糖尿病仍然是二十一世纪最紧迫的慢性健康挑战之一,根据世界卫生组织的数据,全世界有4.22亿人受到影响。尽管病情没有差别,但结果当然是一样。 越来越多的证据表明,性别和种族的相互作用在糖尿病预防、管理和并发症方面造成了显著的差别,特别是在少数群体人群中。 少数群体妇女,特别是黑人、西班牙裔、土著和某些亚洲社区的妇女,往往比男性同龄人或白人妇女更难控制体温,体温升高,糖尿病相关原因的死亡率也更高。 消除这些差距不仅仅是一项学术工作;这是设计公平卫生系统和基于文化的有效干预措施的先决条件。

少数族裔糖尿病的性别差距范围

流行病学数据一直表明, 少数群体妇女承受着2型糖尿病的过重负担,例如,疾控中心报告说,非西班牙黑人妇女诊断出糖尿病的流行率为13.4%,而非西班牙白人妇女为8.5%,西班牙裔妇女同样也达到了12.1%的流行率,在美洲印第安人和阿拉斯加土著妇女中,发病率上升了更快——在一些部落社区往往超过15%(见疾控中心国家糖尿病统计报告)。

但仅是发病率并不能反映整个情况。 检查并发症时,结果中的性别差距明显扩大:少数群体妇女比少数群体男子更有可能患糖尿病肾病、复健病和心血管并发症。 事实上,在 糖尿病护理 中发表的一份研究报告发现,患糖尿病的黑人妇女患末期肾病的风险比患糖尿病的白人妇女高40%,而西班牙裔妇女的风险则高50%。 这些差异即使在控制了年龄、BMI和甘油之后依然存在,这表明生物、社会和保健因素的趋同导致结果更差。

此外,死亡率数据还揭示出一个严峻的情景:黑人妇女的糖尿病死亡率是白人妇女的近两倍,过去十年间这一差距并没有缩小。 对于亚裔美国妇女来说,虽然基线风险可能较低,但研究表明,她们后来被诊断出来,而且诊断时的并发症发生率往往更高,这凸显出发现和治疗严重延误。

社会文化决定因素:无形障碍

为了了解少数群体妇女状况如何,必须研究糖尿病自我管理所处的层次分明的社会文化环境。 这些因素并非小的不便;它们是每天决定食物、锻炼、药物坚持和保健参与的结构性力量。

护理负担和时间限制

少数民族妇女常常是儿童、老人和大家庭的主要照顾者。美国《美国保护自然资源协会的护理报告》[指出,有色人种妇女花费过多的时间从事无报酬的护理工作,她们自己的保健管理时间较少。 这可转化为错失医疗预约、省药剂量、依赖方便但不健康的食物。 当护理职责与家庭外工作相结合时,可用于糖监测、膳食规划和体育活动的时间就受到严重限制。

文化食品规范和卫生知识普及

许多少数民族文化中的传统饮食富含复杂的碳水化合物、脂肪和钠等食物,这些食物在不失去文化特性的情况下可能难以被修改。 例如,许多非裔美国人、美洲原住民和西班牙裔饮食的主食成分,如大米、豆子、玉米饼、玉米饼和炸菜,可导致快速的后发性葡萄糖激增。 没有文化定制的营养指导,“一刀切”的饮食建议可能被视为对传统的忽视,同样,健康知识水平也会受到语言障碍、教育程度和对医疗权威的不信任的影响。 英语能力有限的越南裔美国妇女可能发现几乎不可能解码标准糖尿病教育的施药,而她则依赖于家庭或社区长老的非正式建议。

宗教和信仰

在某些信仰传统中,疾病可能被视为一种对信仰的考验或精神问题,导致个人低估医疗干预。 信仰治疗者、祈祷者和传统治疗方法有时比胰岛素或口服药物优先。 虽然信仰可以成为抗御力的来源,但当它取代循证治疗时,它会助长糖尿病的不良结果。 少数群体妇女往往充当家庭的精神支柱,她们可能感到在医疗建议和社区期望之间陷入困境。

