循环纤维化是一种渐进性遗传障碍,深刻地影响了多器官系统,最显著的是呼吸道和消化道。 当患有循环纤维化症的人发展出糖尿病——一种被称为囊性纤维化糖尿病(CFRD)的疾病时,临床情况就变得更复杂了。循环纤维化症与1型和2型糖尿病具有共同特征,但是一个独特的实体,主要受胰岛素缺乏症的二级至纤维损伤所驱动。 与循环功能有关的胃肠道病理与糖尿病护理的交叉作用带来了独特的挑战,需要细微的多学科方法。 解决这些综合纤维化问题不仅仅是辅助性护理;而是直接影响到甘油控制、营养状况和总体生活质量的有效循环纤维化管理的基石。

囊性纤维化的胃肠道负担

囊泡纤维化中的胃肠道表现是该病最早和最持久的症状之一,其由囊泡纤维化转膜导管(CFTR)蛋白质的内在缺陷而出,导致全身外出腺体的分泌物异常厚,粘度高,在胃肠道中,这导致一系列问题,从食道到直肠会影响到每一个分出.

营养不良和马来混血症

胰腺是受CF影响最严重的器官之一。 细分泌物会阻断胰腺管,防止消化酶到达二极管。这导致大约85-90%的有CF的人的出血性胰腺不足(EPI ) 。 缺乏足够的酶活性,身体无法正常分解并吸收脂肪、蛋白质和碳水化合物。 EPI的特征是:脂肪、臭味凳子、体重增量不足、维生素缺乏(特别是脂肪溶性维生素A、D、E和K)以及普遍营养不良。 碳水化合物的不良吸收尤其会导致前腺出血,直接使胰腺出血疗法复杂化。

其他常见的CF GI条件

除了胰腺不足之外,CF患者还经常与一系列其他GI疾病发生争吵:

  • 分泌肠道阻塞综合征(DIOS): CF的独特复杂性,其特点是分泌肠道和近肠道中积聚出厚而粘性的外肠材料. DOS呈现出腹部疼痛,心肌不适,有时会呕吐,可以模仿阑尾炎,需要积极的医疗管理.
  • 便秘: 由于肠道运动力降低,黏液厚,流体摄取不足,慢性便秘在CF中极为常见. 它可以损害食欲和营养摄取,使营养状况恶化.
  • Gastroesophageal Reflux Disease(GERD): 由于慢性咳嗽而增加腹内压力,腹痛频繁,胃空后延迟,导致CF中GERD的高发. Reflux可以使呼吸道症状恶化并干扰药物吸收.
  • 腹痛和布洛廷:[ 这些症状经常被报告,可能源于不良吸收,由未消化的营养物质产生的气体生产,或者肠道的炎症变化.
  • 伊莱乌斯分泌物: 10-20%的新生儿患有CF,这是一种新生儿肠道阻塞形式,通常需要手术干预并预示一种更严重的GI病.

这些GI问题的严重性和结合性在患者中差异很大,但它们对营养,舒适,糖尿病管理的集体影响是深远的.

与细胞纤维化有关的糖尿病:一种独特的糖尿病类型

胰腺素抗药性与一型和二型糖尿病有根本区别,主要缺陷是胰腺素缺乏症,这是CF疾病过程的直接后果,与一型糖尿病不同,没有自体免疫力破坏;与二型糖尿病不同,胰腺素抗药性不是主要驱动因素(虽然它可以发展,特别是在急性疾病期间或慢性克洛克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多克多

  • 进步β-细胞损失:[胰腺的纤维和炎症变化会随着时间的推移降低胰岛素生成细胞的质量.
  • 胰岛素分泌:[ 即使在β-细胞丧失前,CF患者也经常表现出对葡萄糖的延迟而钝化的一相胰岛素反应,导致后发性高血糖.
  • 可变胰岛素感应:胰岛素抗药性能根据感染状况,炎症,药物使用(如系统皮质类固醇)等不同,可以进行蜡和蜡.
  • 间歇性自然:[ CFRD经常以间歇性高血糖开始,特别是在肺部发作或有入室取食时,才变得持久.

