将粮食不安全理解为糖尿病的系统驱动因素

粮食无保障——美国农业部认为由于缺乏资金或其他资源而难以或不确定地获得足够食物——仍然是美国持续的公共卫生紧急情况,2022年,估计有12.8%的美国家庭面临粮食无保障,影响到1,700万个家庭,收入低于联邦贫困线的家庭、黑人和西班牙裔社区以及单亲家庭的粮食无保障率急剧上升,对于患有糖尿病或面临糖尿病风险的个人来说,这一统计数字代表了不可忽视的代谢风险的生物放大剂。

周期是自我强化的:有限的财政资源迫使家庭将卡路里密度放在营养素密度之上,选择低纤维和高精细碳水化合物的架子稳定加工食品,而不是新鲜产品和精细蛋白。 这些饮食模式直接导致了胰岛素抗药性、甘油控制不良以及加速进入2型糖尿病。 除了饮食之外,食物不安全还造成慢性心理压力,提高了皮质醇水平,并扰乱了睡眠和身体活动模式 — — 所有这些都加剧了糖尿病的治疗结果。 根据美国食品和药物署经济研究服务[,食品安全非常低 — — 饮食模式中断和食物摄入量减少导致其下降 — — 与食品安全个人相比,糖尿病的发病率比起伏,甚至在控制了收入、教育和体质指数之后。

问题不只在于饥饿;而是在于获得食物的质量、一致性和尊严。 粮食无保障存在于一个方面,从担心粮食用完到实际遭受饥饿。 即使是边际的粮食安全 — — 家庭报告对获得食物的焦虑,但还没有减少摄入量 — — 也与HbA1c水平较高和坚持糖尿病自我管理行为存在更大的困难有关。

将粮食安全与糖尿病差距挂钩的机械途径

食品无保障和糖尿病差异之间的联系不是相关而是机械的。 在“ 糖尿病护理”[ 中发表的研究表明,来自食品无保障家庭的成年人的2型糖尿病发病率比那些食品有保障者高50%。 三个相互交错的路径解释了这种关系。

营养途径

食物无保障的家庭持续消费能量密集、营养贫乏的食品——精炼出谷物、糖类饮料、加工出肉类——这些食品会增加后果糖并增加粘膜消化能力。 这些饮食缺乏纤维、抗氧化剂和健康脂肪,无法抵御胰岛素的抗药性。 美国糖尿病协会[将粮食无保障视为实现所概述出 糖尿病医疗护理标准中阐述的甘油目标的主要障碍。 “营养取舍”的概念是“廉价地选择、以营养质量为代价地充热量”是数百万人每天面临的现实。

心理社会和行为途径

慢性食物无保障会导致持续的紧张和焦虑。高皮质醇水平增加了肝糖素生产并恶化了胰岛素的敏感性。餐食和饥荒周期 — — 食物可用时食用量增加,而食物不可用时食用量减少 — — 使血糖不稳并使得药物时间复杂化。 关键是,患者往往诉诸 药物配给[:跳过或减少胰岛素或口服低血解剂,以舒伸有限的资源。研究表明,多达30%的糖尿病和食物无保障的成年人报告不服药物,这种做法与较高的HbA1c和住院率的上升密切相关。

获得保健服务的障碍

缺乏粮食安全的个人往往与多种社会决定因素相抗衡,例如住房不稳定、交通障碍、卫生知识有限和缺乏保险,这些因素共同减少了对预防和慢性护理服务的参与。缺诊、诊断延误和护理分散是常见的。这些差距在种族和族裔少数群体中尤为明显,他们承受着过多的粮食不安全和糖尿病负担。例如,黑人非西班牙裔成年人患糖尿病的可能性比白人高1.5倍,而西班牙裔成年人诊断出糖尿病的流行率高66%。 CDC糖尿病翻译司强调,如果不解决造成营养食品不平等的结构不平等问题,这些差距是无法消除的。

粮食不安全和糖尿病造成的更广泛的经济负担

食品不安全和糖尿病的交汇造成了惊人的经济损失。 糖尿病患者的医疗支出比没有糖尿病患者高出大约2.3倍。 再加上食品不安全,由于急诊室的探访、可预防的住院以及糖尿病骨灰病和低水平截肢等并发症的增加,费用进一步上升。 健康事务[ 2023年分析估计,解决糖尿病成年人的食品不安全问题每年可以挽救美国医疗系统40至80亿美元。 这些节余来自甘油控制改善、医院复诊率下降和糖尿病并发症减少。