保健导航和误信

从Tuskegee梅毒研究到强迫土著妇女和黑人妇女绝育,这些医学剥削历史悠久,从此一直传入了对机构的不信任,许多少数民族妇女避免了保健制度,直到症状变得严重,推迟诊断和治疗,即使她们寻求护理,她们也可能遇到给她们定下定型或不认真对待糖尿病问题的提供者,在 JAMA Open 的2020年研究发现,患糖尿病的黑人妇女比白人妇女更不可能被开新药、循证的糖低药,即使她们具有类似的临床特征,这种差别的开处方做法直接导致更糟糕的结果。

生物和荷尔蒙对甘油控制的影响

虽然社会文化因素很强,但并不是孤立地运作,生物差异——尤其是与性激素和体脂肪分配有关的差异——也决定了少数群体妇女的糖尿病结果。

雌激素、苯丙酮和胰岛素抗药性

整个月经周期的雌激素和子宫内膜素波动影响胰岛素的敏感性。比如说,在月经期,子宫内膜素可以诱发短暂性胰岛素抗药性,需要认真的葡萄糖监测。妊娠引入了额外的胰岛素抗药性,使孕期糖尿病史的妇女在2型糖尿病的后期发育中风险较高。少数民族妇女,特别是黑人和西班牙裔妇女,妊娠糖尿病的发病率较高,但产后后续治疗往往低于理想。 随着妇女向更年经期过渡,雌激素的下降会进一步加剧中央消化和胰岛素抗药性,糖尿病并发症的加速发展。

身体组成和脂肪分配

例如,黑人妇女的肌肉精瘦和粘膜脂肪组织往往比同属血压指数的白人妇女要低;然而,她们还表现出较高的胰岛素抗药性,这种症状被称为“肥胖悖论”。 这意味着,正常血压指数的黑人妇女可能仍然有相当大的代谢风险。 相反,南亚妇女即使体重正常,也往往具有较高的粘膜消化能力,导致糖尿病和心血管并发症的早期发作。认识到这些差异对于准确的风险评估至关重要——仅使用血压指数作为筛选工具,就可能错过许多处于风险中的少数民族妇女。

荷尔蒙避孕和糖尿病管理

许多育龄妇女使用激素避孕药,对糖尿病妇女来说,口服避孕药的雌激素成分会干扰血糖控制,略微增加出血;少数民族妇女不太可能对这种相互作用得到咨询,更有可能被开具甲状腺素药库(DMPA),这种注射避孕药与体重增高和胰岛素抗药性增加有关;如果不进行认真监测,这些避孕选择可能会无意中使糖尿病恶化。

保健系统的障碍和结构性不公平

即使少数群体妇女有积极性和知情性,保健系统本身也可能是一个障碍,在获得护理、质量和连续性方面的差异加剧了上述挑战。

保险、费用和获取

少数民族妇女没有保险或保险不足,使糖尿病供应——化验带、胰岛素泵、连续葡萄糖监测器——负担不起,即使有保险,专科药品共同付费高或内分泌医生的出诊,也可能迫使糖尿病护理和其他必需品之间作出取舍,前往预约、与工作相冲突的诊所时间和缺乏儿童保育进一步减少获得服务的机会,在农村和城市服务不足的地区,最近的初级保健提供者或药房可能离我们很远,对于已经相互纠缠的多重责任的妇女来说,距离是不可逾越的。

隐性双面和通信失败

保健提供者的隐性偏见已有大量文件记载。 少数族裔妇女报告说,当她们提出问题或对治疗副作用表示担忧时,她们被视为“不合规”或“困难”的人。这种互动会削弱信任,导致病人脱离护理。 此外,在短暂预约期间,时间压力给共同决策带来很少的空间,从而改善了糖尿病的治疗结果。 保健提供者可能会不问病人是否可靠地获得健康食物或安全地行走,而无视饮食和锻炼建议。 这种做法会使建议变得毫无意义。

