2型糖尿病和每分1.73平方米或更高分的EGFR30 mL的CKD患者,美因子和葡萄糖钠共聚物2(SGLT2)抑制剂被推荐用于一线医疗,因为它们改善了甘油控制结果,美因子限制了体重增量并减少了心血管事件,而SGLT2抑制剂则改善了心血管结果并限制了肾病的进取。

心血管结果(特别是心脏衰竭)、肾病发展缓慢、肾脏病变减少(例如肾脏替换疗法启动)以及肾病(如肾脏增生)增加,其中CANVAS研究为Canagliflozin,DECLARE-TIMI研究为Dapagliflozin。这些里程碑式试验为糖尿病和肾病患者建立了SGLT2抑制剂作为基石疗法。

SGLT2抑制剂是FDA批准的,用于帮助2型糖尿病成年人和肾病患者降低血糖,其电子GFR值为20(CKD阶段4),它们也可能保护早期肾病患者的肾功能,这些人虽然没有糖尿病,但尿液中含有一类蛋白质的分泌物,这种肾保护作用超出了其糖分分泌的特性,即使在糖分被控制已经足够的时候,也使其具有价值.

肾病中甲状腺素的使用需要认真注意肾功能. 甲状腺素对于每1.73平米每分时,电子GFR大于45毫升的患者是安全的,除非急性肾损伤的风险很高;当每1.73平米每分时,电子GFR低于45毫升而停止使用,当电子GFR低于每分时每1.73平米每分时,或者在经过透析治疗的人中,美成霉素的剂量应当降低.

雷宁-安吉奥滕辛系统阻塞

几十年来,对T1D、T2D和CKD患者的RAS抑制作用一直是治疗标准,这些药物提供血压控制,同时通过降低蛋白质内压和蛋白质尿素提供肾保护效果。

ACEi或ARB(剂量最大)在有丙氨酸时,应该成为高血压的一线疗法,但也可以考虑二氢丙氨酸钙通道阻塞剂或尿液,所有三个类别都往往需要达到BP目标。关键是适当剂量使用这些药物,并监测诸如高血压和肾功能严重下降等潜在不利影响。

开始或增加剂量的ACE抑制剂或ARB需要密切监测肾功能和钾水平,预计GFR的初始下降幅度会不大,并且可以接受,但大量下降或持续超高血压可能需要调整或停止剂量。

肾脏疾病胰岛素管理

大约30%至80%的胰岛素清血由肾脏进行,而GFR的减少导致胰岛素半衰期延长并需要降低胰岛素剂量来避免下垂性血小血症,尽管所有的胰岛素制剂都可以在CKD中被用上,同时需要修改胰岛素类型和剂量来降低下垂性血症的风险,同时仍然能实现出血目标.

所有可用的胰岛素制剂都可以被CKD患者使用,对于胰岛素患者的剂量没有具体的建议减少,但胰岛素类型,剂量和服用必须针对每个患者量身定做,以达到目标甘油水平,但限制下垂. 这种个性化的方法需要经常进行血糖监测并需要患者和医护人员之间的密切沟通.

肾脏疾病晚期患者经常会经历无法预测的葡萄糖波动,使胰岛素管理变得特别有挑战性. 有的患者可能需要更频繁地进行剂量调整,而有的患者则受益于连续的葡萄糖监测系统,这些系统提供实时数据来指导胰岛素管理.

其他葡萄糖-葡萄糖药

DPP-4抑制剂代表了另一种可用于肾病的药物,尽管通常需要剂量调整. 在中-重性CKD的2型糖尿病患者中,需要将紫丁酸的剂量削减,这意味着中-重性CKD的剂量降低一半(至50毫克/日). 林纳克-利普丁是唯一几乎完全通过大便被消除的DPP-4抑制剂,使得这种药剂成为正常肾功能的患者以及CKD所有阶段的患者的可能的治疗选择,甚至第5阶段也无需剂量调整.

GLP-1受体激动剂提供心血管增益并促使体重下降,这使得这些药物对许多糖尿病和肾病患者具有吸引力。这些药物一般在肾病中很能应用,尽管有些药物需要根据肾功能进行剂量调整。它们减少心血管事件的能力使得它们在这种高风险人群中特别有价值。

硫化物可用于肾脏疾病,但因低血糖风险增加而需要谨慎. 有的硫化物具有活性代谢物会累积到肾脏疾病中,使其问题特别大. 当需要硫化物时,使用没有活性代谢物的活性更短的活性剂会更受欢迎.

