保险覆盖面差距如何导致糖尿病在边缘人群中的健康差异

费用引起的不遵守

即便在诊断后,保险缺口也直接影响药物坚持性。 没有保险或有高减肥计划的患者可能因费用而跳出剂量、配给胰岛素或放弃其他药物。 凯泽家庭基金会的调查发现,在糖尿病成年人中,没有保险的人因费用高于保险人而报告不服药的可能性是其开药的两倍以上。 这种不服药导致甘油控制不良、并发症风险增加和长期医疗费用高。

胰岛素配给的后果可能很严重。胰岛素是一种救生药,但高成本 — — 通常每瓶几百美元 — — 使许多人无法买到。 2020年,胰岛素的平均价格为:模拟胰岛素每瓶98.70美元,人类胰岛素每瓶25美元,但自付费用可能因保险设计而有很大差异。 一些患者使用过期胰岛素或向他人借入胰岛素,这种做法可能导致血糖水平的危险波动。

边缘化人口负担不成比例

保险覆盖面的差距并不平等地影响到所有人口,边缘群体——包括种族和族裔少数群体、低收入个人和农村居民——经历的未保险和保险不足率高得多,这些差距的根源是结构性不平等,如系统性种族主义、经济劣势和地理隔离,这些因素与糖尿病管理之间的交织,造成了一种复合效应,使健康结果恶化。

种族和族裔少数

美国卫生和公众服务部认为,非裔美国人和西班牙裔成年人的糖尿病发病率高于非西班牙裔白人成年人,他们也更有可能没有保险。 根据Kaiser家庭基金会的数据,2021年,西班牙裔成年人的未保险率为17%,而非西班牙裔白人成年人的未保险率为8%。在非裔美国人中,未保险率为11%。 保险覆盖面的这些差异与糖尿病的更坏结果直接相关。 例如,非裔美国人患糖尿病的可能性比白人高1.5倍,糖尿病复发性病的可能性为1.7倍,患末期肾病的可能性为2.3倍。

语言障碍也起到了重要作用。 英语熟练程度低会阻碍与医疗提供者的沟通,从而更难理解治疗计划、导航保险系统以及获得预防性护理。 饮食习惯、健康信仰和对医疗系统的不信任等文化差异使糖尿病管理更加复杂。

低收入社区

收入是健康保险状况的最强预测者之一。 生活在联邦贫困水平以下的人更有可能没有保险或保险,使他们的自付费用高。 许多低收入个人从事的工作并不提供雇主赞助的保险,收入过高,无法在未扩大保险的州获得医疗补助。 这一“覆盖差距”影响到截至2023年尚未扩大医疗补助的10个州的近200万成年人。

糖尿病管理的财政压力对低收入者来说是扩大的,他们可能生活在食物缺乏的沙漠中,难以接受有利于糖尿病的饮食,他们可能缺乏安全的地方去锻炼,或者工作时间不可预测,从而干扰了药品的服用时间表,这些社会决定因素与保险缺口相互作用,从而造成健康和资金不稳定的循环。

农村人口

农村居民在保险和糖尿病护理方面面临独特的挑战,他们比城市居民更可能没有保险,而且社区中往往较少提供保健服务。 农村医院和诊所的关闭速度惊人,让旅行时间长的病人去看专科医生甚至初级保健提供者。远程医疗可以帮助弥补一些差距,但宽带接入在许多农村地区仍然有限。

根据美国农业部经济研究服务局的数据,2020年农村地区未保险的比率为11.5%,而城市地区为10.3%,农村居民的糖尿病率也较高,不太可能接受糖尿病自我管理教育,保险缺口和有限的医疗保健机会使农村人口面临糖尿病并发症的风险更高。

缩小覆盖面差距的政策选择

解决保险覆盖面差距需要多层次的方法,包括联邦和州政策改革、保险市场改革以及针对弱势人群的方案。 尽管任何单一解决方案都无法消除所有差距,但综合政策可以大大改善糖尿病的治疗。

扩大医疗补助

经济适用医疗补助是降低低收入成年人未保险率的最有效工具之一,截至2024年,40个州和哥伦比亚特区已经扩大了医疗补助,但10个非扩张州——主要是南方的邦——继续使数百万人得不到保险。 扩大这些州的医疗补助将为大约150万没有保险的成年人提供保险,其中许多人患有糖尿病等慢性病。

除了扩张之外,各州还可以采取简化注册政策,取消低收入注册者保险费和费用分摊,并无论收入变化如何提供连续12个月的保险。 这些措施可以减少糖尿病患者的发热,并确保患者的护理不会中断。

滑行规模和补贴保险方案

对于没有资格获得医疗补助的个人来说,通过“负担得起的护理法”市场实施的滑坡式保险计划和补贴可以帮助提高保险的可负担性。 提高保费税额减免和费用分担削减了联邦贫困水平100%至40 % 的自付费用。 但是,对这些补贴的认识仍然很低,许多符合条件的个人没有入学。 外联和入学援助 — — 特别是在边缘化社区 — — 对最大限度地扩大这些方案的影响至关重要。

