了解糖尿病复发症及其对视力的影响

糖尿病复发性病是糖尿病中最重要的微血管并发症之一,仍然是全世界劳动适龄成年人可预防的失明的主要原因。 当慢性高血糖症损害视网膜内微妙的血管,导致异血症、血管外溢,最终导致无节制的神经衰竭和视力丧失时,这种病情就会发展出来。 全球复发性病负担很大,估计有5.37亿成年人患有糖尿病,其中约三分之一显示出复发性病,近一分之一正在进入危及视力的阶段。

然而,糖尿病复发性病的病程并不统一。 从轻度非扩散性病原体(NPDR)到多发性病原体(PDR)和糖尿病性乳腺水肿(DME)的进展可以减缓甚至被抑制,同时对系统性风险因素进行有攻击性的循证管理并及时进行眼科干预。 美国糖尿病协会、美国眼科学会(AAO)和国际眼科理事会(OD)等组织的临床实践指南强调一种多支柱方法:控制血糖、血压和血清脂质,结合常规监控和适当的激光、注射或手术疗法。 本条全面概述了在临床试验和现实环境中表现出强大效力的战略。

重要的是,这些战略的目标不仅仅是要保持视觉的敏锐性,还要保持生活质量、功能独立和生产力。 随着2型糖尿病的流行和1型糖尿病患者寿命的延长,对有效、可扩展的DR管理方法的需求比以往任何时候都更为迫切。 以下各节深入探讨了每个领域,借鉴了里程碑式的研究,如糖尿病控制与并发症试验(DCCT ) 、 联合王国糖尿病预测研究(UKPDS ) 、 糖尿病心血管风险控制行动(ACCORD)试验(ACCR.net)和糖尿病肾上腺病临床研究网络(DRCR.net)协议。

强化基因控制:视网膜保护基金会

保持血糖水平尽可能接近非糖尿病范围是防止糖尿病复发和减缓糖尿病复发的惟一最有力的干预。 高血糖和视网膜微血管损伤之间的关系是直接的和剂量依赖的:高血糖浓度驱动多醇途径通量、高血糖最终产物(AGEs)的积累、蛋白质血糖酶C活化、氧化性应激反应增加、以及刺激性调解者的调节。 这些相互关联的生化侮辱集中在视网膜内膜内膜和皮质上,导致皮质丧失、下膜厚和内皮障碍分解。

用于控制遗传的地标临床证据

1983年至1993年间,DCCT在一等糖尿病患者中进行了治疗,这明确证明强化的甘油疗法(目标是血红蛋白A1c,约为7.0%)将发展回肠病的风险降低了76%,并将现有回肠病的发展速度与常规疗法相比降低了54%。 长期跟踪糖尿病干预和并发症流行病学研究期间,保护作用依然存在,显示出持久的“甲状腺记忆”效应。 接受强化疗法的患者在原试验结束后的几年中继续表现出较低的回肠病发展率,即使他们的甘油控制与常规疗法群体融合在一起。

在2型糖尿病中,英国艾滋病预防系统同样证明,每将HbA1c的更新平均减少1%,就意味着微血管并发症的风险会降低37%,包括复发性。 ACED试验证实了这些结论,表明强化的甘油疗法相对于标准疗法减少了复发性病的大约33%。 关键是,ACED EYE子研究利用早期治疗糖尿病复发性研究(ETDRS)的严重程度范围,专门评估复发性病的进度,并发现在所有基线复发性病水平上都取得了一致的好处。

遗传管理的实际目标和战略

目前,美国艾滋病评估准则建议,大多数非怀孕成年人的HbA1c总目标不到7.0%,尽管目标是根据患者年龄、预期寿命、体温和低血糖风险而逐个化的。 对于已经确定的DR或其他微血管并发症患者来说,如果在不出现过度低血糖的情况下可以实现更严格的控制(HbA1c不到6.5% ) 。 实现这些目标通常需要药物疗法、医疗营养疗法、体育活动和自监测血糖或连续的葡萄糖监测(CGM)相结合。

糖低药种类较新,特别是葡萄糖共生酶-2(SGLT2)抑制剂和类似葡萄糖的肽-1(GLP-1)受体激动剂,已经显示出额外的微血管效益,超出了单体甘油降低的范畴。 EMPA-REG结果试验和LEADER试验都报告视网膜结果减少,尽管主要的微血管终点是不同的。 现在,这些药剂被推荐给2型糖尿病患者,并且已经确定患有心血管疾病、心衰竭或慢性肾病,这些人群往往与DR风险最高的人群相重叠。

