了解移植后感染的范围

移植后感染仍是固体器官和肝脏干细胞移植患者中疾病和死亡的主要原因。 平衡抗排出免疫抑制与充分的抗病原体免疫防护需要有纪律的、循证的方法。 有效的管理取决于了解感染机制、病原体模式和患者特有的风险。 该指南为临床医生和患者提供了在保留移植结果的同时将感染风险降至最低的具体策略。

移植后感染的风险因素

移植后感染的风险由多种因素决定:移植的类型、免疫抑制的强度和持续时间、接受者移植前的健康和环境接触。 认识到这些变量允许进行有针对性的预防和监测。

免疫抑制制度

高剂量和长时间使用克辛内林抑制剂、皮质类固醇和时间不灵会加大感染风险。 用淋巴细胞耗竭剂(如:抗淋巴细胞球菌、白血球菌等)进行上岗治疗明显地增加了易感染性,特别是病毒活性,如细胞细胞病毒(CMV)和Epstein-Barr病毒(EBV)。累积免疫抑制负担——比个别药物水平——最能预测感染的可能性。

捐助方和受援国的血清状态

受捐者血清状态不匹配导致许多转基因感染。例如,接受来自CMV血清反应阳性捐献者的器官的CMV血清反应接受者对严重的初级CMV疾病具有很高的风险。EBV病因早于转基因后淋巴病。在流行病地区,对输出者和接受者进行输出者和接受者对病毒、细菌和寄生虫(包括毒瘤,]Strongyloides)的标准面板的移植前筛查是强制性的。

手术和程序因素

早期感染(X+1个月)往往与外科并发症有关:伤口感染、导管与血液相接的感染、来自居住导管的尿道感染和麻醉性外泄。 延长的缺血时间、手术和高体积指数增加了这些风险。 用于外科感染预防的标准化捆绑 — — 包括适当的抗生素预防、氯己胺淋浴和严格的消毒技术 — — 减少早期感染。

年龄、杂居和移植前条件

受种年龄超过60岁,糖尿病、慢性肝或肾病以及前器官机能障碍都增加了感染风险。营养不良、中子肺炎和低血压进一步损害免疫防御。 使用耐多药生物(如耐多药性药物]]施塔菲克球菌取尿、耐肠道炎、耐卡巴佩内姆]Enterobacteriaceae)进行移植前殖民,需要有针对性的过敏性预防和持续监测。

环境和生活方式接触

移植后病人必须避免被污染的水(例如 克里普托斯多里 ⁇ []]、被煮肉(例如:毒瘤)、土壤受污染(例如]]建筑尘埃所污染,并与有活性呼吸道感染的个人密切接触。

常见病原体及其临床介绍

转诊后感染遵循一个可预测的时间框架,通常分为早期( ⁇ 1个月)、中间期(1-6个月)和晚期(>6个月),这种时间模式指导诊断重点和急救治疗。

细菌感染

]-由链球菌肺炎、流感嗜血杆菌[和克-阴性白喉-在肺移植后头几周常见,但随时可能发生。

病毒感染

病毒病毒在移植者中仍然是最重要的病毒病原体。它可能表现为无症状的病毒性、肠胃病(肠道炎、骨炎、肺炎或肾炎。 CMV还具有免疫机能效应,增加二次感染的风险。 标准预防使用预防(Valganciclovir,3-6个月)或基于定期PCR监测的先发制人疗法。

肝脏简单病毒(HSV)和活性状细胞-动物病毒(VZV)频繁地活化,引起肌肉皮炎,脑炎,或传播疾病. 百科病毒或活性细胞病毒预防是移植后的第一个月的标准,有时在接受高剂量类固醇或抗血球球球菌光素的病人中被延长. 注射复方性细胞疫苗(Shinggrix)应在移植前或后提供给符合条件的病人,但只有在免疫抑制稳定后才能进行.

BK多瘤病毒是肾脏受体肾上腺病和肝脏丧失的主要原因. 常规尿细胞学或血浆 BKV DNA监测可以进行早期检测;减少免疫抑制是治疗的主干,将Cidofovir或leflunomide保留给可逆病例.