与非糖尿病患者相比,CFRD与肺功能加速下降、营养状况更差、肺部发作频率增加、死亡率更高有关。 因此,精密的甘油管理至关重要 — — 但是如果不解决潜在的GI功能障碍问题,就不可能实现。

胃肠道问题如何影响糖尿病管理

与CF相关的GI问题与糖尿病管理之间的相互作用是双向的,而且往往不稳定。 理解这些相互作用对于临床医生来说至关重要,他们的目标是稳定血糖水平并优化整体健康。

血糖含量差

麻痹,特别是碳水化合物的麻痹,会导致无法预测的葡萄糖吸收。 在一顿饭后,真正到达血液的葡萄糖数量会因胰腺酶的功能、肠道炎的程度以及胃后空出而有很大差异。 这种可变性使得预测胰岛素需求变得极为困难。 患者可能在一天后出现严重的后期高血糖,在下回类似一顿饭后出现低血糖,原因仅仅是第二次消化不全。

胰岛素剂量挑战

高血压疗法(CFRD)的胰岛素疗法主要依靠将胰岛素剂量与碳水化合物摄入量相匹配。 但是,如果大量摄入的碳水化合物由于EPI而无法被吸收,所服用的胰岛素 — — 特别是快速活性类似物 — — 会导致危险的低血糖体贫血。 相反,如果酶补充得到优化,碳水化合物吸收就会得到改善,而同样的胰岛素剂量可能不够,导致高血糖症。 这造成了一个移动目标,需要不断重新评估酶和胰岛素剂量。

药物吸收干扰

口服低糖药物在CFRD中很少被使用,因为它们一般比胰岛素效果差,并且它们的吸收可能受GI功能障碍的影响. Metformin,比如由于GI副作用,经常被不易被容忍. 即使是胰岛素本身也会受到影响:虽然皮下胰岛素吸收不受GI功能的直接影响,但总的代谢状态 — — 包括炎症,感染和营养状况 — — 胰岛素敏感度,此外,用于管理GI症状(如质子泵抑制剂,亲动剂,泻药)的药物可以对葡萄糖代谢产生副作用或与胰岛素相互作用.

延迟气清空和甘油易变性

胃肠道炎,或称胃空出,在CF中越来越被人们所认识。 它可能源于自体神经病(糖尿病的并发症)或CF对肠道神经系统的直接影响。 当胃空出后,食物后血糖的升高会钝化并被延长。 这可能导致胰岛素活性与营养素吸收之间的不匹配,胰岛素早期高峰导致下垂性贫血,而后期的葡萄糖升高则导致高血糖——这是众所周知难以控制的。

综合管理战略

管理CFRD的GI问题需要一支协调的、以病人为中心的团队,包括CF专家、内分泌学家、饮食学家、胃肠科医生和药剂师。 以下战略构成了护理的基础。

优化泛阴性酶替代疗法(PERT)

足够的PERT是改善营养吸收和稳定甘油模式的单一最重要的干预。 每一份含有脂肪和蛋白质(以及重要的是碳水化合物)的餐点和小吃必须配有酶,因为营养吸收不仅仅涉及葡萄糖。 剂量应该根据膳食脂肪含量量量身定做,并根据凳子频率和一致性进行调整。 病人和护理人员应当接受彻底的教育:

  • 以食物之先入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入入出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出
  • 对于持续了20-30分以上的小吃,可以在起步和中途服用一半的剂量.
  • 使用胶囊来取固体食物;微粒可以与酸性食物或苹果汁混合,供儿童或有吞咽困难(但不会被咀嚼或被碾碎)的食用.
  • 肠道供餐需要酶的分泌——或者通过将胶囊打开入配方(条件是配方不太热)或者使用专门的酶制备.
  • 定期检讨酶疗效:持续分泌分泌分泌,腹部分泌分泌,或体重增收不良,说明治疗不力.

