小儿科中循环纤维化和糖尿病的交叉

细胞纤维化(CF)是细胞纤维化基因突变导致的寿命缩短的遗传障碍,导致氯化物在上皮表面的迁移受损。 由此产生的厚而粘的分泌物会损害多器官,特别是肺和胰脏。 随着时间的推移,渐进性胰脏破坏会减少胰岛素的产生并改变葡萄糖代谢,从而引起细胞纤维化 — — 与细胞纤维化有关的糖尿病(CFRD ) 。 CFRD是患细胞纤维化(CFRD)儿童最常见的同分症之一,其流行率随着年龄的增长而增加:大约20%的青少年和50%的患有细胞链状分泌物的成年人会发展糖尿病。 在儿科人群中,这种疾病带来了独特的挑战,使其与1型或2型糖尿病不同。

与1型糖尿病(自主β-细胞破坏)或2型糖尿病(胰岛素抗药性相对缺乏)不同,CFRD的特点是,急性疾病或发炎期间间歇性胰岛素抗药性加剧了胰岛素缺乏症. CFRD的儿童通常保留一些内分泌胰岛素分泌,但他们管理高卡路里CF饮食中糖料负荷的能力受到影响. CF肺病,营养不良和糖尿病之间的相互作用需要一种有针对性的多系统护理方法.

病理学和临床分光学

慢性肝炎的特征是胰岛素分泌减少(由于胰纤维化和脂肪渗透)和可变的外缘胰岛素抗药性。 在儿童中,发作往往阴险;与1型糖尿病典型的超高血糖症状不同,慢性肝炎可能呈肺功能下降、体重增加不良或肺部分泌增加而非多产或多产性,因此,如果不严格检查,早期检测就变得困难。定期测量血红蛋白A1c和口服糖耐受性测试(OGTT)仍然是诊断的基石。 慢性肝炎基金会建议每年对所有10岁开始感染肺炎的儿童进行脊髓炎分泌物检查,如果临床怀疑出现,则更早。

了解从正常葡萄糖耐受性到葡萄糖耐受性受损以及最终到CFRD的谱系至关重要。 即使轻微高血糖症也会对营养状况和肺功能产生有害影响。 研究表明,每超过6.5%的A1c中,就会有1%的增量与一秒钟的强制过期量(FEV1)大幅下降有关,这突出说明了进行积极管理的必要性。

儿科诊断挑战

诊断儿童中CFRD的功能充满了陷阱。 标准糖尿病生物标记在CF人群中表现不同:

  • 血红蛋白A1c/强,由于慢性炎症或出血导致红细胞更替增加,可能出现假低,A1c < 6.5%不排除CFRD,特别是在患有严重肺病的儿童。
  • 血浆糖在疾病早期往往很正常;CFRD在性质上往往是后发性. 仅依靠斋戒值就错过了许多病例.
  • ] 食用葡萄糖耐受性测试(OGTT)仍然是金本位. 2-小时葡萄糖水平 ⁇ 200 mg/dL 证实CFRD. 中间值 (140–199 mg/dL) 表示葡萄糖耐受性受损,这可能需要更密切地监测.

患有CF的儿童还可能由于规定的高卡路里饮食中高碳水化合物含量而出现“与肉质有关的高血糖症 ” , 持续的葡萄糖监测越来越多地用于捕捉在OGTT上不明显的糖类外出,为个性化护理提供了动态的洞察力,但是,对CGM结果必须谨慎地加以解释,因为CFRD对低血糖阈值和日间可变性的定义不如第1类糖尿病。

未治疗或管理不善的CFRD的临床影响

儿科中无控制的高血糖症加速了肺功能的下降,使营养状况恶化并损害整个生活质量。

对肺健康的影响

高血症在气道上促进亲发炎环境,增加常见的CF病原体的毒性,如Pseudomonas aeruginosa和Staphylococcus aureus[,并会损害神经分泌功能. 患有CFRD的儿童肺部发作频率较高,住院时间更长,FEV1比同龄人比糖尿病的恶化更快. 已显示有可扭转一些衰减的克,强调早期胰岛素疗法的重要性.

