理解药物诱导的心脏灼伤:机制和常见触发器

慢性心痛或胃外科复方疾病的发作是已知的,而且往往是令人痛苦的副作用,与多种常用药物有关。 虽然偶尔复方是一种普遍的经验,但新药物疗法启动后出现或恶化的慢性症状需要集中调查基本机制。 药物可以通过几种描述清楚的病理途径来破坏上肠道的复杂平衡。最常见的机制是低食道复方(LES)的放松,即通常防止胃内分泌物重新进入食道的肌肉阀;其他机制包括:食道复方肌炎的直接化学刺激、延迟胃空出,以及在某些情况下,增加胃酸分泌。 了解这些途径可以让临床人员预测哪些患者处于更高风险之中,并主动干预。

全面了解哪些毒品类别构成最高风险是有效管理的第一步。

  • 安非他明: 钙通道阻塞器(如:活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地活地
  • 非类固醇抗炎药物: Ibuprofen, Cimeroxen,和阿司匹林通过抑制保护性亲子素和胃黏液直接刺激食道和胃黏液,导致炎症和溃疡. 风险随着剂量高和使用时间长而增加.
  • 双磷酸盐: 阿伦德罗纳特和一苯并二甲酸盐,如果没有用足够的水和直立的姿势来治疗,就因引起严重的食道炎而出名。 即使有适当的摄入量,一些病人也会产生易腐性变化。
  • 抗生素: 四环素(doxycyclene)和克林达米辛已知会因其酸性性质和倾向于坚持食道内衬而引起由避孕药引起的食道炎. 其他抗生素如同分泌新氮化物和斯皮拉米辛也带有风险.
  • 安非他明: 为过度活性膀胱(氧丁二醇)和COPD( ⁇ )提供药物可以降低LES的压力并降低慢胃活性,形成再生的双重机制.
  • 心理学和神经学药剂:[ 三环抗抑郁药,苯并二氮杂卓,和一些抗精神病药能损害食道活泼和唾液,减少再生的清关.
  • 补充剂:氯化钾、硫酸铁和高剂量维生素C是直接的黏膜刺激剂,如果在食道中放入,可造成重大伤害。 服用这些补充剂的病人往往不知道适当的管理技术。

发展由药物引起的GERD的风险因素包括:老年(由于食道运动和多药性降低)、早已存在的回流病、头痛、以及不带水或就卧倒前服用药丸等不良的吞咽习惯,国家卫生研究所详细概述了由药物引起的食道损伤,供进一步参考()NIH关于由药物引起的食道炎的概述)。

识别症状并识别出红旗

典型的药物引发心痛表现包括胸腔中燃烧的感官,酸液或苦液的再加热和血脂(一种食物粘住的感觉 ) 。 然而,由药物引发的心痛通常会产生更严重的迹象,如:口腔疼痛(吞咽时的疼痛),胸腔疼痛,以及罕见情况下的外出(吐出出出血 ) 。 症状可能在第一次剂量后数小时内或持续使用数周后逐渐地发展出,这取决于伤害的机理。 例如,国家艾滋病导致的伤害通常会逐渐累积,而二磷酸盐损伤则在食道中仅一剂后发生。

由于胸痛也可以发出心肌缺血信号,因此区分心血管和心肌病起源至关重要。

  • 严重或压碎的胸痛会散射到下巴、颈部或左臂上。
  • 呼吸短促,有二恶性,或有恶心伴有疼痛.
  • 身体受精或休息时突然出现症状。

其它值得迅速转诊的戒备特征包括:向固体和液体呈递性呼吸道障碍、无意减重、持续呕吐(特别是咖啡地物质)以及疲劳、消瘦或低血清等缺铁性贫血症状。 这些症状可能表明GERD复杂,如严格、易腐性食道炎、巴雷特食道炎或恶性。 美国胃肠道学学院为GERD提供了评价和管理GERD的全面指导方针(ACG为GERD提供临床指南。

诊断性评价

当怀疑药物引起的心痛时,重点诊断方法可以证实原因并评估伤害程度。 第一步是彻底的药物史,包括场外药物、补充剂和最近停止的药物。 临床医生应该注意症状发作和药物发作之间的时间关系。 对大多数患者来说,结合药物施药的改变进行抑制的示范试验可能足以管理症状,而无需进行广泛的测试。

上内膜检查是专为有惊恐症状的患者,没有对治疗反应的患者,或有长期症状的患者保留的. 内膜检查可以识别出食道炎,食道溃疡,严格等肌肉异常. 主动拱级的离散溃疡等发现是避孕药引起的伤害的经典. 通灵pH监测可以证实有典型症状但正常内膜检查的患者的病理酸暴露. 食道测量可能有助于排除能模仿GERD的心律障碍等运动障碍.