分散的照料和缺乏协调

糖尿病管理需要初级护理、内分泌学、眼科、脚底、营养和心理健康之间的协调。 少数族裔患者不太可能在以病人为中心的医疗院等综合系统中接受治疗。 相反,他们经常在不同的诊所和专家的迷宫中航行,导致重复检查、建议冲突以及后续差距。 少数族裔妇女接受推荐的糖尿病复健、肾上腺病和神经病筛查的可能性比白人妇女低,从而转化为本可以预防的晚期诊断。

减少差距的文化反应战略

解决糖尿病结果中的性别和种族差异问题,需要在政策、社区和诊所各级进行协调变革。 证据表明,如果设计干预措施时对文化和性别有敏感认识,结果就会有显著改善。

基于社区的参与性方案

有效的干预措施往往来自社区内部,而不是来自外部,例如, 糖尿病预防方案 已经通过纳入传统食品和体育活动,如园艺和社区行走团体,对土著社区进行了调整,另一个成功的模式是非裔美国妇女基于信仰的糖尿病教育方案,在教堂举办课程,由受过培训的同伴教育者领导,这种方案比一般教育提供方案更能保持并更好地控制甘油,通过州和联邦赠款为这些举措提供资金。

按性别和种族分列的临床护理

医疗提供者应该经常考虑性别和种族如何在病人生活中互动。 简单的步骤包括:评估护理责任并询问可获得何种支持;检查粮食无保障情况并参考社区资源;提供灵活的预约时间或远程保健选择;在糖尿病控制的背景下讨论避孕选择。 此外,使用种族和性别特定参考范围HbA1c和eGFR可以避免错误分类,从而拖延干预。

文化能力提供者培训

医学院和院所必须超越教科书对文化能力的定义,培训应包括在少数群体社区进行浸润性体验、共同决策教学和减轻无意识偏见;利用来自不同背景的标准化病人,可以帮助提供者进行尊重病人的交流;一些卫生系统已经实施了“病人导航员”——双语、双语工作人员,帮助少数群体妇女安排预约、理解治疗计划并联系社会服务;早期结果显示,药物坚持率有所提高,糖尿病并发症住院治疗减少。

政策改革:扩大获得机会和解决社会决定因素

在政策层面,根据《负担得起的保健法》扩大医疗补助与低收入人群,包括少数民族妇女的糖尿病改善结果有关。 没有扩大医疗补助的国家使大量未保险的妇女处于弱势。 其他政策杠杆包括:资助社区保健工作者;补贴葡萄糖、测试带和胰岛素的费用;要求保险人支付符合文化特点的糖尿病教育;投资安全、无障碍的公共场所开展体育活动。 NIH的社区参与联盟[CEAL] 可作为在得不到充分服务的社区中沟通研究和实践的典范,这些努力值得持续支持。

研究代表性和供资

目前的糖尿病研究往往来自白人和男性群体。 为了缩小知识差距,供资机构应当要求临床试验入学人数的多样性,并特别资助研究,研究种族和族裔群体中的性和性别差异。 国家糖尿病和消化和肾病研究所已经发起倡议,增加糖尿病研究的多样性,但进展仍然缓慢。 鼓励少数群体妇女参与研究不仅是公平的问题,而且也确保针对受影响最大的人群进行干预测试。

结论:促进糖尿病护理方面的健康平等

少数群体人口糖尿病结果的性别差距并非不可避免,这些差异来自复杂的社会、文化、生物和结构因素网络,但这些因素都是可以改变的。 如果保健系统、社区和决策者承诺采取有针对性的行动,少数群体妇女就不必继续承担并发症、截肢和过早死亡的不平等负担。 文化教育、对性别问题有敏感认识的临床实践、扩大获得负担得起的护理的机会以及社区研究伙伴关系都证明是有可能的。前进的道路要求我们超越记录差距,开始消除这些差距 — — 一个病人、一个政策、一个社区。 通过这样做,我们就能确保糖尿病护理真正公平,并确保所有妇女,无论种族或族裔,都有机会过上健康长寿。