此外,一些州还制定了自己的基本保健方案或公共选择计划,以低成本提供全面的覆盖。 这些模式尤其有利于糖尿病患者,因为它们通常涵盖基本的健康福利,包括处方药、行为健康和疾病管理方案。

以价值为基础的护理和综合模式

以价值为基础的护理模式,如负责任的护理组织(ACOs)和以病人为中心的医疗院(PCMHs),有可能通过强调预防、护理协调和人口健康管理来改善被保险人口的糖尿病护理。 比如,根据结果而不是数量来支付胰岛素的医疗保健方案以及举措可以降低整体成本,同时改善健康,但这些模式需要有足够的保险以有效发挥作用。 没有保险基准,患者无法参与预防方案或获得协调护理的初级保健提供者。

远程保健和远程监测

COVID-19大流行期间远程保健的扩大显示出改善服务不足社区糖尿病管理的前景。远程医疗可以让患者与内分泌学家、糖尿病教育者和饮食师进行远程咨询。 持续的葡萄糖监测装置可以远程开具和管理,为供应商提供实时数据。 然而,远程保健和医疗保险的覆盖范围差别很大。 私人保险人、医疗保健公司和医疗救助公司扩大了远程保健服务的覆盖面,但仍存在一些限制,例如要求进行亲身访问或限制能够向远程医疗收费的提供者的类型。 倡导远程保健补偿的永久均等是关键的政策优先事项。

解决不平等现象的社区干预措施

光是政策改革是不够的,因为没有以社区为基础的干预,解决边缘化人口的独特需求。 文化上胜任的护理、社区保健工作者和同伴支持方案可以弥补医疗体系中的缺口。

文化能力糖尿病教育

糖尿病自我管理教育是有效糖尿病护理的基石,但许多边缘化人口获得反映其文化背景的方案的机会有限。 文化上适合其需要的DSME方案,如以西班牙语或其他语言提供的、纳入传统食物和食谱的或通过信仰组织提供的方案,已证明可以改善甘油控制和自我护理行为。 保健系统应与社区组织合作,为此类方案的制定和供资进行投资。

社区保健工作者

社区卫生工作者是一线公共卫生工作者,他们与所服务的人口分享背景和经验。 他们可以帮助患者导航保险注册、预约预约、与提供方沟通以及管理日常糖尿病任务。 社区卫生工作者在建立信任方面也发挥着至关重要的作用,特别是在历史上在医疗保健方面遭受过歧视的社区。 美国糖尿病协会建议将社区卫生工作者纳入糖尿病护理团队,作为缩小差异的战略。

减少后勤障碍

交通、托儿和带薪休假常常被忽视糖尿病护理的障碍。 没有可靠交通的病人可能无法预约;不能请假的人可能跳过后续访问。 提供交通券、远程保健选择或延长诊所时间的社区方案可以有所帮助。 此外,在社区环境中免费提供糖尿病用品和药品,如食品供应或流动诊所,可以在病人获得保险时满足眼前的需要。

保健提供者的作用

医疗提供者站在识别和减轻保险障碍的前沿。 检查病人的社会需求 — — 包括保险状况、食品不安全和药物费用 — — 是第一步。 医疗提供者然后可以将病人与诸如病人援助计划、滑行规模药店或国家保险顾问等资源联系起来。

Prescribing practices also matter. Choosing medications and supplies that are on a patient's insurance formulary is essential for adherence. When insurance coverage is uncertain, providers can prescribe 90-day supplies of medications to reduce the frequency of pharmacy visits. They can also advocate for patients by writing letters of medical necessity for coverage of advanced technologies like insulin pumps or CGM systems.

最后,应当对服务商进行文化谦卑和隐含偏见的培训,以确保所有患者都能得到尊重和公平的护理。 糖尿病结果的差异不仅仅归因于保险缺口;它们也取决于患者在医疗体系中的待遇。 解决结构性和人际因素对于有意义的变革是必要的。

向健康平等迈进

保险覆盖面差距是造成边缘化人群糖尿病健康差距的强大因素。 通过限制及时诊断、持续治疗和自我管理支持,这些差距导致并发症、住院和死亡率上升。 然而,情况并非不可改变。 政策改革 — — 包括医疗补助的扩大、强化补贴和基于价值的支付模式 — — 与基于社区的干预和提供者一级的行动相结合,可以减少这些差距。

公平获得医疗不仅仅是公平的问题,而是公共卫生的当务之急。 糖尿病是最常见和最昂贵的慢性疾病之一,其负担不成比例地落在那些已经面临最严峻社会和经济挑战的人身上。 缩小保险缺口是迈向未来的一个切实步骤,在这个未来中,每个人——无论种族、收入或地理如何——都能取得最佳糖尿病结果。