新兴研究表明,优化PERT不仅能改善营养标志,还能改善后期葡萄糖剖面,因为更可预测的碳水化合物吸收可以使胰岛素剂量更安全.

营养干预

食品营养部的饮食管理必须同时实现三个目标:实现足够的热能摄入量(通常大于推荐能量摄入量的120 % ) , 保持葡萄干素类,并纠正具体的微量营养素缺乏症。 这需要谨慎的平衡。

热能和微分考虑

高热量、营养强化食品受到鼓励,但注意甘油影响。 脂肪和蛋白质一般被选作热量来源,因为它们不会引起快速糖激。 然而,脂肪不良吸收会限制其作用,因此必须优化酶疗法。 中链三甘油酸盐(MCT)即使没有胰腺酶也能被吸收,但可以用作严重血清性个体的膳食补充。 碳水化合物的选择应强调低甘油指数食品(如全粒、豆类、非恒星蔬菜),以将后游热降到最低。 简单的糖、糖分饮料和精炼的碳水化合物最有限,尽管它们可能被用于治疗或预防低血压。

甘油指数和碳水化合物计数

碳水化合物计数是确定食用时间胰岛素剂量的标准方法,就像1型糖尿病一样。 但是,由于吸收能力不一,患者可能需要使用根据历史规律和当前GI症状调整的个性化胰岛素与碳水化合物比率。 一些中心还教患者在用餐前15-20分钟前先服用胰岛素,以更好地配合葡萄糖升高,但由于胃空空,这一时间可能导致早期的低血糖症。 持续的葡萄糖监测对于确定这些规律和完善胰岛素和餐时策略都非常宝贵。

管理特定GI症状

每一GI并发症都需要有针对性地管理,以减少其对糖尿病护理的影响。

便秘和DIOS: 充足的水分是关键. 聚乙烯甘醇(PEG)溶液通常用于慢性便秘和急性地心分泌. 乳糖或兴奋剂可以被添加,但偏好使用上眼药剂. 对于DIOS来说,PEG和矿物油灌肠结合可能是必要的. 解脱便秘可以改善食欲并减少腹痛,从而可以更一致地摄取食物并更可预测的胰岛素需要.

GERD: 质子泵抑制剂(PPIs)是治疗的支柱,它们也有助于保护食道并改进二极管中的碱性pH,这可能会增强外源性胰酶活性。 多姆珀里多酮或多辛丙胺等亲动力剂可以被考虑为确认的胃病,但其使用受到副作用和相互作用的限制。 与GERD同床的病人应该避免在2到3小时内就吃,床头可以被抬高。

腹痛和布洛丁: 这些症状往往通过优化的PERT和饮食上的变化而得到改善,如低FODMAP饮食(暂时)来减少可发酵可引起气体的碳水化合物. Probiotics已经研究了,但证据是混合的;它们并不是例行推荐的. 在某些情况下,疼痛与小肠细菌过长(SIBO)有关,这可能与诸如裂霉素等选择性抗生素反应.

胰岛素治疗调整

常见的方法是使用长效胰岛素(如:克兰素、去克兰克)来进行巴沙覆盖和快速作用类似物(如:Aspart、lispro)来进行膳食和校正剂量的活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性

  • 下限剂量:必须足以在一夜之间抑制肝糖体出产,但不会高到导致禁食性低血糖,而一夜之间管入或延迟胃空出会加剧这种低血糖.
  • 溴化物剂量: 应对将吸收的碳水化合物的预测量进行调整。对于严重失能的病人来说,可能需要先用较低的胰岛素与碳水化合物比(每克碳水化合物中胰岛素较少),同时将乳头向上,因为酶疗法改善了吸收。
  • 校正因子: 在胰岛素抗药性升高后,急性疾病时可能需要增加(每克/克)胰岛素,而当患者稳定并营养良好时则需要减少.
  • CGM的使用: CGM是对所有CFRD患者的强烈推荐,它提供了葡萄糖趋势的实时数据,对低血糖的警报,并帮助识别GI症状如何影响Glycemia. 许多患者可以根据CGM趋势学习用胰岛素的剂量,尽管仍然建议用确认性的指尖来作出关键的决定.