患者应该被劝说,在疾病早期启动时,糖原改善最有利。 基线控制非常差的患者的糖原控制快速改善,偶尔会引发称为"早期恶化"的肾上腺病的短暂恶化,这通常在12到18个月的时间里得到解决。 这种现象并不否定强化控制的长期好处,也不应阻止实现糖原目标的努力。

血压管理:保护视网膜微循环

高血压是糖尿病性复发和发作的一个既定、独立的风险因素,特别是在2型糖尿病患者中。 高血压会增加视网膜管病床内的静脉压,加剧内皮功能障碍,并促使血浆成分渗入视网膜组织。 高血压和高血压的结合对视网膜血管完整性产生协同性有害影响,加速从非扩散性疾病向扩散性疾病的过渡并增加DME的风险。

随机控制的审判提供的证据

英国艾滋病预防系统证明,强化血压控制(血压目标为150/85毫米Hg以下)使肾上腺增生风险降低34%,激光光凝血需求降低35%,而2型糖尿病患者的防暴性控制(目标为180/105毫米Hg以下)则降低35%。 血压降低10毫米与微血管并发症减少10%至12%有关。 超常优化治疗(HOT)试验进一步支持了这些结论,表明低于80毫米Hg的分泌血压目标减少了糖尿病患者的心血管事件,并有减少视网膜并发症的趋势。

评估了过敏性与无肾上腺素的固定剂量结合的ADVANCE试验报告2型糖尿病患者的复合微血管结果(包括肾上腺病)下降了14%。 最近,ACTE BP子研究将强性(120mmHg以下的静脉目标)与标准(140mmHg以下的静脉目标)血压控制进行了比较,发现强化组的静脉病情发展趋势有所降低,尽管差异并没有达到对主要视网膜终点的统计意义。 强化血压控制对视网膜健康的惠益虽然很明显,但当结合最佳的甘油和脂质管理时,可能最为显著。

最佳血压目标和药用疗法

艾滋病署目前建议大多数糖尿病和高血压患者的血压指标为130/80mmHg以下。 对于DR患者,特别是DME或PDR患者来说,实现这一目标尤为重要。 生活方式的改变,包括饮食钠限制、增加体育活动、体重管理和酒精消费的温和,是血压管理的基础。

在药理学上,血管内激素转化酶抑制剂和血管外激素受体阻塞剂(ARBs)是糖尿病患者的首选一线剂,因为它们具有再保护作用和有利的代谢特征。 欧洲抗体抗体抗体抗体试验特别证明,在1型糖尿病的常态患者中,ACE抑制剂Lisinopril降低了复健性,这表明潜在的视网膜特异性保护作用独立于血压降低。 钙通道阻塞剂、硫酰二尿素和β-阻塞剂可以视需要被添加,以实现血压目标,尽管临床医生应当注意到高分泌剂量的潜在代谢效应。

应对患有DR的患者进行家庭血压监测和药物坚持的重要性咨询,将甘油控制与血压管理结合起来,产生添加剂的好处;英国血压监测系统显示,既能达到葡萄糖又能达到血压目标的患者的微血管并发症率最低。

利皮德管理和多斯利皮德贫血在肾上腺病中的作用

低脂血症的特点是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三甘油脂和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的减少,通过内皮功能障碍、发炎和在乳腺内形成硬出血等机制,导致视网膜血管损伤。 硬出血症是指在DME血管渗漏地点积累的脂质沉积,其存在与视觉损伤相关。 血清脂质降低已证明可以降低DME的风险,并降低DR患者的激光治疗需要。

利皮德-劳林治疗临床试验支助

青联研究评估了异性纤维素(一种过氧化活性活性激素激动剂)对2型糖尿病患者的复方性病情发展的影响。 异性纤维素组在四年时间内与安慰剂相比,DR的增生率下降了40%,这一影响在脂位和甘油控制调整后仍然显著。 重要的是,异性纤维素的好处似乎通过脂质依赖和脂质依赖(抗炎、抗阳性)机制得到调解。

静脉注射是降低糖尿病心血管风险的基石,也因其对DR的影响而得到研究,尽管证据不太明确。 观察研究和元分析表明,静脉注射可能与静脉注射和增生有关,特别是在LDL-C高发患者中。 FIND-IT研究提供了补充证据,说明使用Simvastatin的主动性脂质管理降低了DME患者的硬脱氧反应的发展,尽管整体视觉效益不大。

FIELD试验评估了大量2型糖尿病患者的胎儿纤维化,发现对DME的激光光凝血需求减少了30%,肾上腺增生率也大幅下降。 这一好处独立于基线脂质水平,这表明胎儿纤维化可能具有超出脂质减退特性的肾上腺保护效应。

