如何根据患者风险因素制定个性化的脚护理计划

保护脚步个人化的迫切需要

脚部并发症仍然是慢性病最可预防但破坏性最强的后果之一。对于糖尿病、外侧动脉疾病或外侧神经病的患者来说,似乎很小的发泡或卡路斯会形成非愈合性溃疡、深层感染、骨质炎和最终低骨节截肢。统计数据令人清醒:糖尿病引起的脚部溃疡占所有非创伤性断肢的约85%,而大截肢后的五年死亡率超过了许多常见癌症。尽管存在这些风险,许多医疗系统仍然提供通用的、一刀切的脚部护理建议,未能考虑到每个患者独特的生物、机械和社会环境。

以系统性风险分层为基础的个性化脚部护理计划提供了一种更有效的方法。通过调整监视间隔、预防性干预、病人教育和多学科转诊到个人的具体风险状况,临床医生可以大幅降低溃疡发病率、保持流动性并改进生活质量。本条为临床实践中的此类计划的发展、实施和监测提供了一个结构化框架。

综合风险评估

任何有效的个性化脚部护理计划的基础都是对病人的生理、行为和环境风险因素进行彻底、系统的评估。这一评估应在初次介绍时进行,并定期进行更新,每年对低风险病人进行,随着风险的增加,更频繁地进行。全面的评估将医学史、对下层的有重点的物理检查、神经和血管测试、生物力学分析、以及生活方式和社会决定因素的考虑结合起来。

医疗历史和系统状况

未来足部并发症的最强预测者是前溃疡或截肢史。已经出现足部溃疡的患者在一年内的复发率约为40%,在三年内超过60%。其他高风险的系统状况必须认真记录。高血压水平的血糖控制不良,会损害神经分泌功能,降低胆碱合成,并延误伤口的治愈。腹膜疾病组织输水和氧气输送,而慢性肾脏疾病 — — 特别是需要透析的末期肾脏疾病 — — 则通过流体超载、尿道毒素积累和免疫反应受损而导致溃疡风险增加。

吸烟或吸烟史通过输卵管收缩、氧气载体减少和微血管功能受损来增加这些风险。临床医生还应记录所有药物,包括可能使手术管理复杂化的抗凝血剂和抗乳胶剂,以及增加感染易感性的免疫抑制剂。在每次评估中进行彻底的药物审查,确保药物相互作用和副作用不被忽略。

神经学评估

近70%的糖尿病患者和相当比例的其他代谢或有毒神经病患者都存在近卫神经病。失去保护感是严重的缺陷,因为它允许轻微的创伤——鞋上有卵石、皱袜子和热表层——在组织损害出现之前不被注意。临床神经学检查应包括以下内容:

月球测试: 将一克Semmes-Weinstein单丝体用在Hallux的花岗岩一,三,五元头上,对皮肤进行垂直的活化. 任何地点的花岗岩无法感知,表明失去保护的感觉.
振动感知: 128-Hz调叉被应用到"会道"的骨干突出位置上. 患者应当说明振动何时停止;振动感知的丧失通常在单丝检测被丢失之前,并且可能是神经病的更早期标记.
平和温度感应: 用可支配的接针或冷调叉进行测试有助于划定感官损失的程度和分布.
深通反射:[ 缺出或减出阿喀琉斯反射常见于早期糖尿病神经病.

记录感官损失的精确程度可以精确地分为感官和感官脚,这直接决定了风险类别和护理强度。对于无法可靠地报告感官的患者,考虑转诊到正式的定量感官测试或神经导电研究中去。

宽度评估

近四分之一的50岁以上糖尿病患者患有近四分之一的近卫动脉疾病,而且经常与神经病并存。血管检查首先要从多萨利斯平起直出和后起;每个脉冲应分级为缺血、减血或正常。使用多普勒装置的Ankle-brachial指数测量是标准筛选工具。低于0.9的ABI是PAD的诊断,而高于1.3的数值表明不可压缩、有分量的血管——长期糖尿病和慢性肾病中常见。在有非压强性血管的患者中,取出血压指数或截断氧压力,可以提供对分泌的更可靠的评估。

临床医生也应该询问赞美症状——腿痛随着行走而恶化并被休息所缓解的腿痛——以及注意到严重肢缺血症状,如休息疼痛、依赖性擦伤、高起起起伏或非愈合裂痕等。血管检查的任何异常都值得转诊,以便进行正规血管评估,包括双倍超声波或血管造影。

生物力学和结构因素

脚畸形造成高压区,从而大大增加溃疡风险。常见的结构异常包括锤子脚趾、爪子、活体、花纹花序、突出的元头和炭科节肢病 — — 一种破坏性神经病症,它会导致关节脱节、骨骨折和深刻的畸形。脚踝和头部的相通性改变步道力学的移动性有限,在振动时会增加剪切力。