多学科护理的重要性

糖尿病和CKD患者多发性很常见,他们有CKD发展、心血管事件和过早死亡的高风险,ADA和KDIGO都强调全面、全面、以病人为中心的医疗对于改善患者的整体结果的重要性,目标是将患者视为“完整的”患者,并纳入协调的多学科治疗,进行结构化教育,以促进自我管理、共同决策以及初级和二级预防糖尿病并发症。

最佳护理包括初级护理、心脏病学、肾病学、内分泌学、心理学、营养学和疾病管理护理支持。这种团队式方法确保了患者复杂医疗需求的各个方面得到协调解决,减少了出现相互矛盾建议的风险并更好地遵守治疗计划。

医疗团队的每个成员都为病人的护理带来独特的专业知识,初级保健提供者协调总体护理和管理常见的同性疾病,肾病专家提供专业肾病管理,为病人提供可能的肾脏替代疗法,内分泌学家提供复杂的糖尿病管理方面的专业知识,饮食学家帮助病人渡过复杂的饮食限制,药剂师确保适当的药物选择和剂量,糖尿病教育者传授自我管理技能,心理健康专业人员解决慢性疾病的心理负担。

有效的多学科护理需要团队成员之间的定期沟通、明确的治疗计划文件以及确保患者从所有提供者那里得到一致信息的制度。在护理环境之间的过渡过程中,如出院、药品变更和后续计划必须明确沟通时,护理协调尤为重要。

病人教育和自我管理

艾滋病评估和KDIGO准则都主张病人在管理糖尿病和肾病方面发挥积极作用,并在影响其福祉的决定中发表意见,对病人进行教育和采取综合治疗是有效的办法,因为病人比任何人都更了解自己,当病人和保健专业人员成为制定共同决定治疗计划的伙伴时,病人的生活将会得到改善。

有效的病人教育不仅仅是提供信息,还包括评估病人的当前知识,找出自我管理的障碍,教授实用技能,提供持续的支持。教育应当适应病人的识字水平、文化背景和学习偏好。

患者教育的关键议题包括了解糖尿病和肾脏疾病之间的关系、识别需要医疗的症状、适当的药物管理、血糖监测技术、饮食改变、血压控制的重要性以及预防并发症的战略。患者也应该了解他们的实验室结果以及他们对健康的意义。

自我管理支持超出了临床接触的范围。患者受益于书面材料、在线资源、支持团体以及智能手机应用等技术工具,如跟踪血糖、药物和饮食摄入量。定期跟踪和加强关键概念有助于确保患者在一段时间内保持自我管理行为。

生活方式的改变:饮食、锻炼和超越

体能活动建议

身体活动水平较低是常见的,与临床结果更差有关,鼓励正常的体育活动是糖尿病和肾病管理的重要组成部分,但建议必须针对病人的功能能力和病情。

体育活动为糖尿病和肾病患者提供了多种好处,提高了胰岛素的敏感性,有助于控制血糖水平,支持体重管理,降低心血管风险,改善血压控制,并提升整体生活质量。即使体能活动略有增加,也能带来显著的健康效益。

锻炼建议应该根据患者目前的健身水平,神经病或心血管病等并发症的存在,以及个人喜好来个性化. 将有氧运动和抗药性训练结合起来是理想的,但任何增加的锻炼活动都是有利的,应该鼓励患者慢慢地开始,并逐渐地延长持续时间和强度.

这些人的体育活动障碍包括疲劳、共同疼痛、害怕低血糖和缺乏安全锻炼环境。医疗服务提供者应该与病人合作,找出和解决这些障碍,提供实际战略,将体育活动纳入日常活动。

戒烟

吸烟加速了糖尿病和肾病的发作,增加了心血管风险,损害了伤口的愈合,并助长了胰岛素抗药性。所有吸烟的患者都应在每次医疗会诊时接受戒烟咨询和支持。

有效的戒烟干预包括行为咨询、尼古丁替代药或其他药物的药物治疗以及持续的支持。患者可能需要多次尝试才能实现长期禁欲,而医疗提供者应该在复发后提供鼓励和再支持。

重量管理

对于2型糖尿病和肥胖患者来说,体重减少可以改善葡萄糖控制,降低血压,以及潜在的肾病缓慢发展。然而,肾病患者的体重管理需要认真关注营养充足性,因为过量的卡路里限制会导致蛋白质-能量的浪费。

体重损失策略应该强调可持续的饮食变化和增加体育活动,而不是极端的卡路里限制。解决饮食模式、部分控制和情感饮食的行为干预可以支持长期体重管理的成功。

管理复杂和舒适

心血管疾病预防

心血管疾病是糖尿病和肾病患者死亡的主要原因。全面降低心血管风险需要关注多种风险因素,包括血压、脂质、葡萄糖控制、吸烟、体育活动和体重管理。

静脉注射疗法被推荐给大多数糖尿病和肾病患者以减少心血管风险. 心血管病患者的二级预防可能适合使用阿斯匹林,尽管其在初级预防中的作用不太明确,必须基于出血风险而个性化.