COVID-19和新兴呼吸道病毒[现在构成重大风险. COVID-19的移植接受者与免疫能力个体相比,住院率,机械通风率和死亡率都更高. 疫苗(包括助推剂)和早期抗病毒疗法(nirmatrerevir/ritonavir, remdesivir)被推荐,同时仔细注意与钙氨酸抑制剂和mTOR抑制剂的药物相互作用.

真菌感染

入侵性活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活

寄生虫感染

肺炎球菌肺炎(PCP)仍然是一个严重威胁,特别是没有预防. 三聚-硫代新氮甲酸酯(Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX))每周3次,6-12个月,效果非常好. 肿瘤病可以在血清反应者心脏移植接受者中发生;三聚-SMX预防也具有保护作用. Strongyloides stercolaris 高血压综合症是地方病患者罕见但致命的并发症;在移植前必须进行筛查和治疗。

全面预防战略

移植前筛查和接种

免疫是预防感染的基石。 理想的情况是,患者在移植前获得所有适龄疫苗,但无活性疫苗也可以在移植后使用。 活性减退疫苗(MMR, varicella, 黄热病)在免疫抑制期间是禁用疫苗,并且至少应在移植前4周接种;流感疫苗(未激活)应每年接种;Tdap,肝炎B,肺炎球菌(PCV20或PPSV23)和草原子(复发)疫苗应被大力推荐。 家庭成员和保健接触者也应接种疫苗,以建立防护圈。

抗微生物预防

以风险评估为基础的个性化预防是管理的一个支柱。

  • 细菌预防: 近效活体抗生素(如:cefazolin)24小时. 五氯苯酚和其他感染(如:]诺克地亚[, Listeria[])的TMP-SMX常被持续3-6个月.
  • 病毒预防: Valganciclovir为CMV(用于捐赠者-受援者-负方或受援者-正方). 首月为HSV/VZV的环生活.
  • 活性预防: 为高危患者(肝,小肠)提供氟丙烯. 吸入氨基乙酸或活性氨基甲酸,为肺移植接受者提供.

必须定期重新评估药剂的有效期和选择,特别是如果急性拒绝需要增加免疫抑制。

卫生保健场所的感染控制

移植单位应当执行严格的手卫生,标准防范和隔离政策. 疑似或确诊感染的病人应当适当隔离(接触,液滴或空气传播) 工作人员对导管护理的教育(中线,泌尿和出血)可以减少与装置有关的感染. 监视培养(如抗蒸发性肠道炎或耐活性肠道炎的培养(]] 感染者可以在先前殖民化或长期住院的病人中注明].

早期检测和监测议定书

与快速诊断技术相配合的警戒监测可以将威胁生命的感染转化为可控事件。

  • 周而复始的PCR筛选,用于在高风险时期(如拒绝治疗后的前3-6个月)的CMV,BKV,和EBV. 定量结果指导了先发制人治疗和免疫抑制调整.
  • 在发烧或临床恶化时,血培养、尿培养和成像的低阈值[. 胸口CT比X光更敏感地感染真菌或病毒性肺炎.
  • 多用多用PCR面板用于呼吸道和胃肠道病原体,以快速识别病毒,细菌,或寄生虫等原因.
  • Biomarkers 如活性聚氨酯和β-D-克糖测试帮助区分细菌与真菌感染,并引导抗生素持续时间. Galactomannan susy 用于入侵性活性硬化.

患者应该立即接受教育,报告任何发热,发寒,产生产能咳嗽,发作,腹泻,或局部发作等症状[. 家庭成员应该学会识别预警信号,24小时的专用移植热线可以减少诊断的延误.