关于DR Lipid管理临床建议

艾滋病评估建议所有糖尿病和DR患者接受Statin治疗,以预防心血管事件,其治疗强度应与其心血管风险状况相适应,对于DME或高发展风险的患者,考虑将胎儿纤维疗法作为单一疗法或与静脉疗法结合使用,由ACAIR和FIELD数据支持,典型的胎儿纤维剂量为每天145毫克,不过肾功能障碍患者需要调整剂量。

除了药物疗法,强调不饱和脂肪的饮食干预,脂肪鱼的蛋白-3脂肪酸,以及饱和和脂肪和反相脂肪摄入量的减少,都有利于心血管和视网膜的健康。 患者应该被劝说实现并保持健康的体重,因为肥胖是造成血脂血症和DR增生的风险因素。

激光光凝胶:定向视网膜保护

激光光凝胶是40多年以来DR管理的基石。 该程序使用热激光能凝固视网膜组织,目标是降低代谢需求,封存微神经瘤,并促使异常血管回归。 支持激光疗法的证据基础是坚固的,即使在药理疗法时代也依然相关。

指标和技术

脊髓光凝血法(PRP)指高危PDR患者,其定义是视盘或视网膜有新血管化,阴性出血或虹膜有新血管化. Diabetic Retinopysy研究(DRS)证实,与未经治疗的控制相比,PDRP将PDR严重视力丧失的风险降低了约50%至60%. 现代PRP技术采用多点激光模式,通过分光镜或间接眼镜来传播,减少治疗时间和病人的不适,同时保持疗效.

焦和网格激光光凝胶是治疗临床上具有重大意义的乳腺水肿(CSME)的首选方法,如ETDRS所定义的;ETDRS所显示的焦激光治疗在三年内将CSME患者中中度视力损失的风险降低了50%;这一技术涉及直接治疗微神经瘤(焦)泄漏,并将温和的网格模式应用于扩散视网膜增厚(网格)地区;反VEGF疗法已基本取代了焦激光作为中度入膜DME的一线疗法,而激光仍然是一个重要的形容性治疗,特别是对于非中心性入膜的DME或药效治疗后的整合疗法。

复杂和考虑

激光光凝胶虽然一般安全,但与潜在的并发症有关,包括外观外观丧失、夜视力降低、意外皮膜烧伤和外观视网膜分解(rare ) 。 仔细选择病人、精确激光投放以及遵守既定治疗协议,将并发症风险降至最低。 近年来,使用次阈值激光(微波激光)作为一种方法,通过减少视网膜受热损害而实现治疗效益,尽管其与共和国常规激光等同的证据仍然有限。

抗VEGF治疗:改变糖尿病Macular Edema和PDR的管理

引入了静脉内抗血管内皮生长因子(抗VEGF),从根本上改变了糖尿病性复发性治疗的格局,VEGF是乳腺水肿(通过增加血管通透性)和新血管化(通过刺激新的脆弱血管生长)的关键驱动因素,用Ranibizumab(Lucentis)、aflibercepe(Eylea)、bevastin(Avastin)和faricimab(Vabysmo)等剂阻断VEGF信号,已经成为了对中心性DME的护理标准,也越来越多地被作为共和国的一线疗法。

糖尿病Macular Edema抗VEGF

DRCR.net Protocol T直接比较了在两年内治疗DME的ranibizumab、flibercept和bevazipumab。研究发现,所有三种药剂都改善了视觉敏度,但aflibercept显示出了基线视觉敏度为20/50或更差的病人的超强视觉增益。Faricimab,一种双体抗体,既针对VEGF-A,也针对血管增生素-2,在YOSEMITE和RHINE试验中表现出非强受力,有可能延长剂量间隔(最长为16周 ) 。推荐的剂量通常从每月或双月的加载剂量开始,然后是治疗和延长或亲肾脏(PRN)维护方法。

抗VEGF疗法对DME的好处包括:中视线厚度迅速降低,视觉敏锐度提高,视力进一步丧失的风险也降低。 现实世界的结果虽然由于治疗不守规和缺乏后续治疗能力而比临床试验更强一些,但对于大多数接受治疗的病人来说,仍然显示出有意义的视觉改善。

活性糖尿病抗病毒剂

研究发现,Ranibizumab在两年内对PRP进行治疗时,不会因防止视力丧失而受PRP的侵害,而且重要的是,它与DME发展风险较低、周边视觉领域得到更好的维护以及对静脉切除术的需求减少有关。 CLARITY研究独立地证实,对PRP进行治疗时,对PRP的亲子化作用是非贫性。

