糖尿病和肾病同时管理,都带来了独特的挑战,需要以全面协调的方式进行治疗。 对生活在这些相互关联的状况下的全世界数百万人来说,了解治疗如何共同发挥作用 — — 以及同医疗提供者密切合作的至关重要性 — — 能够改变疾病的发展和改善长期结果。

了解糖尿病与儿童疾病的联系

糖尿病是全世界慢性肾脏疾病(CKD)的主要原因,在流行程度上已经超过了初级光荣障碍。 这两个疾病之间的关系复杂而双向,如果管理不当,就会形成一个加速并发症的循环。

糖尿病的高血糖水平特性会随着时间的推移损害肾脏中微妙的血管;这种血管损伤会损害肾脏有效过滤出血液中废物的能力;糖尿病肾病在大约20-40%的糖尿病患者中发展出,其发病率受到糖尿病持续时间、甘油控制、遗传易感性等因素的影响。

相反,当肾功能下降时,它会影响身体如何处理和消除用于治疗糖尿病的药物。 这在治疗规划上造成了更多的复杂情况,因为药物剂量可能需要调整,随着肾病的发展,一些药物可能变得不可感染。 患有心血管疾病、肾衰竭和死亡的人的风险明显增加,因此全面管理至关重要。

治疗的演变:一个典型的转变

近20年来,雷宁-angiotensin系统抑制剂是唯一可用的肾保护药物。 然而,近年来临床医生如何综合治疗糖尿病和肾病发生了显著变化。

在管理2型糖尿病的慢性肾病方面已经取得了进展,比如,批准使用雷宁-angiotensin系统抑制剂、葡萄糖共聚物2抑制剂、类似葡萄糖的活体-1(GLP-1)受体激动剂以及非分泌蛋白受体对抗剂。 治疗方法的扩大代表了许多专家认为糖尿病护理的范式转变。

合并治疗的兴起

将治疗与糖尿病和非糖尿病的循证肾脏疗法结合起来,已成为一种新的护理标准。 医护人员现在认识到,针对多种病理机制同时为肾功能和心血管健康提供更好的保护,而不是依赖单一的药物类别。

多种病理机制有助于DKD,单一生活方式或药物干预在维护肾功能方面显示效力有限,这种理解促使人们转向多种药物方法,解决这些疾病背后的复杂生物学问题。

糖尿病和肾病综合症主要药物类别

雷宁-安吉奥滕辛系统(RAS)

RAAS的阻断仍然是DKD的基础疗法,由里程碑式随机控制试验的有力证据支持。 这些药物包括ACE抑制剂和ARB(angiotensin受体阻断剂),通过降低肾脏过滤单元内的压力并减少入尿的蛋白质渗出来发挥作用。

历史上的试验证明,卡普托普里尔将血清凝血素的风险翻了48%(P=0.007),观察到基线血清凝血素患者的风险降低76%,大于2.0毫克/升,在2型糖尿病患者中,洛萨丹治疗导致血清凝血素、末期肾脏疾病或死亡(P=0.02)翻倍的综合结果相对减少16%。

KDIGO和ADA都建议对高血压和ACR为30毫克/克的T1D或T2D患者进行高血压治疗,但必须指出,ACEi和ARB的结合没有好处,也没有更不利的事件,特别是高血压和AKI,因此建议避免这种结合。

SGLT2 阻断器:肾脏保护的突破

钠-葡萄糖共生酶2(SGLT2)抑制剂是治疗糖尿病肾病方面最显著的进步之一. SGLT2抑制剂,包括可兰分氟津,达帕格利氟津,德兰分氟津和克兰分氟津等,通过提供糖低效与心血管和肾脏保护,改变了对2型糖尿病(T2DM)的管理.