除了直接医疗费用外,粮食不安全还损害劳动力的生产力。 糖尿病和粮食不安全的成年人报告,更多的人错过了工作日和工作业绩下降,使贫穷和健康状况不佳的循环长期存在。 决策者和卫生系统领导人日益认识到,营养干预不仅仅是同情心,而是成本效益高的投资。

对弱势人口的影响:更仔细地审视交叉性

粮食无保障并不平等地影响所有群体,理解与年龄、种族、族裔、地理和残疾的交织点对制定有效的干预措施至关重要。

儿童和青少年

美国每五个儿童中就有一人生活在食品无保障的家庭中。 对于儿童来说,后果超出了眼前的营养不良:早年的食品无保障与代谢综合征、肥胖和早起的2型糖尿病的风险较高有关。 食品无保障的青少年更有可能吃甜饮料和快餐,更不可能满足体育活动的建议。 学校方案 — — 如国家学校午餐方案、学校早餐方案和社区资格提供 — — 帮助缓冲这些影响,但在暑假和学校关闭期间仍然存在差距。 夏季电子福利转移方案(EBT)在无法提供学校餐食时提供杂货补贴,显示出减少食品无保障季节性激增的希望,应当永久获得资金。

老年人

老年人的食品不安全与更糟糕的甘油控制、糖尿病并发症(耐性病、肾上腺病、神经病)和高血压风险有关。 国家老龄化委员会 报告说,食品不安全的老年人患糖尿病的可能性比食品安全同行高40%。 类似轮上食品和聚餐点等方案提供了关键支持,但等待者和资金限制使许多老年人得不到足够的营养。

种族和族裔少数

结构性不平等——历史重排、集中的贫困、有限的超市(食物沙漠)和有针对性地销售不健康食品——创造了一种景观,使有色人种社区粮食无保障率是白人家庭的两倍或三倍,这些社区遭受了2类糖尿病及其并发症的最高发病率,文化上的针对性干预显示有希望:提供西班牙语糖尿病教育,在生产箱方案中以非裔美国人的传统蔬菜为特色,与信仰组织合作分发健康食品有助于弥合信任和相关性差距,然而,如果不解决住房、就业和刑事司法方面的系统性种族主义问题,这些方案本身就无法消除这种差距。

农村和部族社区

农村地区居民面临着不同的挑战:食品店距离更远、食品价格更高、医疗保健提供者更少、公共交通有限。 农村各州的粮食不安全率往往超过15%,糖尿病死亡率也一直高于城市地区。 美国印第安人和阿拉斯加土著居民的粮食不安全率和2型糖尿病率在全国都最高。 NIH资助了研究,表明美国原住民的粮食不安全是比其他种族群体更能预测糖尿病发病率的更强的预测,这突出表明迫切需要基于主权的解决方案,如部落管理的食物分配方案和支持传统食物系统。

将解决粮食不安全问题作为糖尿病干预措施的综合战略

Solutions must be multifaceted, spanning policy, community infrastructure, and clinical integration. There is no single silver bullet; rather, a coordinated ecosystem of interventions is required.

政策干预

国家营养援助补充计划是国家应对粮食不安全的第一线。 证据表明,国家营养援助补充计划的参与将粮食无保障减少30-50%,并提高参与者的饮食质量。 政策改进应包括提高营养食品计划(如COVID-19期间所做的那样,这导致儿童粮食无保障减少25% ) 、 取消资产测试以及调整效益以反映地区性生活成本差异。

永久夏季 EBT. 使夏季 EBT永久化,可以防止季节性粮食无保障高峰加剧学龄儿童糖尿病差距。

207. 健康激励和抑制。 Gus Schumacher营养激励方案(GusNIP)与SNAP在农民市场和杂货店购买水果和蔬菜相匹配,有效地增加了低收入家庭的产量消费。 一些管辖区也在探索糖甜饮料税和限制使用SNAP的糖饮料福利,尽管这些利益在政治上仍然有争议。

社区方案

医学研究(FLT:0) 食品作为医学倡议。 医学定制的餐点和配方方案有确凿的证据。 在 JAMA 内部医学研究 中,接受MTM的糖尿病患者住院人数减少,医疗费用降低,血糖控制得到改善。 当地食品银行越来越多地与保健系统合作,提供适合糖尿病的箱子(低钠、无糖、全粒),同时提供营养咨询。