这些发现导致了一种模式转变,即抗VEGF疗法现在被认为是对PDR的许多患者的一线治疗,特别是同时出现DME、视觉敏锐度和良好后续护理的患者。 对PDR而言,用抗VEGF治疗的患者需要持续监测和频繁注射,这可能成为资源有限环境中的一个障碍。 PRP仍然是一个重要的选择,对那些不能按严格的注射时间表进行注射的患者或已经达到高级风险的PDR需要立即、持久的视网膜保护的患者来说尤其如此。

反VEGF治疗的实际考虑

选择特定抗VEGF剂取决于各种因素,包括视觉敏锐度、保险和成本以及病人偏好。 白血病虽然在DME中使用了非标签,但价格大大低于Runibizumab或aflibercept,并且仍然是全球最常用的抗VEGF剂。 当采用适当的消毒技术时,内膜炎的风险较低(每注射约0.02%至0.05% ) 。 系统不良事件,如高血压和心血管事件,是罕见的,但应当加以考虑,特别是在最近中风或心肌梗塞的患者中。

青皮类固醇治疗和其他药理学选择

抗VEGF疗法的慢性DME患者,静脉内皮质小行星通过减少炎症并稳定血视屏障提供了一种替代的动作机制。 DRCR.net 第一项议定书表明,将静脉内三氨基西宁添加到焦激光上在发光眼中是有效的,但与白内障的高速发展有关。 Ozurdex(静脉内植入)和Iluvien(活性内植入的氟辛醇酮)装置提供了持续的皮质小行星释放,减少了频繁注射的必要性。

FAME研究表明,氟辛醇酮丙酮植入在三年时间内会减少DME的再生并增强视觉敏锐度,尽管它与需要大量患者进行局部治疗或手术的高视内压有关. Corticosteroid疗法一般只针对伪法克,抗VEGF疗法反应不足,或有炎症证据的慢性DME.

其他新出现的药理疗法包括针对DME的活性非类固醇抗炎药物(NSAID),尽管支持其单一疗法疗效的证据有限;针对血管炎-Tie2信号途径的药剂,如faricimab(已经注意到)和调查剂ARP-1536。

高级可传染性疾病的宫外科手术

脉冲切除术(PPV)是指PDR的患者尽管接受最大程度的医学和激光治疗,但还是会发展出非解脱性脉冲出血、牵引性视网膜分泌,或逐渐的纤维血管扩散。 脉冲切除术的目标是去除纤维血管膜所扩散的脉冲出血,缓解心血管通缩,并允许激光光凝胶或内向镜治疗。

糖尿病复方性切除术研究(DRVS)确定,早期的静脉切除术(在发作后一至六个月内)可以改善一型糖尿病患者的视觉效果,尽管这种效果在二型糖尿病中不太明显。 现代的静脉切取术技术,包括小发球仪、广角取景系统和先进的静脉切除术技术,可以改善手术安全和结果。 使用抗静脉切除术作为前的辅助手术(在发作前一至三天)可以减少内出血,并便利膜分解,尽管必须谨慎地确定时间以避免术后纤维收缩。

治疗性肿瘤的治疗方法是“治疗性”的。 治疗性肿瘤后,治疗性肿瘤的治疗效果一般是有利的,大约60%至80%的患者都实现了视力改善或稳定。 并发症包括视网膜分解、反复发作、白内障形成和高心内压。 仔细的病人选择和细致的外科手术技术对于取得最佳效果至关重要。

生活方式改变和预防护理

生活方式因素对糖尿病性复健性病的发展产生了重大影响,既能影响系统性风险因素,又能直接调节视网膜健康。 一项综合管理计划必须包括关注饮食、体育活动、戒烟和常规眼科护理。

饮食模式和营养干预

地中海式饮食中,水果、蔬菜、全粒、豆类、坚果、脂肪鱼和橄榄油的含量都较低,因此,DR增生风险较低。 PREDIMED试验表明,地中海式饮食中,辅以外维金橄榄油或混合坚果的营养物减少了2型糖尿病患者的DR发病率,这一效果部分通过改善甘油控制、脂质特征和炎症得到调解。 可能有利于视网膜健康的特定微量营养素包括维生素C、维生素E、锌、卢特因、泽克桑和omega-3脂肪酸,尽管支持DR预防补充的大规模随机试验的证据有限。

患者应该被劝说限制精炼的碳水化合物、添加糖和饱和脂肪的摄入,因为这些物质会助长高血糖、疏松症和氧化性压力。 由具有糖尿病管理专业知识的注册饮食师进行营养咨询是多学科团队方法的宝贵组成部分。

