糖尿病管理临床外科概述

体重损失手术(正式称为代谢和腹腔外科)已经从一种特殊干预发展成为了2型糖尿病肥胖患者的主流治疗选择。 最常见的手术 — — 鲁克入年肠道外接、袖口胃切除和可调节的肠道接力 — — 都通过不同机制诱发体重损失,但都引发了深刻的代谢变化,往往超过体重损失的影响。 最近几十年,大规模的研究巩固了腹腔外科手术作为诱导糖尿病复发和降低心血管风险的最有效长期战略的作用。

糖尿病患者使用手术的理由来自肥胖和胰岛素抗药性之间的密切联系。过度的消化(特别是粘性脂肪)在肝脏和胰腺中慢性发炎和脂肪沉积,导致糖分泌的恶化。 通过降低胃能和改变肠道激素分泌,腹腔分泌程序使血糖快速而持续地改善,这往往发生在体重下降严重之前。 本条评价了糖尿病患者减重手术的长期结果、检查免疫率、复发和营养不足等挑战以及多学科后续措施的关键作用。

短期甘油改进:重量损失以外的机制

脑膜炎研究中最引人注目的发现之一是许多2型糖尿病患者的血糖水平几乎立即正常化。 在Roux-en-Y胃绕行几天后,甚至在患者失去大量体重之前,禁用葡萄糖和胰岛素水平也大幅下降。 这种现象归因于肠道激素分泌的变化 — — 特别是增高了类似克卢卡贡的肽-1(GLP-1)和肽Y — — 这可以增强胰岛素分泌,降低食欲并增强肝素分泌敏感性。 血糖分泌还会产生快速激素转移,尽管其程度较低,而可调整的胃筋主要依靠卡路里的限制。

碱酸信号的发回也起到作用。在胃绕行之后,碱酸被转移到分解的leum上,激活了TGR5受体并刺激了GLP-1的释放。这种机械限制、激素变化和改变的bile酸流动的综合作用解释了糖尿病的复发过程为何往往在几周内开始。一份划时代的文件在 糖尿病护理中表明,72%的胃绕行病人在一年时实现了6.5%以下的HbA1c,而医疗控制只有15%。 这一快速反应为长期结果设定了舞台,但可耐性仍然是关键问题。

长期糖尿病的缓解:证据显示的

了解糖尿病的可耐性,需要检查长期组群研究。 瑞典肥胖患者(SOS)的研究是未来20年以上的非随机试验,报告大肠杆菌手术的糖尿病可免疫率大大高于常规治疗。 2年,72%的外科患者有复发率;10年,手术组的复发率下降到36%,控制率则下降到13%。 15年,大约30%的外科患者仍然有复发,几乎所有的患者都有渐进性疾病。 SOS的研究还发现,复发率在糖尿病持续时间较短(少于4年)的患者中最为耐受,基线值较低(HbA1c)的患者中也最耐受复发率。

STAMPEDE试验的更近期数据 — — 将医疗治疗与胃道或袖口胃切除作一比较的随机控制试验 — — 显示了类似的模式。 在5年时间里,HbA1c = 6.0%的药物使用或不使用药物的主要终点在29%的旁接小组、23%的袖口小组和5%的医疗臂参与者中实现。 这些结果强调,虽然手术提供了强大的代谢改善窗口,但对于很大一部分患者来说,缓解并不是永久性的。 体重恢复、β细胞恶化和对生活方式改变的不坚持等因素导致了高血症的逐渐回升。

长期免疫的发病率(FLT:0)是相当高的。 年轻年龄、基线体重指数较低、C-多普特素水平较高(表明保留了β细胞功能),以及手术前不使用胰岛素都与长期治疗结果有关。 患有2型糖尿病且已经患上胰岛素的人不太可能实现长期免疫,尽管他们仍然受益于更好的甘油控制并减轻了药物负担。 这种风险分层对于共同决策至关重要。

糖尿病再发的挑战

尽管初期取得了成功,但大量实现复健的患者最终会复发。 几个大型登记册的研究表明,五年后,40-50%的初始汇款者会再次出现需要药物治疗的高血糖症。 体重复发是最强的预测:15-20%以上体重已失的患者的风险最大。 然而,在体重稳定的患者中,复发也会出现,特别是如果糖尿病在手术前长期存在的话。