管理与药物有关的心脏灼伤的战略

解决药物引起的反流问题需要谨慎地平衡维持违法药物的治疗利益和达到适当的症状控制。 患者在不咨询其医疗提供者的情况下,绝不应该改变或中止处方药物,因为突然停止会导致严重的后果,如高血压危机、肾上腺不足或根本疾病的再发等。 一种结构化、有步骤的方法至关重要,首先从非药物措施开始,并且只有在需要时才能逐步进行药物治疗。

优化药物管理和时间安排

简单调整药物的服用方式和时间可以带来显著改善。

  • 取出全杯水(至少8盎司或240毫升)的所有药物,确保从食道中快速转运入胃. 水比其他饮料更能洗净一粒药丸.
  • 吞咽平板或胶囊在站立或坐立时保持正上方位置,并保持至少30至60分钟的剂量后保持正上方位置,这对双磷酸盐和脱氧环素尤其关键.
  • 避免在睡觉前服用药物,最好在躺下前至少要用一至两小时才能使用药物来拉动重力,并允许胃部部分空出.
  • 取用少量食物来缓冲食道的刺激性药物,除非特定药物需要空心的胃来进行最佳的吸收(如甲状腺激素,阿姆皮西林等某些抗生素等).
  • 粉碎或分片只有在制造商的标签明确表明它是安全的时才会被粉碎。 延伸释放或肠道配方绝不能被改变,因为这会导致剂量倾销或粘膜损伤。
  • 考虑已知刺激剂如铁和氯化钾的液体或粉末配方,这些剂对食道一般比固态药更安全. 许多患者发现液体形态更能耐受.

药剂师可以在向患者咨询正确的避孕技术方面发挥关键作用。 简单的干预,如审查行政指令,可以防止严重的食道伤害。

综合生活方式和饮食改变

生活方式的改变仍然是再奢侈管理的基石,在无法取而代之的必要药物时,这种改变特别有价值。

  • 体重减少: 腹部脂肪过剩会大大增加胃内压力,从而克服LES的休息语气。 一个结构化的减重方案,甚至将体重总量的5-10%作为目标,可以大幅改善反转性症状,并可能减少对酸性抑制药物的需求。
  • 后期措施: 用楔形枕头或被放在后板下块将床头抬高6至8英寸,这种重力依赖策略对减少夜行回流非常有效,并且优于多枕头,这可以增加腹压并恶化症状.
  • 饮食精细: 避免已知会引发或恶化回流的特定食品,包括高脂肪的餐食,辣味的食品,柑橘水果,番茄类产品,咖啡因,巧克力,辣椒薄荷,碳酸饮料,和酒精. 吃更小更频繁的餐食,而不是大片会防止胃分解并减少回流.
  • 行为调整: 戒烟,因为尼古丁会直接削弱LES. 穿松散的外衣来避免外出对腹部的压力. 饮食后立即避免剧烈锻炼,但体能活动温和能起起帮助消化的作用.

国际胃肠道疾病基金会(IFFGD)提供了广泛的病人教育材料,介绍管理GERD的生活方式战略(]IFFGD病人资源关于GERD).

探索治疗替代方法

如果造成心痛的药物被认为对病人的健康至关重要,开处方的医生可以考虑从不同的药理学类别中取而代之。

  • 活性化: 从钙通道阻塞器切换到血管激素-转化酶(ACE)抑制剂或血管激素受体阻塞器(ARB). lisinopril等剂能提供有效的血压控制而不会放松LES,并具有有利的副作用剖面.
  • 发热疼痛: 用乙酰氨基苯或COX-2选择性抑制剂(如环氧乙酸)取代NSAID可以减少直接的黏膜刺激. 对于神经病痛,加巴平原等克巴平原可能是一种选择,尽管它们也会给一些患者造成GERD.
  • 骨质疏松: 使用静脉二磷酸盐(如: ⁇ 酸)或选择性雌激素受体调制器(SERMS)完全绕过食道,消除了被丸引起的食道炎的风险. 皮下脱氧盐是避免胃肠道的另一种可选方法.
  • 铁通性: 从有色硫酸盐片切换为液态铁配体或多沙克-铁通复合物对胃肠道的刺激明显地少了,对于需要高剂量铁通的患者,可以考虑静脉注射铁通.

治疗方面的任何变化都需要仔细的风险收益分析,同时考虑到新的副作用、药物相互作用以及替代药剂的功效。 与患者共同决策至关重要。

高级治疗干预

尽管生活方式和服用方式进行了优化调整,但继续出现重大症状的个人可能需要药物治疗,在某些情况下可能需要手术干预。 首要目标是去除酸,治愈食道损伤并恢复生活质量。

酸性抑制疗法

用于GERD管理的减酸药物主要有两类: : 用于减酸的药物.