常规心血管筛查有助于识别可能得益于干预的无症状疾病,包括冠状动脉疾病、心力衰竭、外侧动脉疾病和脑血管疾病的评估。早期检测和治疗心血管并发症可以改善结果和生活质量。

贫血症管理

贫血在肾病患者中很常见,并且导致疲劳,锻炼能力下降,心血管风险增加. 肾脏产生红素-激素刺激出红血球,而这种生产随着肾功能的恶化而下降.

肾病贫血症的管理涉及识别和治疗诸如缺铁、维生素B12缺乏或失血等诱发因素。当贫血症主要由于红血球素产量减少而导致时,可以使用乙酰丙-刺激剂,尽管目标血红素水平应当个性化,以平衡惠益和风险。

骨和矿物代谢

慢性肾病会扰乱正常的骨和矿物质代谢,导致钙,磷,甲状腺激素和维生素D水平出现异常,这些扰动导致骨病,血管钙化,心血管风险增加.

管理包括监测钙、磷、甲状腺激素和维生素D水平,并在发现异常时实施适当的干预,这可包括饮食磷脂限制、磷酸结合剂、维生素D补充剂或控制甲状腺激素水平的药物。

电解质管理

高血压是肾病的一种常见和潜在的危险并发症,特别是在服用肾上腺素系统抑制剂的病人中。定期监测钾水平至关重要,干预措施可包括饮食钾限制、调整影响钾平衡的药物或使用钾粘合剂。

甲酸化是另一种常见的并发症,可能需要用双碳酸钠或其他碱化剂来治疗. 甲酸化的校正可以帮助减缓肾病的发展并改进骨质健康.

准备治疗肾病

尽管管理得当,但一些糖尿病和肾病患者将进入需要肾脏替换疗法的后期阶段。及早准备这种可能性可以改善结果和生活质量。

肾脏移植教育应该从患者达到CKD阶段4(eGFR under 30 mL/min/1.73 m2)开始。选择包括出血析取、腹膜透析取和肾脏移植。每一种模式都有优缺点,选择应该基于患者的喜好、生活方式考虑和医疗因素。

对于选择出血透析的患者来说,及时创造血管通路很重要。与移植或导管相比,在可行的情况下,手动脉管瘘更可取,因为它们具有更好的长期结果并降低并发症率。瘘管病在使用前需要时间成熟,因此,必须及早转诊血管外科。

关心腹膜透析的病人需要接受训练,需要对其家庭环境进行评估,这种模式提供了更大的灵活性和独立性,但需要病人的动力和适当的支持系统。

肾移植为合适的候选人提供了最佳结果。移植评价应该尽早开始,因为这一过程可能很长。活体捐赠者移植比已故捐赠者移植更有利,应该与所有合适的候选人讨论。

新出现的治疗和未来方向

糖尿病和肾病管理格局继续快速发展,近期临床试验支持了治疗糖尿病和CKD的新办法,小说治疗剂正在研制和测试,为未来取得更好的结果带来了希望。

菲内诺酮是目前唯一一个经证明具有临床肾和心血管效益的ns-MRA. 这种非小行星矿物霉素受体对抗剂代表了一类新的药物,它们可能提供超出传统雷宁-angiotensin系统抑制剂的额外肾和心血管保护.

研究还继续研究其他潜在的治疗目标,包括炎症、纤维化和氧化应激。基因疗法、干细胞治疗和再生医学方法正在探索之中,尽管这些方法目前基本上仍然是实验性的。

技术进步也正在转变糖尿病和肾病管理方式,持续的葡萄糖监测系统提供了详细的葡萄糖模式和趋势信息,根据葡萄糖水平自动调整胰岛素分泌的人工胰腺系统正在变得更加精密,远程医疗平台能够进行远程监测和支持,改善获得专门护理的机会.