体能活动和体重管理

常规的体育活动,其定义为每周至少进行150分钟的中度有氧运动,再加上耐受训练,改善了甘油控制、血压、脂质特征和身体组成。 Look AHEAD试验发现,针对通过饮食和体育活动减重的强化生活方式干预降低了2类糖尿病患者分组的DME风险,尽管由于缺乏心血管福利而提前停止了试验。 保持体积指数(BMI)在正常范围内(18.5至24.9千克/平方米),或者超重或肥胖患者体重下降5%至10%,与炎症标记降低和视网膜结果改善有关。

戒烟

吸烟是DR进取的强大风险因素,与其对血压和心血管疾病的影响无关。 吸烟会增加氧化性应激,减少视网膜血液流动并助长血栓。 威斯康辛州糖尿病流行病学研究发现,吸烟比一等糖尿病患者的共和国风险增加一倍以上。 戒烟措施包括行为治疗和用尼古丁替代、布道或活性素进行药物治疗,对吸烟的DR患者至关重要。

常规眼科检查和监督

通过定期的扩张性基金检查及早发现DR,可以及时干预并降低视力丧失的风险. ADA建议1型糖尿病患者在诊断后5年内接受全面的眼科检查,而2型糖尿病患者在诊断时应当进行检查,因为展示时未诊断出DR的发病率很高. 初步检查后,建议对无复发性病症患者进行年度评价,同时需要更频繁(每3至6个月)的跟踪,对已确诊DR患者,尤其是存在高风险特征的患者进行跟踪.

利用Fundus摄影和远程图像分级的远程医学视网膜筛查方案扩大了初级保健场所和服务不足社区接受DR监控的渠道,这些方案显示出了对检测有视觉威胁的DR的高度敏感性和特殊性,并得到了ADA和AAO的认可。

疾病综合管理和增强病人能力

糖尿病复发性病的缓慢发展需要协调、多学科的方法,将初级保健、内分泌学、眼科、光谱学、营养学和病人教育结合起来。 团队护理的概念,在提供者之间明确沟通,并与病人共同决策,可以更好地遵守治疗建议和临床结果。

患者对早期疾病诊断的无症状性、定期筛查的重要性以及系统性风险因素控制的好处的教育至关重要。 许多患者仍然不知道其疾病诊断状况,或者低估其潜在严重程度。 个人化风险计算器、视觉辅助工具和激励性面试技术等工具可以增强参与和自我管理。

美国糖尿病协会的糖尿病护理标准以及AAO的首选实践模式准则为DR的筛选、诊断和管理提供了循证算法。 临床医生应该熟悉这些建议,并结合每个患者的个人风险状况、偏好和获得护理的机会来应用这些建议。

未来方向和新出现的治疗

对糖尿病复发性病理学的研究继续发现新的治疗目标。 血管血管炎-Tie2路径、辅助级联和炎症调解人,如间列克金-6和肿瘤坏死因子-α等,是积极的调查领域。 基因疗法包括向视网膜提供抗VEGF基因,旨在通过减少注射持续长期抑制新血管化。 持续释放药物的系统,如用Runibizumab(PDS)来减轻治疗负担。

人工智能对视网膜照片的分级正在被纳入临床工作流程,以提高诊断准确性、减少可变性和支持远程医疗筛选。 深层学习算法显示,检测可参考的DR的敏感性和特异性超过90%,在一些研究中,与人类分级者相比。

系统疗法的进步,包括使用SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂作为2型糖尿病的一线治疗,可能进一步降低糖尿病患者的DR发病率和进展。 正在进行的心血管结果试验的长期结果数据将澄清这些药剂的视网膜效应。

为了更深入地了解将甘油可变性与视网膜损伤联系起来的机制,临床医生们被引导到在Diabetes Journal上发表的综合评论中. 关于糖尿病乳腺水肿管理的补充指导见于美国眼科学院眼网杂志[]. 对于寻求可靠信息的病人,国家眼研究所[提供了可获取的资源. 美国糖尿病协会提供了大量基于证据的临床决策支持工具,而国际眼科理事会[公布了糖尿病肾上冷漠症管理的全球准则.

糖尿病复发性病的病程是可以改变的。 采取全面、循证的方法,解决系统性风险因素,利用激光、注射和外科治疗的全疗疗程军备,并优先关注患者教育和坚持,可以防止这种疾病导致的大部分视力损失。 致力于这一综合办法的临床医生将完全有能力保持糖尿病患者的视力和质量。