压力点的Callus形成是机械负荷过重的最早临床症状之一。神经病脚上一个多发性头部上一个厚而无痛的Callus本质上是前溃疡损伤。临床医生应该评估Callus的位置、厚度和下腹腔出血(在Callus内部一个暗处,暗地上显示即将溃疡 ) 。对于先前有部分脚截肢的患者来说,对残留肢能进行压力点的仔细评估至关重要,因为截肢力会重新配置,并往往会产生新的高负荷区域。

门诊时的观察速度分析可以发现异常的装载模式——例如过度的发作、喘息或调戏速度——并指导转诊进行正式的仪器速度分析或物理治疗。

生活方式和社会决定因素

如果病人不能实施,技术上优秀的脚部护理计划将失败。视力缺陷——在糖尿病性复发性或与年龄有关的乳腺退化患者中常见——可防止每天进行充分的脚部检查。肥胖限制了运动力,难以到达脚部。手部或臀部的关节炎会损害指甲护理和皮肤检查所需的精良运动技能。视力缺陷,包括轻度认知障碍或痴呆症,可能导致忽视自我护理的常规。

社会因素同样至关重要。独居的病人没有护理人员来协助检查或识别早期预警信号。缺乏预约交通、限制购买治疗鞋类或润湿剂的财政限制以及卫生知识水平低都降低了坚持率。彻底的社会历史应当记录这些障碍,护理计划应当包括具体战略 — — 比如安排家庭保健服务、将病人与社区资源联系起来,或者让家庭成员参与护理协调。 CDC的糖尿病脚部健康资源以多种语言提供免费的病人教育材料,有助于弥补识字率差距。

风险等级

一旦全面评估完成,临床医生会使用一个经过验证的系统来指定一个风险类别. 糖尿病脚分级国际工作组和美国糖尿病协会风险分级系统是使用最广泛的系统,这些系统将患者分为低,中,高等风险,并给出相应的监控频率和干预强度建议.

低风险

特征学:[ 没有感官神经病,没有外表动脉疾病,没有足部溃疡或截肢的历史,也没有明显的足部畸形. 患者有完好的保护感官,可视脉搏,以及独立进行自我护理的能力. 甘油和代谢靶被控制得很好.

计划组成部分: 临床医生的年度综合脚步检查。常规的自我护理教育强调日常检查、正确的鞋类选择和一般卫生。强化了血糖、血压和脂质管理目标。这种类型的病人一般可以在没有常规专家转诊的情况下在初级保健中进行管理。

中度风险

特征: 神经病或外侧动脉疾病的存在,但没有溃疡或截肢的历史,小脚畸形或心肌形成可能存在而无皮肤分解. 其他风险相关因素包括严重的肾病(第四或第五阶段慢性肾病),前足手术改变生物力学,或严重的视觉障碍.

计划组成部分: 脚步检查每三至六个月由具有脚步护理专长的临床医生进行,转诊给病床医生评估畸形、Callus管理和鞋类评估,可以注明有平庸性溶液的自定义或治疗鞋;加强病人教育,重点是预防轻微创伤并识别预警迹象;根据需要,专业的Callus脱臼;如果自理护理受到视觉或身体限制的损害,考虑提供家庭脚步护理服务。

高风险

特征学: 治愈出足溃疡,部分断脚,炭科神经病(活性或精子)或需要透析的末期肾病的历史。这些患者通常都有神经病和外动脉病的结合,而复发的风险特别高。

计划组成部分: 由专家(理想为脚痛或伤口护理医生)每一至三个月进行脚步检查;定制的全接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接接

制定个性化的脚护理计划

风险分层工作完成后,下一步是将评估结果转化为与病人合作制定的可操作的书面计划。向病人下达的计划 — — 而不是谈判确定 — — 不太可能成功。每个部分都应该用简单的语言讨论,说明理由,尊重病人的喜好和限制。计划必须记录在电子健康记录中,并以他们可以轻易参考的格式与病人分享,例如打印的核对表、贴纸卡或移动应用提醒系统。

每日足检协议

患者或其照料者应该每天检查两只脚。检查必须包括底部(使用不破的镜或智能手机相机)、数字间空间、高跟鞋和多尔兹表面。他们应该寻找水泡、切片、刮伤、出血的脚趾甲、红肿、发热、有深色脱色的Callus以及脚趾间有被加厚、去色或剥皮等真菌感染的迹象。任何新的损伤 — — 不论看起来多么轻小 — — 都需要与临床医生立即沟通,特别是在没有疼痛的神经病脚中。

临床医生应该在诊所访问时展示适当的检查技术,并使用教后方法来确认理解。对于视力有缺陷或身体有缺陷的病人,请确定能够进行日常检查的家庭成员、邻居或家庭保健助理。考虑提供一份简单的清单,作为日常的快速信息,可以挂在浴室里。

