与细胞纤维化有关的糖尿病(CFRD)是目前最常见的症状,它影响到大约40%至50%的成年人和越来越多的青少年。 与1型或2型糖尿病不同,CFRD代表着一个独特的临床实体,它来自外分泌性胰腺缺乏、慢性系统炎和再生感染的复杂相互作用。 CFRD的阴险发作往往意味着典型糖尿病症状要么不存在,要么被错误地归因于潜在的CF疾病过程。 早期识别不仅仅是甘油控制问题;它与保持肺功能、维持营养状况以及提高长期存活率直接相关。 该指南提供了权威的检查,以找出CFRD的微妙和相重叠症状,概述现代筛查规程,并解释为什么对护理团队的每个成员来说都必须采取主动的诊断方法。

民主与民主力量联盟独特的病理学

了解如何识别CFRD的症状需要从根本上把握其独特的病理学,在大多数患者中,囊泡纤维化转膜导管蛋白功能障碍会直接影响胰腺上皮细胞,导致厚分泌物阻碍胰腺管,导致外分泌物逐渐被破坏,随着时间的推移,产生胰岛素的黄细胞也变得受损,导致的缺陷主要是胰岛素缺乏,其次元成分是]胰岛素阻抗由炎症和感染所驱动.

胰岛素缺乏症为主要缺陷

与2型糖尿病不同,在早期,外围胰岛素抗药性占了主导地位,而CFRD的特点是严重钝化或缺失了一级胰岛素反应。 这意味着患者无法高效地处理葡萄糖负荷,导致大量后期高血糖。 随着CF肺病的发展,代谢需求增加,肝脏产生更多的葡萄糖来刺激炎症反应。 受损的胰腺素根本无法跟上这一需求,导致相对胰岛素病的状态。 这解释了许多CFRD患者为何在疾病发作初期需要外出胰岛素疗法的原因。

炎症和感染的作用

慢性肺上沉积有病原体,如]Pseudomonas aeruginosa和Staphylococcus aureus,产生持续的系统炎症状态. Cytokins,如Interleukin-6和肿瘤坏死因-α等,损害外围组织胰岛素信号,有效造成瞬间胰岛素抗药性状态. 在急性肺分化期间,胰岛素抗药性会急剧恶化,往往会释放潜在的CFRD. 这个循环——如果高血压会进一步损害免疫功能并促使细菌生长——会产生危险的反馈循环,加速肺功能下降. 认识到病期高血压恶化是一种关键的症状,应当立即评估。

肺内分泌轴

高血糖水平为空气中的病原体提供了丰富的底物,导致感染负担加重。 此外,高血糖会损害中微营养素的功能并降低肌肉清澈度。 因此,强制过期体积(FEV1)的下降是高血糖患者中糖尿病出现最早和临床上最重要的指标之一。 肺功能的任何解释性或快速下降都会引起对高血糖的怀疑,即使是尚未达到糖尿病标准诊断标准的患者也是如此。

临床演示:识别下体和重叠标志

发自伦敦 — — 大部分患者都认为,这些症状是致命的。 众所周知,CFRD的症状很难与CF的基线症状隔离。 许多患者和临床医生错误地将疲劳、体重下降和渴渴增加归咎于肺部疾病或不良吸收。 然而,具体的症状模式却成为了需要立即调查的红旗。

经典超高解析症状

虽然在早期不太常见,但经典症状确实会发生,必须认真对待.

  • 波柳里亚和诺克图里亚:病人可能报告晚上多次被叫醒去小便. 在儿童和成人中,新起的床湿是高血糖症的非常具体的迹象. 护理者应该被劝说增加夜间的浴室休息时间是不正常的,需要检查血糖.
  • 波利地比西亚:[ 补偿性口渴伴随多泌出液的流失,病人可以描述一种无法抑制的口渴,这种口渴会持续一日.
  • 不明体重损失:[ 尽管保持高热量高脂肪饮食(CF管理标准),但身体无法有效利用葡萄糖。 这导致肌肉和脂肪储存因能量而分解的巨型状态。 在儿科病人中,增加体重已经是一个特别不祥的迹象。
  • 发作: 与肺病或身体活动的严重程度不成比例的持久而疲劳,这既由葡萄糖利用率低和慢性炎的代谢成本所造成.
  • 生亮的视觉:[ 由于高血糖导致眼镜的视光变化导致视光的瞬变,这种症状一般通过改进的甘油控制来解决.

CF- 特定红旗

有关CFRD的最可靠指标往往是那些直接影响CF特定临床终点的指标.

  • 增强肺功能: FEV1]持续下降,肺分泌增加,或静脉注射抗生素疗法后肺功能未能恢复,是CFRD的最强指标之一. 该机制涉及高血糖引起的免疫功能障碍,以及创造空气道上富含糖的促进病原生长的环境.
  • 发育迟缓: 在儿童和青少年中,尽管采取了积极的营养措施,但线性生长不良或体重增加困难仍是CFRD的唯一标志。 胰岛素是一种强效的厌激激素;其缺陷直接地影响了生长和发展。
  • 延迟的普活性: CFRD的代谢应力会扰乱下垂-阴道-角轴,导致阴道发育延迟,这是青少年患者的一个关键考虑.
  • 腹股沟症状增加: 虽然慢性胃肠道问题在CF中很常见,但恶化的分泌出血,出血,或不适,可以发出胰腺功能下降和糖尿病发作的信号.