SGLT2抑制剂通过看起来独立于克赖克血症的机制,降低肾管糖再吸收、体重、系统血压、蛋白质内压和重聚氨酯,并减缓GFR的流失。 这意味着这些药物通过多种途径保护肾脏,而不仅仅是降低血糖。

临床试验证据非常有力。 使用Canagliflozin和Dapagliflozin(CRENDENCE和DAPA-CKD)进行的两次初级肾病结果临床试验表明,综合结果,包括肾功能大幅下降、肾衰竭和死亡的终点,都有很大的好处。 SGLT2抑制剂使肾功能、肾功能、肾功能或肾死亡恶化的风险降低了45%(0.55、95% CI 048-0.64 HR ) 。

SGLT2抑制剂在缓解光膜高滤取和降低心力衰竭风险方面似乎更为有效,对糖尿病和肾病患者来说,这些抑制剂尤其有价值,他们同时面临更高的心血管风险。

GLP-1 受体激动剂:综合元件福利

类似胶原的活性肽-1(GLP-1)受体激动剂也表现出了显著的肾保护作用. GLP-1 RAs也被证明能改善肾脏的产能,其非美塔作用机制,GLP-1 RAs通过这些机制被认为能保护肾脏,包括抗炎,抗氧化,免疫活性等动作.

GLP-1受体激动剂在减少回旋性心血管炎和心血管炎发作方面特别有帮助. 2025年1月,FDA扩大了2型糖尿病(T2D)和慢性肾病(CKD)成年人的Ozempic(分泌物)指示,以减少肾病恶化和心血管死亡的风险,这标志着在认识这些药物的肾保护性方面的一个重要里程碑.

在临床试验中,GLP-1模拟对肾脏综合结果,主要是对宏观碱性物质产生了重要影响,可能通过抑制与炎症有关的途径。 机制超越了葡萄糖控制,包括增强鼻血和二聚体,促进了肾上腺保护作用。

非类固醇类矿物活性素受体对抗剂

菲内诺酮是非类固醇类矿物球蛋白受体对抗剂,是治疗武库中又一重要的补充剂. 菲内诺酮是非类固醇类矿物球蛋白受体对抗剂,在2型糖尿病和CKD或高频患者中表现出了显著的心血管和肾保护作用.

在FIGARO-DKD中,主要的复合心血管末端(MACE或高频住院)与安慰剂相比被减低了。 FIDELITY个人患者的研究结果,预先对两次试验(13,191名参与者)的综合分析显示,复合心血管结果显著下降18%;红素、肾衰竭或肾死亡的复合结果大幅下降23%;透析启动率下降20%,高频住院率下降22%。

与矿霉素受体对抗剂有关的一个问题是高血压(超高血压钾含量)风险。 然而,2.6%的参与者因高血压加去甲酮而停止治疗,而安慰剂上为0.9%,这表明尽管监测是必要的,但大多数患者的风险是可以控制的。

综合治疗的力量:证据和利益

虽然个别的药物治疗类别提供了重大的好处,但新出现的证据表明,综合这些疗法可能会为糖尿病和肾病患者提供更大的保护。

将 SGLT2 干扰器与 Finerenone 组合

康福德试验为综合疗法提供了开创性的证据。 在180日,尿道相接-凝血比的降低比单用精子酮的降低多出29%(最小平方差差从基线变化的差0.71;95%的置信间隔[CI],0.61至0.82;P<0.001],比单用Empagliflozin的下降32% 。

重要的是,无论是单独还是结合,都没有导致意外的不良事件。 症状性虚弱、急性肾损伤和导致药物停产的高血压是罕见的。 这一安全情况至关重要,因为它表明,在不大大增加患者风险的情况下,综合疗法的实施是能够做到的。

除了提供添加剂保护效果外,综合疗法还可能有助于减少副作用,例如,使用SGLT2抑制剂并用去去除去甲酮,有助于降低高钾含量的风险。

多药方法

这些疗法与RAAS抑制剂一起,也日益被视为DKD管理的基础成分. "创始疗法"的概念表明,与其将这些药物作为附加物或替代品,不如将其视为大多数糖尿病肾病患者治疗中不可或缺的成分.