皮肤和钉子护理

干燥而有裂纹的皮肤是细菌的常见入场点。患者每天应该用无香的尿道润滑剂来治疗脚部,避免脚趾之间的空隙来防止乳臭。以尿道为主的产品更受欢迎,因为它们不仅水合物,而且轻轻地软化了高血压组织。鼻索在洗澡后,当它们变软时,应该直接被剪切;边缘应该平滑地提交乳胶板,以减少出血趾甲的风险。神经病、视力损伤或手动脱氧症的患者永远不应该试图自行收治玉米、调用药、用刀片或剪刀的自出钉子。推荐所有中度和高危患者使用普通指甲和抗。

脚套和卸载

适当的鞋是防止溃疡再发的最重要的单一干预措施。患者应该穿有宽脚趾箱、摇头鞋来减少行走过程中的花岗岩压力,以及安全封闭系统(鞋带或Velcro带)来防止摩擦。鞋应该在下午安装,当脚轻度地肿胀,并穿戴由合成混合物或美利诺羊毛制成的花岗袜 — — 绝不是保留湿度的棉花 — — 来穿。高风险患者需要用高密度泡沫或粘性材料制成的调味溶液来制成的有自制性治疗鞋,在花岗地表面均匀地分布出压力。

患有前足或中足溃疡的病人可能需要在急性或后足阶段完全接触的铸造物、可移动的铸造物行走器或其他卸载装置。强调病人绝不能赤脚走,甚至不能在室内走,这包括用地毯走走,用瓦子走,或用拖鞋走,这些拖鞋没有保护。美国扑药医学协会[提供了一套接受装置,帮助识别出适当的现成鞋。

医疗和元药物管理

步行护理计划是不完善的,因为没有积极管理潜在的系统疾病。大多数患者的目标包括7分以下的HbA1c(或按患者年龄、体征和低血糖风险逐个化 ) , 130/80mmHg以下的血压和70mg/dL以下的LDL胆固醇。对所有已确诊的外行动脉疾病的患者都显示施塔廷疗法和抗血球剂。戒烟不是可选的 — — 必须以咨询、尼古丁替代疗法和诸如葡萄碱或自育等药理治疗等其它医疗干预措施的同等紧迫性来治疗。对糖尿病患者来说,转诊糖尿病自我管理教育和支助服务可以大大改善甘化控制和自我护理行为。

多学科小组协调

任何一位临床医生都无法单独管理足部护理的所有方面。一个有效的个性化计划确定了团队成员的角色和沟通途径。初级保健提供者或内分泌学家管理新陈代谢控制和协调整体护理。一个骨科医生执行脱衣、指甲护理、卸载和畸形管理。血管外科医生评估和治疗外侧动脉疾病,包括当有指示时的再血管化。一个伤口护理专家管理非疗效溃疡,配有高级敷料、负压疗法或生物剂。一个物理治疗师处理异常、平衡不足和适当的卸载策略。对于有炭科动脉病的病人,一个具有炭科管理专长的整形师或血科医生来说,至关重要。使用共享电子健康记录或安全护理协调平台确保所有提供者了解患者状况和计划的变化。

特别人口和考虑

某些病人群体需要根据具体情况对标准脚护理框架进行修改,老年病人往往有多种杂症、多药性、行动能力下降和认知变化,使自我护理复杂化。在这些人中,家庭成员或有酬护理者的参与不是可选的,这是至关重要的。家庭保健护理服务可以提供每周或两周的脚检查和指甲护理。有活性炭科特脚的病人需要立即卸下并固定在完全接触的铸模或可移动的靴子中,经常进行放射监测,以发现骨骼的进化。对于部分脚截肢的病人,必须设计假肢和定制鞋的修饰,以将力量从残肢中重新分配。血液分解后期肾病病人由于流变、心肌萎缩和免疫功能障碍而面临独特的高风险;他们的脚护理计划应在每次透析会议上审查。

患者教育和赋权

教育不是一个一次性事件,而是一个连续的、反复的过程。结构化的教育方案包括实际操作演示、集体课和带回家的材料,这些都显示可以大大改善脚部自理行为并减少溃疡的发作。每一个病人都应该理解并能够阐明以下关键信息:

永远不要赤脚走,甚至在家里穿防护鞋。
检查外出物品的鞋-被子、被撕成平地或被皱纹的被子-然后放上。
以肘来试验浴水,而用脚来试验,以预防被烧伤.
避免取暖垫,热水瓶,电毯等,或脚上任何直接取暖源.
24小时内报告任何新的出血、出血、发泡、脱色或疼痛情况——不要等待预定的预约。
参加所有排定的足协考试;如未能预约,应立即重新安排.

使用每次访问时的回授技术——请病人用自己的语言解释他们应该做什么和为什么。为低识字率病人提供书面行动卡,并配有简单的插图。对于英语熟练程度有限的病人,请使用专业医学翻译,而不是家庭成员,以确保准确理解。全国糖尿病和消化和肾病研究所提供免费的循证病人教育小册子,可以下载和印刷。