  • 己胺H2受体对抗剂(H2RAs): Famotidine, cimetidine,和nizatidine通过在平生细胞上阻断己胺受体来减少胃酸分泌。 这些剂作用相对快,通常在30分钟内,适合温和到中度症状或点药缓解。通过处方可以得到更高的剂量,但耐受性可能会随着长时间的使用而得到发展。
  • Proton Pump Inhibiters(PPIs): 欧美拉多尔,平顶拉多尔和连索普拉多尔的威力更大,通过不可逆转地抑制胃细胞中的氢-钾ATPase酶,提供更长久的酸抑制作用. PPI被认为是治疗易腐性食道炎和需要日常长期控制的病人的一线疗法,为了优化活化,必须在当天的一餐前30至60分钟取出. 病人经常在睡觉时或用食物误用,这降低了疗效.

虽然私人免疫物价指数普遍得到容忍,但长期使用(超过一年)可能带来风险,包括骨质疏松相关骨折发病率增加,[]传染性结膜管纤维化[感染、维生素B12缺乏症、缺铁和慢性肾病,谨慎的做法是在必要的最短时间内使用最低有效剂量并定期重新评估需要,美国食品和药品管理局已就长期使用公共免疫物价指数发出安全通信(FDA关于公共免疫物价指数的安全信息)。

甲状腺保护剂和亲动力剂

在具体的临床情况下,可以使用形容词疗法。 苏克洛尔法酸盐是一种粘膜保护剂,在食道衬里上形成保护性屏障,可以短期使用来缓解由直接化学刺激引起的症状。它必须被取入空胃并与其他药物分离至少两个小时以避免干扰吸收。 甲醇化等主动动力药物改善胃空心并加强LES;但是,其使用受到包括延后性干燥症在内的重大神经副作用的限制,而且它们被专门监督用于抗体病。有时使用多姆培里多酮,但带有心肌风险。

外科和内科干预

对于经证实的GERD患者,他们无法忍受PPI,有大头颅性肝炎,或渴望最终解剖解剖解决方案,可以选择手术。 Laparocogramic Nissen 基金化是金本位手术程序,胃基金被包裹在下食道上,重建抗逆流障碍。 最近,LINX Replux管理系统(LINX Reflux管理系统)作为环绕LES的外科手术,已经成为一种最小的入侵性替代品,在适当选择的患者中,其复杂率较低。 内分泌疗法(如跨性无精密性基金化)为仔细挑选的患有小头颅炎和无重性心血管炎的患者提供了一种不那么易感染的治疗。 然而,长期耐久耐性仍然是一个令人关切的问题。

长期管理和监督

一旦急性症状得到控制,就应该制定可持续的长期计划,包括定期重新评估对违法药物和任何抑制酸性疗法的持续需求。 许多患者可以在医疗监督下实现PPI的分步或完全停止,这一过程被称为PPI去除药效,这涉及到逐渐减少剂量,改用点名H2RA,并以生活方式措施作为主要治疗方法。 停止刺激会导致酸性反弹超秘密和症状再发。

长期监测对于发现潜在的并发症是必要的。 上内镜检查建议给有惊恐症状的患者、未能对医疗治疗做出反应的患者以及长期患有GERD(五年以上)的患者进行巴雷特食道检查。 监测间隔取决于活体检查中发现的血栓的出现和程度。 非血栓性巴雷特食道检查的患者通常每三至五年接受一次内镜检查,而低等血栓检查的患者则需要更频繁的监控。

特殊人口:怀孕和老年人

管理策略必须针对特定人群。在怀孕时,生理变化,包括高产素和腹内压力增加,使妇女容易出现严重反流。 通常认为,在怀孕期间,蛋白质素和Famotidine等H2阻塞剂等PPI是安全的,在生活方式措施不足时可以使用。 钠高血糖-乳酸结合(如Gaviscon)也是有益的,具有有利的安全特征。在老年人中,由于多药性高、唾液流减少和LES语调降低,谨慎的药物调和至关重要。 非药物化策略被优先用于尽量减少药物副作用的负担,任何新的反流症状都应当促使对药物清单进行审查。

什么时候咨询专家

药物引起的心脏灼伤患者应该看到胃肠道医生,如果症状尽管有最佳生活方式和药物管理,但症状仍然存在,如果有警报特征,或者诊断不确的话。 胃肠道医生可以进行高级诊断检测,如高分辨率的手动测量和阻滞性pH监测,以证实诊断结果和引导治疗。 对于需要手术干预的患者,应该咨询具有反逆流程序专业知识的外科医生。 病人教育仍然是成功管理的基础,而美国胃肠道协会的病人指导等资源可以帮助个人在他们的护理中发挥积极作用。

结论

与药物使用有关的慢性心肌外伤和胃外伤逆流是一种常见的临床挑战,需要系统而以病人为中心的方法。 通过了解药物促进逆流的具体机制,认识到令人震惊的症状,并实施有针对性的战略,包括优化管理、改变生活方式和谨慎使用抑制酸性疗法,病人可以在保持基本药物利益的同时实现大量缓解。 与保健提供者持续沟通和定期重新评估治疗计划仍然是安全而有效的长期管理的基石。 通过病人、药剂师、初级保健提供者和专家之间的协作,药物引起的GERD可以得到有效控制,提高生活质量和治疗结果。