模型研究预测了综合综合综合疗法的显著好处。 在50岁的假设患者中,这种疗法可以延长3.2年无重症治疗,并推迟肾病发展5.5年。 虽然这些是预测而不是直接临床试验结果,但它们说明了最佳综合疗法的潜在好处。

药品管理:根据肾功能进行调整

控制糖尿病与肾病最关键的方面之一是了解肾功能下降如何影响药物选择和剂量。 eGFR和crobinuria都必须量化,以指导治疗决定。 eGFR水平的量化对于改变药物剂量或限制使用至关重要。

元成像因素

梅特芬常被视作2型糖尿病的一线药物,需要肾病患者特别考虑. SGLT2i无美特芬治疗对于eGFR太低而不能安全处方美特芬的患者来说可能是合理的,他们不容忍美特芬,或者不需要美特芬来实现甘油靶.

历史上,肾功能下降意味着停止了美因霉素,药物选择也更少。 现在,由于SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂既提供了葡萄糖控制又提供了肾保护,即使美因霉素变得不可替代,患者也拥有有效的替代品。

监测要求

定期监测对安全有效的药品管理至关重要。

  • 估计的光泽滤出率(eGFR):衡量肾脏滤出血液的好坏程度
  • 尿道相接-心肌内分泌比 (UACR):检测出蛋白渗入尿道,早期的肾脏损伤征兆
  • 血清克赖丁宁[:帮助评估肾功能
  • 钾水平[:在使用RAS抑制剂或矿物诺克受体对抗剂时特别重要
  • 血压[:肾保护和心血管健康的基本需要
  • 血红蛋白A1c:2-3个月平均血糖控制措施

在任何eGFR中,相接力活性与心血管疾病、心血管疾病进展和死亡率的风险有关,对风险分层和治疗规划至关重要的参数进行定期评估。

饮食与生活方式:管理基金会

药物在改变饮食和生活方式方面发挥着至关重要的作用,但改变饮食和生活方式对于有效管理糖尿病和肾病仍然至关重要,这些干预措施与药物治疗协同发挥作用,以优化结果。

饮食考虑

控制糖尿病和肾病的饮食需要平衡多种营养目标。 医疗保健提供者或注册饮食师可以帮助制定个性化饮食计划,解决这两种情况。

蛋白摄入[:虽然足够的蛋白质很重要,但过多的蛋白质消耗会给受损的肾脏带来负担,根据肾病的阶段和个体因素,适当的量会有所不同,一般来说,对于晚期肾病可以建议适度的蛋白质限制,但这必须与营养需要和糖尿病管理相平衡.

钠限制:限制钠能帮助控制血压并减少流体保留,两者对肾健康都很重要. 多数准则建议将钠限为每天2300毫克或更低,尽管一些肾病晚期患者可能需要更严格的限制.

碳水化合物管理:控制碳水化合物摄入量仍然是血糖管理的关键所在. 与饮食学家合作,理解碳水化合物计数,并选择复杂的碳水化合物来代替简单的糖能帮助维持稳定的葡萄糖水平.

钾和磷[:随着肾功能的衰落,肾脏变得不太能够调节钾和磷的水平,肾病较高级的病人可能需要在这些矿物中限制高含量的食物.

氟取水:虽然充分水分一般是有利的,但一些肾病晚期患者可能需要限制流体取水,以防止流体过重.

体育活动

常规的体育活动为糖尿病和肾病患者提供了多种好处,锻炼有助于控制血糖水平,管理体重,降低血压,改善心血管健康,提高整体健康水平。 大多数准则建议每周至少150分钟进行中度有氧活动,同时每周两次进行抗药性培训,尽管个别建议应当针对每个患者的能力和健康状况量身定做。

重量管理

保持健康的体重 — — 如果超重或肥胖的话,减重 — — 能够大大地改善糖尿病控制和肾功能。 即使体重的5-10%的减重也会导致血糖控制、血压和心血管风险因素的有意义的改善。