治疗原则

抗微生物治疗

初药疗法一旦怀疑感染,最好在获得适当的培养后立即开始。 药物的选用必须说明患者以前的微生物、局部抗药性模式以及药物与免疫抑制剂的可能相互作用。 例如,离子素的使用应极为谨慎,因为它会大大减少钙化素抑制剂的水平。 阿佐尔抗风剂和宏皮剂可以通过抑制CYP3A4来提高水平,需要减少剂量的塔克罗利姆或环球花药。建议与传染病药剂师协商。

耐多药活体的管理需要综合疗法和延长课程. 对于耐活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体

感染期间免疫抑制管理

平衡感染控制与遗传保存之间也许是最具挑战性的方面。 减少免疫抑制是对严重感染,特别是由病毒(CMV、BKV、EBV)或真菌引起的感染的一线反应。 方法必须个性化:对于轻度感染,对目标抗微生物的持续基线免疫抑制可能很安全;对于有生命危险的感染(如传播性麻痹或五氯苯酚)、白血球菌和T细胞抑制,如果可能,应扭转这种反应。急性拒绝治疗(如脉冲小血球菌)暂停,直到感染得到控制。 移植和传染病小组之间的密切合作至关重要。

支助性护理

足够的水分、营养和休息是基本条件。 对于肺炎患者来说,肺厕所和氧气补充可能需要。 如果细菌或真菌感染存在,则可以使用Granulocyte聚体刺激因子,但在干细胞接受者中则需要谨慎。 败血症的管理遵循标准协议,重点是早期抗生素疗法、液体复苏和源控制(排出脓管、去除受感染的线条)。

病人教育和自我管理

增强患者的知识能力是长期控制感染的最有效战略之一,在移植前应首先进行教育,每次门诊都要加强教育。

  • 手卫生:[用肥皂和水洗手至少20秒,特别是在用上浴室后,吃前,接触了公共表面后.
  • 食品安全:避免生的或煮得不熟的肉,蛋,和海鲜;彻底地洗取水果和蔬菜;将所剩的储存好并重新加热到蒸发.
  • 环境防范措施:避免园艺或与土壤的密切接触;处理植物时佩戴手套;由于有Aspergillus的风险而避免室内生活空间中鲜花.
  • 类护:[ 接接宠物后洗手;避免打扫垃圾箱(有出现肿瘤症的危险);避免爬行或异地宠物.
  • 接种: 不断更新免疫;请户口接触者同时接受季节性流感和COVID-19疫苗.
  • 旅行咨询:在出行前咨询旅行用药专家;避免地方性感染;进行防晒(免疫抑制会增加皮肤癌风险).

发烧的书面行动计划(30分钟内呼叫)和药物遵守清单(包括免疫抑制剂和预防性药物)是实用的工具,同伴支助小组和在线资源——如来自的联合器官分享网络[的资源——可提供额外的加强,数字保健工具,包括用于症状跟踪和药物提醒的智能手机应用软件,可改进遵守和早期检测。

长期监督和结果

随着患者在第一年之后的移动,感染模式转向社区获得的病原体(如流感、肺炎球菌、COVID-19)和晚期感染病毒。 发热免疫抑制还增加了与病毒有关的恶性肿瘤的风险,特别是EBV驱动的外向性淋巴增生障碍和与HPV相伴的无源癌。 因此,常规癌症筛查(如巴氏涂片检查、皮肤病检查)是感染监测的一部分。

患者应该有一个熟悉移植并发症的初级保健临床医生,与其移植中心一起。年度流感疫苗接种、定期CMV监测(如果有历史证明的话 ) , 以及对疫苗增活器时间表的关注(如乙型肝炎、肺炎球菌) , 持续时间不长。 国家卫生研究所临床实践指南 提供了在移植接受者中进行微生物监测的详细建议。

坚持终身预防(例如,一些病人的TPP-SMX、高危不匹配的CMV的Valganciclovir)是病人和护理团队的共同责任。 坚持终生预防是可预防的感染和移植损失的主要原因。 简化剂量表(每日延长释放制剂、固定剂量组合)和药物催复可以改善遵守情况。

Emerging infections, including Candida auris and SARS-CoV-2 variants, require ongoing vigilance. Transplant centers should participate in surveillance networks and update protocols as new data emerge. The IDSA Transplant Infectious Diseases Practice Guideline and the American Society of Transplantation provide regularly updated resources for clinicians and patients.

结论

有效管理移植后感染需要积极主动、多学科和以病人为中心的方法。 通过将预防战略——疫苗接种、抗微生物预防、感染控制——与严格的早期发现和个性化治疗相结合,保健提供者可以大大减少感染负担。 最终目标是在保持过敏性能的同时,尽量减少感染并发症,提高移植接受者的生存和质量。