社区花园和城市农业。 结构良好的社区花园虽然不是解决整个人口的问题的办法,但增加了新鲜产品的获取、提供了体育活动并增强了社会联系。 诸如“双起食品桶”之类的方案将国家农牧业协会在参与市场对产品的支出翻了一番,将经济和社区方法结合起来以增加水果和蔬菜的摄取量。

学校的内裤、“钟后快碎”和农场对学校的举措可以减少儿童粮食无保障状况并改进家庭粮食供应。 工作场所的干预措施——雇主赞助的农民市场、补贴健康膳食、财政福利方案——可以惠及面临时间和成本障碍的成年人。

保健一体化

普遍筛查. 美国糖尿病协会建议对所有糖尿病或先发性糖尿病患者进行食品无保障筛查. 饥饿生命信号(两个经验证的问题)可以嵌入电子健康记录,并在每年的探视或远程保健接见时完成.

确定粮食不安全只有在患者与资源相接的情况下才有效。 “温差”——直接转诊给社区保健工作者、社会工作者或粮食银行导航员——增加吸收。医院的食品药店和应急部门食品供应室提供紧急危机支助。

食品是医学模型。 包括Geisinger和Kaiser Normane在内的一些卫生系统已经试行了处方方案:医生为相关零售店免费或折扣的水果和蔬菜撰写“处方 ” , 并可在相关零售店赎回。 早期结果显示HbA1c(0.3–0.5% ) 、 体重和病人满意度都有改善。 扩大医疗营养治疗的报销和将注册饮食师纳入初级保健团队是平行的优先事项。

保健提供者和决策者在推动变革方面的作用

保健提供者和决策者在解决粮食不安全问题方面起着补充作用,这是糖尿病差距的根源。 进展取决于在两个领域采取协调行动。

保健提供者

临床医生必须把询问从“你的血糖是什么”扩大到“你在哪里得到食物”和“你是否因为买不起足够的食物而跳过饭? ” 将社会需求纳入临床工作流程中 — — 通过训练有素的医疗助理、社区保健工作者或电子转诊平台 — — 现已被视为高质量糖尿病护理的标准。 医疗保健和医疗救助服务中心(CMS)正在向要求负责任的护理组织对与健康有关的社会需求进行筛查,并加强营养咨询和食品处方方案的补偿。

医疗营养治疗的提供方也可以在系统层面倡导报销医疗营养治疗,将注册的饮食师和经认证的糖尿病护理和教育专家纳入跨学科小组,并在卫生系统中实施食品即医疗试点。 此外,医生和护士可以利用其在社区和立法机构中值得信赖的声音呼吁采取强化社会安全网的政策。

决策者

在联邦一级,决策者可以通过消除大学生、以前被监禁的个人和有证件的非公民的障碍来加强国家农贸计划。 国家一级的政策 — — 如禁止歧视性分区法限制低收入街区杂货店发展 — — 改善建设环境。 地方政府可以投资通往超市的公转道,支持服务不足地区的移动产品市场。

妇女、婴儿和儿童特别补充营养方案以及儿童和成人护理食品方案的资金应当增加,并按通货膨胀指数调整。 扩大医疗补助的覆盖面,包括“食品作为医药”的干预,例如根据医疗需要量身定制的餐点或开具处方,将覆盖目前没有资格参加其他方案的很多病人。

财政政策也发挥了作用。 2021年的所得税抵免和儿童税收抵免扩张带来了几十年来儿童贫困和粮食不安全的最大一年减少。 使这些扩张永久化将是一个结构性解决方案,同时改善糖尿病的代代相传的结果。

展望未来:为糖尿病公平建立一个食品正义的未来

食品不安全并不是糖尿病护理的外围问题 — — 它是发病率、管理和并发症差异的核心因素。 将营养食品获取不稳定与更糟糕的甘油控制、更高的医疗成本和过早死亡率联系起来的证据是有力而日益增长的。 解决该问题需要从战略角度调整临床实践、社区基础设施和公共政策。

利益攸关方通过整合全民筛查、扩大循证营养援助计划、资助食品医疗倡议以及解决长期不平等获取机会的结构性不平等问题,可以减轻最脆弱群体的糖尿病负担。 实现健康公平的途径直接贯穿于食品正义 — — 而现在正是走上这条道路的时候了。