戒烟

吸烟会加快肾病的发展并增加心血管风险。 戒烟是患者保护肾脏和整体健康的最重要措施之一。 医疗提供者可以通过咨询、药物和转诊来提供戒烟计划的支持。

血压控制:关键组成部分

控制出血压对于保护糖尿病和肾病患者的肾功能和降低心血管风险至关重要,高血压会损害肾脏中的血管,加速疾病的发展。

目标血压目标应该根据年龄、心血管风险和肾病阶段等因素个性化。 一般来说,准则建议大多数糖尿病和肾病患者的血压目标为130/80mmHg以下,尽管有些患者可能从较为严格的目标中受益。

用于治疗糖尿病肾病的许多药物 — — 包括RAS抑制剂、SGLT2抑制剂和矿物质素受体对抗剂 — — 也帮助了降低血压,提供了双重好处。 但是,可能需要额外的抗兴奋剂药物,以实现目标血压水平。

心血管风险管理

糖尿病和肾病患者面临心血管风险大幅上升,事实上,心血管疾病是造成这些人群死亡的主要原因,因此,全面心血管风险管理至关重要。

利皮德管理

控制胆固醇水平有助于降低心血管风险. Statin疗法一般推荐给大多数糖尿病和肾病的成年人,其治疗强度基于单个心血管风险因素,一些患者还可能受益于额外的脂低药物,如ezetimibe或PCSK9抑制剂.

抗浮油治疗

糖尿病和肾病患者,如果已形成心血管疾病或心血管风险高,可推荐低剂量阿斯匹林,但该决定必须兼顾潜在好处和出血风险,而肾病患者的出血风险可能更高.

特殊考虑和新出现的治疗

双GLP-1/GIP 受体激动剂

以多种途径为目标的新型药物正在显示出希望。 对938名超重或肥胖的2型糖尿病参与者进行的SURMOUNT-2试验表明,与安慰剂相比,tirzepatide在eGFR中减少了蛋白质异丁酸,没有出现不良变化。 早期的发现显示,双脂蛋白依赖性胰氨酸(GIP)受体激动剂(tirzepatide)对tirzepatide和eGFR的下降都有好处。

这些双重作用的药物是糖尿病和肾病管理中令人振奋的前沿,有可能通过同时激活多种有益途径而提供更大的好处。

正在进行的研究

正在对患有CKD的人进行更多以CKD和心血管结果为重点的临床试验,并将在今后几年内进行报告,正在进行的试验正在评估这些制剂的最佳排序和组合,以进一步改善结果。

研究继续探讨以下问题:采用不同药物类别的最佳顺序是什么?哪些组合为特定病人群体带来最大的利益?我们如何确定哪些病人对特定疗法作出最佳反应?

实际执行:与你的保健小组合作

成功地管理糖尿病和肾病需要病人与其保健团队建立积极的伙伴关系,这些团队可能包括初级保健医生、内分泌学家、肾病学家、饮食学家、糖尿病教育者、药剂师和其他专家。

通讯是关键

与保健提供者保持公开、持续的沟通至关重要。

  • 任何新的症状或副作用立即报告
  • 讨论对药物的关切,包括按处方使用药物的成本或困难
  • 询问治疗目标和不同疗法如何运作
  • 定期分享家庭血糖和血压读数
  • 向所有提供者通报所有正在使用的药品、补充品和场外产品

药品的加入

采用处方药对取得最佳结果至关重要。

  • 使用避孕药组织者或药物提醒程序
  • 将服用药品与日常活动联系起来
  • 了解每种药物的目的和重要性
  • 与保健提供者讨论费用问题,他们可能能够建议低成本的替代办法或援助方案
  • 在可能的情况下,通过使用组合产品或每日一次配方来简化药物治疗方法

定期后续行动

持续的后续安排使保健提供者能够:

  • 通过实验室测试监测肾功能和糖尿病控制
  • 根据肾功能变化情况根据需要调整药物
  • 并发症屏幕
  • 提供持续的教育和支持
  • 根据新的证据和准则更新治疗计划

后续访问的频率取决于疾病的严重程度和稳定性,但一般从稳定的患者每3-6个月一次到肾功能迅速变化或糖尿病控制不良的患者更频繁地进行访问不等.