Beta-细胞耗竭可能是一个促成因素。巴利亚特外科手术在短期内会大幅降低胰岛素需求,有可能使β细胞恢复功能。随着时间的推移,驱动2型糖尿病的基本自体免疫和代谢过程会重新出现,特别是在遗传倾向患者中。此外,胃外接(最初会导致畸形)可能会随着肠道适应新的解剖学而变得不那么有效,尽管这不太常见。关键的影响是,在巴利亚特外接手术后糖尿病的再消化应被视为一种动态状态,而不是一种永久性的治疗。 对HbA1c的终身监测、快取葡萄糖和脂脂是强制性的。

治疗复发往往需要重新使用或强化糖尿病药物,包括美因霉素、GLP-1受体激动剂或胰岛素。 一些患者可能需要额外的外科手术干预(比如从袖子转为外出),但风险更大。 以饮食、身体活动和心理支持为目标的行为干预是预防复发的关键组成部分。 许多大儿病中心现在提供结构化的 术后糖尿病管理方案,监测糖道趋势,及早干预甘油恶化的迹象。

心血管和微血管结果

除了控制发作外,糖尿病患者的腹腔外科手术的首要目标是减少长期并发症。 SOS研究报告称,手术组的心血管事件(心肌梗塞、中风)与相应控制相比下降了42%,对基线2型糖尿病患者的受益更大。 心血管死亡风险在手术组中减半。 这些好处似乎不仅通过体重下降和甘油控制,而且通过血压、血疏松症和炎症标的改善来实现。

微血管结果也很好。 对观察研究的系统审查发现,巴氏外科手术将糖尿病肾上腺病的发病和发作过程(用发作性肾上腺素和光泽滤取率下降估计)比医疗治疗减少30-60 % 。 对于肾上腺病来说,证据更加细微:一些研究表明稳定或回归,而另一些则没有显著差异。 神经病的改善报告不一致,但似乎与代谢控制而不是体重下降有关。 这些结论强调,即使糖尿病没有完全治愈,心血管和肾脏风险的降低也有可能成为许多肥胖病人手术的正当理由。

长期死亡率数据尤其令人信服。 2021年国家外科质量改善方案数据库分析发现,在10年中,糖尿病患者接受大肠杆菌手术的死亡率比早发性非外科控制低40%。 中度至重度肥胖症患者(BMI ~ ~ 35)和心血管疾病患者的保护效果最强。 这一生存效益可能是多因素性的,包括体重损失、代谢健康改善和癌症发病率(尤其是与肥胖有关的癌症)降低。

营养和外科并发症

脑膜炎手术并非没有风险,糖尿病患者面临不同的挑战。 最常见的长期并发症是营养缺乏,这种疾病可发生在50%的患者身上,这取决于补充程序和是否遵守补充。 维生素B12缺乏[由于内在因素和胃酸生产减少,胃肠道转接后尤其常见;如果得不到解决,则会导致神经症状和贫血。 铁缺乏症、钙和维生素D缺乏,加上二级超准甲状腺炎,以及硫胺缺乏症也十分普遍。 皮质胃炎的胃切除风险较低,但仍需终生多维他菌补充。

胃肠道并发症包括倾泻综合征(胃绕道后 ) 、 慢性恶心、呕吐和便秘。 盖尔斯通病因体重快速下降而加速,15—25 % 的患者需要在两年内进行胆囊切除。 绕道后胃肠道切除场的边缘溃疡会导致疼痛和出血。 体重重生是一个长期问题:大约15—20 % 的患者在5—10年后重获了相当的体重(超过15%) 。 这常常是由于饮食不坚持、缺乏身体活动或诸如邮袋分泌等解剖变化。

对糖尿病患者来说,还有额外的考虑。 必须在手术前后仔细调整糖尿病的药物,以避免低血糖。胰岛素或磺酰素患者手术后需要立即减少剂量。 倾斜综合症中新罗球开口症状的风险可能误认为是低血糖。建议终生监测血糖、微白素和甲状腺功能。 正如美国代谢和巴氏外科医生协会(ASMBS)的指导方针强调的那样,这些患者受益于一位专门理解糖尿病管理的代谢外科医生和饮食学家。

生活方式和多学科护理的作用

儿科手术后的长期成功在很大程度上依赖于生活方式的改变和持续的医疗跟踪. 患者必须采用高蛋白,低碳水化合物的饮食,吃得更少,避免聚糖,每天服用维生素补充. 每周至少150分钟的体育活动与更好的体重维护和甘油控制有关. 心理支持,包括认知行为疗法,可以解决许多患者面临的情感饮食和身体形象问题.