精确医学方法基于个人基因、代谢和临床特征的治疗,为优化结果带来了希望。随着我们对糖尿病肾病所依赖的分子机制的理解的改善,目标更明确的疗法可能会出现。医学方法的应用将带来一个更好的结果。

保健提供者的主要考虑

定期药品审查

糖尿病和肾病患者的药物治疗方案需要经常重新评估。随着肾功能的变化,剂量可能需要调整,一些药物可能需要停止,新的药物可能也变得合适。一次接触对药物审查的系统方法有助于确保患者的安全,并取得最佳治疗结果。

药物审查应包括对所有药物的肾上腺剂量的评估,而不仅仅是糖尿病药物。许多常用药物都需要对肾病进行剂量调整,而未能作出适当调整会导致不良反应或治疗失败。

多种药物在这些人中很常见,药物负担可能影响坚持和生活质量,提供商应定期评估所有药物是否仍然有必要,并酌情考虑去除药用。

血压目标

血压控制对于减缓CKD的发展速度和降低心血管风险至关重要。目标血压应该根据年龄、体温和耐受性来个性化。一般来说,建议大多数糖尿病和肾病患者使用低于130/80mmHg的目标,尽管某些人的目标可能较低。

实现血压目标往往需要多种药物. 一种系统的方法,在出现回旋杆菌时从雷宁-angiotensin系统抑制剂开始,然后根据需要添加其他剂能帮助优化血压控制,同时将不利影响降到最低.

患者教育和赋权

了解自己状况和治疗计划的知情患者更有可能遵守建议并取得更好的结果。教育应当是一个持续的过程,而不是一次性的活动。提供者应当在每次会面时评估理解、解决误解并强化关键概念。

共同决策包含患者的价值观和偏好,从而导致患者更有可能遵循的治疗计划。提供商应当提出选择方案,讨论利益和风险,并与患者合作制定个性化的护理计划。

与专家的协调

肾病的患者必须及时转诊肾病,当肾功能迅速下降,肾病并发症难以管理,或者诊断或管理不确定时,当eGFR下降至30mL/min/1.73m2以下时,转诊就应发生.

与内分泌学合作,可能有助于糖尿病管理需要复杂的病人,特别是那些需要胰岛素泵疗法或持续葡萄糖监测的病人,或那些经常出现低血糖或明显葡萄糖可变性的病人。

其他可能参与护理的专家包括心血管疾病管理心脏病医生、营养咨询饮食师、脚科医生、眼科医生、肾上腺病筛查和治疗以及心理支助的心理健康专业人员。

解决健康差距

糖尿病和肾病对某些人口的影响特别大,包括种族和族裔少数、社会经济地位较低的个人和生活在农村地区的人口,这些差异是遗传、环境、社会和医疗保健因素的复杂相互作用造成的。

解决卫生差距需要了解这些不平等,执行战略,改善弱势群体获得护理的机会和结果,包括文化上适当的教育材料、语言口译服务、基于社区的干预措施以及减少护理方面的财政障碍等。

健康的社会决定因素,如粮食无保障、住房不稳定和缺乏交通,可以对疾病管理产生重大影响。医疗体系应该对这些问题进行筛选,并将患者与适当的资源和支持服务联系起来。

技术在疾病管理中的作用

技术日益融入糖尿病和肾病管理中,电子健康记录有助于服务提供者之间的沟通,并有助于确保在需要时获得重要的临床信息。临床决策支持工具可以提醒服务提供者注意所需的干预、药物相互作用或误诊。

患者门户网站允许个人获取健康信息,与提供方沟通,要求处方补药,预约时间。这些工具可以增强患者的接触和自我管理。

移动健康应用提供了药物提醒、血糖跟踪、饮食记录和教育内容等特征。这些工具虽然显示有希望,但其有效性取决于患者的参与和融入临床工作流程。

远程监测技术使保健提供者能够跟踪在探视之间获得的病人数据,从而有可能及早发现问题并更及时地进行干预。远程医疗访问可以改善获得专门护理的机会,特别是农村或服务不足地区的病人。

质量改进和业绩计量

医疗体系越来越注重质量改善举措,以加强对糖尿病和肾病患者的护理,绩效措施跟踪重要过程和结果,如肾病筛查率、血压和葡萄糖指标的实现、循证药物的使用和并发症的发生率。

质量改善工作可能包括提供者教育、临床决策支持工具、病人登记、护理协调方案、以及业绩衡量指标反馈。这些举措旨在减少实践差异,确保所有患者都得到循证护理。

以业绩为回报的方案将补偿与质量衡量挂钩,为医疗体系改善护理创造了财政激励。虽然这些方案可以推动改善,但必须仔细设计,以避免意外后果,如避免复杂病人或为测试提供教学。