安全考虑和潜在的副作用

虽然用于治疗糖尿病和肾病的药物一般都是安全的,而且使用得当,但病人应当了解潜在的副作用和安全因素。

SGLT2 隐蔽器考虑

尽管临床上有很大优势,但治疗需要注意安全因素,如体积耗竭、生殖器感染、糖尿病性克托酸化和潜在的下位性并发症。

性能感染:SGLT2抑制剂会增加尿液中的葡萄糖,这能促进酵母感染,这些通常温和并可用场外抗菌药来治疗.

卷耗 :这些药物会导致排尿量增加,这可能导致脱水,特别是在老年或服用利尿剂的老年人中。 充足的流体摄入很重要。

糖尿病克托酸化[:虽然罕见,SGLT2抑制剂可以引起一种叫"恶性糖尿病克托酸化"的严重病症,即使血糖不高,酮也会在其中积聚. 患者应当接受症状和风险因素的教育.

GLP-1 受体激动剂

GLP-1受体激动剂的常见副作用包括: 受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受

  • 胃肠道症状:恶心,呕吐,腹泻和便秘是常见的,特别是在开始治疗或增加剂量时,这些症状往往会随时间而改善.
  • 食欲下降:虽然这可能会有利于减重,但有些病人可能会遭受过度食欲抑制.
  • 注射地反应:由于这些药物是通过注射方式提供的,所以有些病人在注射地会经历轻微的反应.

受体对抗论

人们对矿物致癌受体对抗剂的主要关注是高血压(超高活性钾含量),定期监测钾含量至关重要,特别是在启动治疗或调整剂量时,应教育患者了解高血压症状,以及在没有医疗监督的情况下避免过度饮食用钾或钾补充剂的重要性。

理解治疗目标和期望

患者必须了解治疗能够实现和无法实现什么。 虽然目前的治疗能够显著地减缓疾病的发展并减少并发症,但它们通常无法扭转既定的肾损伤或治愈糖尿病。

现实目标

治疗目标应当个性化,但一般包括:

  • 减缓肾病的发展
  • 将血糖水平保持在目标范围内
  • 控制血压
  • 减少尿液中的蛋白质(albuminuria)
  • 防止或推迟透析或肾移植的需要
  • 减少心血管风险
  • 维持生活质量

肾功能的初始变化

患者应意识到,一些肾保护药物可能会导致肾功能最初小幅下降(eGFR),糖尿病患者在SGLT2抑制剂上最初出现短时间下降(eGFR),然而,在长期服用该药物后,这一下降得到了纠正,随后,eGFR保持稳定,而安慰剂组则持续持续下降.

最初的这种浸泡实际上表明药物正在减少肾脏过滤单位的压力。 医疗保健提供者预计这种变化,并将密切监测肾功能,以确保下降在预期范围内。

经济考虑和获得护理

糖尿病和肾病的药物价格可能比较高,而且费用对许多病人来说是一个重大障碍。

  • 保险范围:许多保险计划覆盖这些药物,尽管可能需要事先批准,保健提供者可以帮助这一过程。
  • 疗养援助方案:制药厂家经常为买不起药的病人提供疗养方案.
  • 基因替代品[:虽然许多最新药物还没有通用版本,但有些年长但仍有效的选择是.
  • 讨论成本问题:患者应该感到舒适地与他们的保健提供者讨论成本问题,他们可以努力找到最符合成本效益的治疗方法。

糖尿病和肾病治疗的未来

未来DKD药物管理的一个重要目标是在基本病理学和组织或血清生物标记的指导下,以最佳药物组合进行个性化治疗。 这种精确医学方法将使保健提供者能够根据每个病人的具体疾病机制进行治疗,并预测哪些疗法将最为有效。