营养和增长后果

高血压儿童需要高达130—150 % 的健康同龄人能量摄入量才能维持体重和生长。 糖尿病失控会导致葡萄球菌和卡路里丧失,加剧了营养不良。 此外,胰岛素缺乏还会减少厌食性活性,阻碍肌肉和骨骼发育。 童年的发育不良是成年人不良结果的有力预测因素。 因此,糖尿病的解决是实现体重增高和身高速度的必然因素。

心理社会负担

双发性CF和糖尿病的诊断造成了沉重的治疗负担。 儿童可能需要每天40多分钟的空中清毒疗法,再加上多次胰岛素注射、葡萄糖检查和营养补充。 这会导致治疗疲劳、失药和紧张的家庭动态。 抑郁和焦虑在这些人中更为普遍,在青春期坚持治疗的情况往往会下降,而这一时期已经出现了胰岛素抗药性和社会压力的加剧。

综合管理战略

儿科疾病康复基金的最佳管理要求一个多学科小组——包括儿科肺科医生、内分泌科医生、饮食师、社会工作者和心理健康专家——合作解决儿童总的疾病负担。 以下战略基于证据,并且是现行指导方针所建议。

胰岛素疗法优化

胰岛素是治疗中国疾病和疾病的主要药物。 与2型糖尿病不同,口腔低血糖剂(如美因成形素)很少有效,因为主要缺陷是胰岛素缺乏,而不是抗药性。 快速使用胰岛素类似物(利士罗,分泌,葡萄糖)在用餐前进行治疗是标准。 对于许多儿童来说,一种巴萨勒-比卢斯(长效胰岛素,如高血糖或脱脂加餐用胰岛素)为高血糖CF膳食提供了必要的灵活性。 胰岛素泵(连续次胰岛素注射)在学校儿童和青少年中越来越多地使用,提供了更微调和的注射负担。

服用必须个性化,并经常重新评估。 碳水化合物计数至关重要,但高脂肪和蛋白质含量的CF饮食往往需要蛋白质和脂肪的额外胰岛素(“Patterson High-Fat/High-Protein ” ) 。 临床医生应该警惕强化肺治疗或急性疾病期间出现高血糖的风险,并相应调整胰岛素。 80-130毫克/德克和产后血糖浓度 < 180毫克/德克的目标是合理的,但对于非常年幼的儿童或经常出现低血糖症的儿童来说,可能不太严格的目标。

营养支助和碳水化合物计数

营养素的摄入量是卡路里、脂肪和盐类中有意的高,似乎与糖尿病管理不相符合。 但是,营养素和营养素的培养并没有受到饮食限制;儿童必须保持高热量摄入量,以保持体重和肺功能。 相反,重点是碳水化合物的计数、胰岛素的膳食时间以及确保适当的胰腺酶替代疗法(PERT)以防止脂肪的不良吸收。 具有营养素和糖尿病专业知识的饮食者应该指导家庭如何吸收健康的脂肪,避免大量简单的糖,以及使用高脂肪膳食的甘油含量的胰岛素-碳水合物比率。

对于尽管摄入热量仍难以增加体重的儿童,可能需要通过胃切除管进行夜间入食,这些入食必须经过适当的胰岛素覆盖,以避免严重的高血糖性贫血。胰岛素选择包括先入为主的快速胰岛素活出或使用临时巴氏率的泵。 这一领域需要营养中心饮食学家和内分泌学家特别密切地合作。

空中通道清理和葡萄糖监测

将糖尿病护理纳入日常的CF常规至关重要。许多家庭认为,在空气清关和酶管理中安排血糖检查和胰岛素注射是有效的。持续的葡萄糖监测装置提供了趋势箭头和实时警报,从而可以进行主动调整。CGM还有助于区分真正的低血糖和动脉分泌,避免物理治疗期间对输液点的操纵。使用这种分泌时,必须培训儿童和护理人员校正和识别潜在不准确之处,特别是在葡萄糖水平发生快速变化时。

肺部增生前后的营养支持往往需要临时胰岛素剂量升高。 静脉注射抗生素住院治疗为完善胰岛素治疗方案和教育家庭提供了一次机会,同时也为“生病日”对葡萄糖代谢的影响提供了监测。