监测和多学科护理

民主力量基金的管理从来不是静止的,每3至6个月(或更经常地在恶化期间)需要定期采取后续行动。

  • 甘油控制:使用CGM下载,葡萄糖日志和HbA1c(虽然由于红细胞周转量增加,HbA1c在CF中可能会被错误地降低).
  • GI症状:凳子模式,腹痛,出血,回流症状.
  • 营养状况:体重,生长(以儿童计),体积指数,以及主观的全球评估.
  • 酶的坚持和剂量的精确度.
  • 肺功能和感染状态,因为肺分化会深刻地影响葡萄糖代谢.

将既了解卡路里要求又了解胰岛素疗法复杂性的CF饮食学家整合起来至关重要。 同样,内分泌学家应该熟悉CF的具体问题,胃肠道学家也应该了解糖尿病目标。 这种多专业协作是预防严重缺血、糖尿病性骨酸化(在CFRD中不太常见但可能发生)和渐进性营养不良等并发症的唯一方法。

新出现的治疗方法的作用

采用高效的CFTR调制疗法(如:活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活

  • 研究表明,一些患者的胰腺出血功能得到改进,其外膜弹性酶水平增加,酶替换需要减少.
  • 更好的黏膜水分和活性能会减少便秘,DIOS发作,以及GERD症状.
  • 营养状况的改善能增加体重并增进整体健康,这反过来又能提高胰岛素的敏感性.

然而,CFTR调节器也带来了新的挑战. 营养素吸收的改善会导致妊娠后葡萄糖水平出人意料地上升,需要胰岛素剂量和胰岛素与碳水化合物比率向上调整. 一些患者在开始调制器后甚至可能出现新的增生性高血糖症,随着其消化功能的改善. 调节器治疗第一年的严密监测至关重要. 此外,有证据表明,调节器可以改善胰腺β细胞功能,有可能延缓或降低CFRD的重度,但长期数据仍在积累. 临床医生应告知患者,GI症状的变化——无论是改善还是恶化——需要对其糖尿病管理计划作相应的调整.

结论

解决肠胃问题并不是细胞纤维化相关糖尿病护理的可选附加条件;这是一个基本要求。 疾病吞噬、改变运动、酶不足和甘油可变性之间的复杂相互作用要求人们保持警惕、个性化和团队化。 酶治疗、营养科学、持续的葡萄糖监测和CFTR调制为稳定血糖和改善生活在这种双重诊断中的患者的生活质量提供了新的机会。 目标不仅仅是管理数量,而是恢复有序消化、可预测的吸收和可靠的胰岛素行动,从而使患有CF和糖尿病的个人能够集中精力,而不是不断地对其消化道的喜好作出反应。 将GI定向干预纳入日常糖尿病管理,有可能打破不稳定的葡萄糖控制和营养下降循环,为更好的肺健康和更长的生存铺平道路。

进一步阅读时,请参考CFRD Cystic Fibrosis基金会的临床护理准则,审查关于 Cystic Fibrosis杂志中胰腺酶疗法的最新证据,或探讨CFTR调制器通过 Diabetes Care研究关于lexacaftor/tezacaftor/ivacaftor,关于GI并发症的其他观点,可从 NIH对CF肠道疾病的审查中找到,以及欧洲儿科胃病学、肝脏和营养学欧洲学会关于营养管理的实际指南。