实际实施战略

将循证准则转化为临床实践需要系统实施战略,医疗保健组织应制定纳入当前建议的程序和路径,使提供方能够方便地提供最佳护理。

常备命令和临床算法可以使护理过程标准化并减少变异。比如,常备命令可以规定所有糖尿病患者每年应进行肾功能测试,或者规定对患有重排性肾功能测试的患者应开具ACE抑制剂或ARB,除非有相反的症状。

指派专职工作人员帮助患者导航保健系统、协调预约、促进提供者之间的沟通以及提供教育和支持的护理协调方案,可以改善结果和病人的满意度。

定期召开小组会议,讨论复杂的病人,审查业绩数据并查明改进机会,培养不断学习和提高质量的文化。

最佳护理基本行动项目

综合筛查: 对所有糖尿病患者进行年度肾病筛查,同时使用eGFR和尿分泌-心肌内分泌比率。需要根据阶段和进展率对已确诊肾病的患者进行更频繁的监测。
分化出葡萄糖目标: 根据个人患者的特征设定HbA1c目标,包括预期寿命,共性,低血糖风险,以及患者偏好,在HbA1c不可靠时使用持续的葡萄糖监测,或者评估低血糖风险.
基于证据的药物选择: 将SGLT2抑制剂和美成素定为2型糖尿病患者的一线疗法,并使用eGFR → 30 mL/min/1.73 m2. 使用ACE抑制剂或ARB在有回旋杆菌时进行血压控制. 调整剂量,以适应肾功能下降的情况.
血压优化: 多数糖尿病和肾病患者的目标血压低于130/80mmHg. 必要时使用多药以达到目标,同时监测不良反应.
综合心血管风险减少: 解决所有可改变心血管风险因素,包括脂质、吸烟、体育活动和体重。
饮食咨询: 提供个性化营养教育,强调平衡饮食,并适当摄取蛋白质(0.8克/千克/日),钠限制(少于2克/日),并进行超卡利米症等并发症的改造.
正常药物审查:每次接触时,系统地评估所有药物,以便进行适当的肾上腺剂量、持续的必要性和潜在不良反应。
医疗教育和参与: 提供持续的关于糖尿病和肾病、治疗目标、自我管理战略和需要医疗的警示标志的教育。
多学科合作:协调初级保健提供者、肾上腺科医生、内分泌科医生、饮食科医生、药剂师和其他专家之间的护理。
及时专家转诊: 电子GFR下降至30 mL/min/1.73 m2以下时,肾功能迅速下降,并发症难以管理,或诊断不确定性,参考肾脏病理学。在CKD阶段4开始有关肾脏替换选择的教育。
疾病监测和管理: 检查和治疗肾病并发症,包括贫血、骨和矿病、电解质异常和心血管疾病。
生活方式改造支持:鼓励正常的体育活动,戒烟,体重管理等健康行为. 提供实用策略和持续支持来帮助患者实现并保持生活方式的改变.

结论

Managing diabetes in patients with kidney disease represents one of the most complex challenges in modern medicine, requiring integration of evidence-based guidelines, individualized treatment approaches, and comprehensive multidisciplinary care. The bidirectional relationship between these conditions creates unique管理方面的挑战包括改变药物药效动力学、增加低血糖风险、不准确的甘油监测以及加速心血管疾病。

治疗的最新进展,特别是SGLT2抑制剂和其他肾保护疗法的出现,改变了糖尿病肾病管理的局面。这些药物提供了超出葡萄糖控制、减缓肾病发展并减少心血管事件的好处。与传统方法相结合,包括雷宁-angiotensin系统抑制、血压优化和生活方式改变,它们为改善病人的结果提供了强大的工具。

成功管理糖尿病与肾病不仅仅是开药方。这需要全面开展患者教育、共同决策、多家医护机构之间的协调、关注健康的社会决定因素、以及随着疾病的发展不断监测和调整治疗计划。医疗体系必须实施质量改善计划,利用技术,解决健康差距问题,以确保所有患者都能得到最佳护理。

随着研究不断推进我们对糖尿病肾病和新治疗方案的理解,改善结果的潜力继续增长。医护人员必须坚持不断演变的证据和指南,同时继续关注个人患者的需求、喜好和情况。通过将科学证据与同情心和以患者为中心的护理相结合,我们可以帮助糖尿病和肾病患者延长寿命,健康生活,提高生活质量。

有关糖尿病管理准则的更多信息,请访问美国糖尿病协会,关于肾病的额外资源可在国家肾脏基金会 ,保健人员可在 KDIGO[ 获得详细的临床实践准则,关于病人的教育材料和支助,请在国家糖尿病和消化和肾病研究所探资源。