心理社会干预和学校干预

生活在CF和糖尿病中的情绪代价再怎么强调也不为过。 儿童可能感到孤立、对额外护理感到不满或对未来感到焦虑。 CF团队中的心理健康专业人员应该定期检查抑郁症和糖尿病困扰。认知行为治疗和同伴支持团体可以改善应对能力。 家庭也需要暂时护理和教育资源以避免疲惫。

学校住宿

患有CFRD的儿童需要在校日提供住宿,检查血糖、胰岛素和膳食管理。 在美国,第504节计划是这些住宿的法律框架。 该计划应明确规定:

  • 允许携带糖尿病用品和紧急小吃。
  • 指定用于血糖监测的时间和地点。
  • 培训工作人员协助胰岛素管理(或允许在发展适宜的情况下自行管理)。
  • 以不预约就诊和生病为理由。
  • 包括葡萄糖管理在内的低血糖紧急症计划.

家庭健康护理小组应该主动与学校护士和行政人员沟通,提供书面指导和联系信息,许多家庭还受益于“学校护理计划 ” , 这项计划将家庭健康护理(如果适用)与糖尿病管理相结合。

向成人护理过渡

青少年是一个脆弱的时期,从儿科向成人CF和内分泌护理的过渡必须经过精心规划,最好从14-16岁开始。

  • 将自我管理责任从父母逐渐转移到青少年。
  • 长期并发症(肾上腺炎、肾上腺炎、心血管风险)教育,这些在儿科中不太常见,但在成年时出现。
  • 介绍有糖尿病经验的成人CF中心。
  • 确保保险的连续性和获得耐用医疗设备的机会。

结构化过渡方案已经证明可以改善甘油控制,并减少患有CFRD的青壮年患者的住院治疗.

多学科护理小组的作用

没有一个专家能够单独管理儿科科科科科科科。

  • 儿肺科医生,他驱动CF ⁇ 特有疗法并监测肺功能.
  • ]儿科内分泌学家[,负责监督胰岛素管理和并发症的屏幕.
  • 注册饮食师(最好是具备双重专长),以平衡CF和糖尿病的营养需要.
  • 牙科保健专业人员,以解决情绪障碍并提倡坚持.
  • 社会工作者,将家庭与财政资源、学校倡导和社区支助联系起来。
  • 护士提供持续的胰岛素技术、CGM和生病日规则的培训。

远程医疗对CFRD特别有价值,它允许远程审查CGM数据、营养咨询和心理健康访问,将已经经常接受诊所访问的家庭的旅行负担降到最低。

未来方向和研究

CFTR调制疗法(如:lexacaftor/tezacaftor/ivacaftor)的进步,大大改善了许多患有CF的儿童的肺功能和生活质量,这些调制器部分恢复了CFTR的功能,可以改善一些个人的胰岛素分泌. 初步研究表明,调制疗法可能会推迟CFRD的发作,甚至改善已成型疾病的甘油控制. 然而,长期数据仍在积累中. 其他新兴领域包括:

  • 以CF ⁇ 特有餐饮模式为定制的、发作快或持续时间更长的新型胰岛素制剂。
  • 混合闭合------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
  • 岛细胞移植 特定患者严重缺血 不知所措.
  • 改进预测模型,利用机器学习来识别风险最高的儿童,以发展CFRD.

随着CF人口年龄和寿命的延长,CFRD的负担只会加重。 通过研究、多学科护理模式和学校社区伙伴关系,对儿科进行投资将产生终身福利。

将它放在一起

与小儿囊肿有关的糖尿病是一个复杂的双重诊断,需要细微的护理,远远超出葡萄糖的控制范围。 肺健康、营养、成长和心理社会健康之间的相互作用要求一种积极主动的、基于团队的方法。 早期筛查、个性化胰岛素疗法和强有力的家庭教育构成了基础。 但真正的不同者是将糖尿病管理融入儿童生活的方方面面 — — 从课堂到CF诊所到家庭环境。 医疗保健提供者必须保持警惕、适应性强和富有同情心。 通过满足这些年轻患者的独特需要,我们不仅能够帮助他们生存,而且能够让他们繁荣。

参考和进一步阅读