重要的研究差距依然存在,包括阐明基本机制、确定治疗反应的可靠预测器、确定代表性不足或被排除在临床试验之外的人口的效益。 解决这些差距将有利于精确医学,通过制定适合个人特征的治疗战略,最终改善临床结果。

新出现的研究领域包括:

  • 治疗糖尿病肾病不同途径的新药
  • 预测疾病进展和治疗反应的生物标记
  • 人工智能和机器学习,以优化治疗选择
  • 基因疗法和再生医学方法
  • 提高对地沟-孩子轴心和以微生素为基础的干预措施的认识

患者主要外卖

管理糖尿病和肾病需要综合、多方面的方法。 以下是患者要记住的最重要点:

  • 现在有多种药物类别,这些类别不仅控制了血糖,而且保护了肾功能并降低了心血管风险,其中包括SGLT2抑制剂,GLP-1受体激动剂,矿物霉素受体对抗剂,和RAS抑制剂.
  • 合并疗法被日益视为护理标准,有证据表明,使用针对不同途径的多药比单药方法提供更好的保护.
  • 监管是跟踪肾功能、适当调整药物和及早发现并发症的必要条件,其中包括肾功能的血液检测、蛋白质的尿检、血糖监测和血压检查。
  • 生活方式的改变仍然是根本的,包括遵循有利于肾的饮食,保持健康的体重,定期锻炼,控制出血压并避免吸烟.
  • 与你的医疗团队沟通至关重要。报告症状、提问、讨论药物或费用问题,并合作制定适合您个人需要和情况的治疗计划。
  • 治疗目标应当根据你的具体情况,包括疾病的严重程度、其他健康状况和个人喜好,逐个化.
  • 单一效应一般可以管理,治疗的好处通常远远大于风险。 但是,意识到潜在的副作用和知道何时与你的保健提供者联系是很重要的。
  • 球场正在迅速发展,定期出现新的证据和治疗选择。与你的医疗团队保持联系可以确保您能够从最新进展中获益。

结论

糖尿病和肾病管理的状况近年来发生了转变。 全球糖尿病的上升促使全世界范围CKD负担自1990年代以来几乎翻了一番,从而产生了更有效的治疗的迫切需要。 幸运的是,出现了多个新的药物类别,这些类别具有经证明的肾保护和心血管福利,为改善这些相互连接的病人的成果提供了前所未有的机会。

综合这些疗法代表了糖尿病护理的范式转变,扩大了对可能出现肾衰竭的糖尿病患者的治疗选择。 目前的治疗方法不仅不能简单地管理症状,反而可以有意义地减缓疾病的发展,减少并发症,延长寿命和生活质量。

医疗护理的普及需要患者的积极参与、医疗提供者的全面护理以及医疗团队各成员之间的密切协调。 随着支持使用综合疗法的建立证据,必须提高对治疗方法重要性的认识,并发展将新疗法纳入日常实践的进程,以支持最佳护理和改善效果。

对正在应对糖尿病和肾脏疾病管理挑战的患者来说,这一信息是希望与现实主义的温和。 尽管这些状况需要持续的关注和管理,但如今可用的工具比以往任何时候都更为有效。 通过与医疗保健提供者密切合作、遵守治疗计划、做出健康的生活方式选择并了解新的发展,患者可以在保护自身健康和优化其成果方面发挥积极作用。

管理糖尿病和肾病的旅程正在持续,但是,在正确的治疗、生活方式的改变和保健支助相结合的情况下,病人可以期待未来几年的更好健康和生活质量的改善。

额外资源

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记住,虽然这些资源提供了宝贵的信息,但它们应该补充而不是取代你的医疗保健提供者的个性化医疗建议。 每一个病人的情况都是独特的,治疗决定应该与了解你个人情况的合格医疗保健专业人员协商。 医疗专家应该对医疗顾问的治疗进行指导,而不是替代医疗顾问的治疗。