医学研究协会和国际肥胖外科联合会建议每年进行终生跟踪,研究不断表明,定期进行后续访问的病人体重下降率更高,并发症率更低,糖尿病的可耐性更高,远程医疗已成为帮助偏远地区病人、促进营养咨询和胰岛素管理的宝贵工具。

治疗这些疾病不仅能改善总体健康状况,还能降低心血管风险,而不能满足糖尿病的自身需要。 治疗这些疾病还有助于改善人们的生活方式,而不是作为独立的治疗方法。 治疗这些疾病不仅能改善整体健康状况,而且能降低心血管风险,而不能满足糖尿病的自身控制。 治疗这些疾病还有助于改善人们的生活方式,并降低他们自身的能力。

患者选择和共同决策

目前的指导方针建议对2型糖尿病患者和BMI → 35克/平方米的患者进行腹腔外科手术,如果尽管医疗治疗最优化,但BMI → 30 个患者的糖尿病控制不足,则建议进行这种手术。 最近的证据支持在糖尿病难以控制时考虑在较低的BMI(30-34.9)进行手术,因为代谢收益往往大于手术风险。 然而,病人的挑选必须个性化。 年龄、体温负担、心理准备状态和前外科史影响结果等因素。

治疗是关键。 患者应该明白,手术是一种工具,而不是糖尿病治疗的保障。他们必须致力于终生的饮食变化、补充和医疗监督。这一决定应该包括讨论现有的程序(旁接与袖子对接),每个程序都有不同的风险收益。 袖口胃切除由于并发症率较低,目前是全球执行得最多的程序,但胃绕行可能会增加糖尿病的缓解和体重损失。 调整胃筋带由于长期失败率和修订率较高而变得不可取。

临床医生也应该评估患者吸烟、滥用药物和饮食失调的历史,因为这些是相对的反常现象。 包括内分泌学、营养学和心理学在内的多学科评价是手术前的标准做法。 美国糖尿病协会和ASMBS等全国性组织提供了详细的算法来指导患者的遴选。

未来方向:更新程序和药理综合

新陈代谢手术领域正在迅速发展,内视巴氏疗法——如胃内气球、内视袖膜活塞术和双极肌再生疗法——对BMI较低或作为接缝治疗的患者来说,其入侵性较小,早期研究表明体重下降和甘油改善不大,尽管长期耐久性仍然不明,这些程序可能适用于不是传统手术候选人或希望采取可逆方法的糖尿病患者。

另一个前沿是将手术与更新型的药理疗法相结合. GLP-1受体激动剂(如:semaglutide,tirzepatide)已经产生大量体重损失和甘油控制,并且经常被手术前用于降低手术风险并进行手术后预防体重再起或治疗糖尿病复发. GLP-1激动剂和代谢外科的长期协同是积极研究领域. 一些专家设想了一个个性化的方法:糖尿病持续时间较短和β细胞储备良好的患者可能仅靠手术就很好,而那些重生风险较高的患者可能从一开始就受益于副发性克甲酮类的肽-1疗法.

未来研究应侧重于糖尿病连续体中手术的最佳时机、手术对正常体重肥胖患者的作用以及改善长期坚持生活方式变化的方法。 需要将巴氏外科手术与新药疗法(如双激动剂)相比较的大规模随机试验来澄清相对效果和成本效益。 随着肥胖症和2型糖尿病在全球持续上升,代谢手术仍将是治疗的基石,但必须完善其与医疗疗法的结合,以最大限度地扩大患者的治疗结果。

结论

体重损失手术为肥胖的2型糖尿病患者提供了有力的干预,在很多情况下可以快速改善和持续缓解。 组群研究和试验的长期证据表明心血管事件、微血管并发症和所有原因的死亡率都显著下降,支持了它作为救生治疗的作用。 然而,糖尿病复发、营养不足和体重再生是需要终生专注跟踪的真正挑战。 最佳结果取决于选择合适的患者,提供高质量的多学科护理,以及对新陈代谢健康保持警觉。 对于合适的候选人来说,巴氏手术仍然是实现长期糖尿病控制和改善生活质量的最有效策略。