"静"期:为何无症状高血糖症危险.

大部分CFRD患者没有明显的症状。 这种"沉闷"高血糖症尤其危险,因为它仍然对肺功能和整体新陈代谢造成破坏性影响。 年度口服葡萄糖耐受性测试(OGTT)旨在赶上这个无症状期。 仅仅依靠症状会导致诊断的大幅延误。 临床医生必须保持高的怀疑指数,并严格遵守筛查时间表,即使是在感觉“好”的病人也是如此。 未治疗的高血糖症的后果 — — 包括肺功能加速下降和死亡率增加 — — 早在病人患上典型糖尿病症状之前就已经存在。

诊断途径和筛选协议

早期检测CFRD依赖于标准,每年从10岁左右开始的筛选,这是Cystic Fibrosis Boundation 准则[[FLT: 1]所推荐的. 然而,在CF背景下对这些测试进行解释需要细微.

年度口服葡萄糖耐受性测试

血糖分泌2小时、75克/日的血糖分泌是诊断CFRD的金本位。血糖分泌在禁食状态下,血糖分泌在基准、1小时和葡萄糖负荷后2小时的测量。血浆分泌2小时、200毫克/日升或更高浓度的血糖分泌水平证实了对CFRD的诊断。血糖分泌耐受性受损(1小时或2小时的数值升高但低于诊断阈值)是血糖分泌的重要风险因素,与转录到CFRD有关的是临床结果较差。 进行检测时,病人必须处于正常的健康状况;血糖分泌分泌在肺分泌后至少应推迟6个星期,以避免因瞬性胰岛素抗性反应而产生虚假的阳性结果。

持续葡萄糖监测的新兴作用

研究越来越支持使用连续葡萄糖监测作为OGTT的可贵附生. CGM提供了全天甘油可变性的详细图象,捕捉了可能错过的后发性突起和夜行性低血糖症. CGM虽然还没有被普遍接受为CFRD的独立诊断工具,但对于识别"早期"的血糖异常极为有用. 研究表明,在CGM上超高血糖范围所花的时间与FEV1下降和营养状况有强烈的关联. 发生不明症状或有糖耐受性受损历史的病人可能会受益于CGM的试验,以便更好地描述其甘油特征. 递归正线数据支持CGM作为更敏感的标点,说明CF的临床上相关的克糖异常. .

在CF患者中解释HbA1c

血红素A1c(HbA1c)在囊泡纤维化人群中是出名的不可靠的。测试反映了前2至3个月的平均血红素,但其准确性取决于正常红细胞寿命。CF的患者往往有慢性炎症、缺铁和贫血等症状,所有这些都可以缩短红细胞存活率并错误地降低HbA1c。因此,一个"正常"的HbA1c(低于5.7%)的确不排除了CFRD。Cystic Filbrosis基金会的准则明确不建议HbA1c作为CFRD的筛选测试,因为其灵敏性差。 完全依赖这一测试会导致诊断严重不足。

管理战略:平衡法

一旦诊断出来,CFRD管理的目标是实现蛋白质贫血,以改善肺功能,优化营养状况并提升生活质量。 这需要在CF的高热量需求与糖尿病管理紧糖分泌目标之间做出微妙的平衡。

胰岛素治疗作为基金会

胰岛素是CFRD唯一推荐的药理疗法. 口服低血糖药剂(如美容素或磺酰素等)在人群中没有表现出足够的疗效或安全性,一般也不推荐. 胰岛素疗法旨在模仿正常的生理胰岛素反应. 多数患者需要巴氏(长效)胰岛素来控制斋戒葡萄糖和快速活性胰岛素来覆盖膳食并纠正高血糖. 特定的胰岛素药剂具有高度个性化,必须足够灵活,以适应CF的可变卡路克摄入特征. 患者经常学习使用胰岛素-碳水合比来准确地将胰岛素剂量与摄入量相匹配. 强化胰岛素管理已被证明可以扭转体重损失,改善肺功能并降低住院频率.

营养挑战:高卡路里,受控甘油载荷

典型的矛盾是,CFRD的营养管理。标准的糖尿病饮食往往限制卡路里和碳水化合物来管理血糖。 相反,CF饮食通常高含卡路里、脂肪和碳水化合物以防止营养不良。 解决办法不是限制卡路里,而是侧重于碳水化合物的质量和胰岛素的准确时间。鼓励患者尽可能消费纤维含量高的复合碳水化合物,同时使用胰岛素覆盖更简单的糖。饮食脂肪没有受到限制,因为它提供了密集的卡路里而不会对血糖产生很大影响。与一个专门从事CF和糖尿病的注册饮食师合作,对于制定支持重量目标、同时又不牺牲甘油控制的可持续膳食计划至关重要。 常见的CF中营养补充剂必须仔细计算并覆盖胰岛素。

多学科小组办法

治疗疾病需要患者、肺部、糖尿病专家(内分泌专家)、饮食师、护士教育家和社会工作者之间的密切合作。 治疗疾病需要可增加两倍或三倍的肺部分泌量,因此治疗疾病需要与糖尿病小组之间的沟通至关重要。 患者应该根据血液糖分型、饮食摄入量和活动水平调整自己的胰岛素。 自我管理技能,包括病假规则,对于预防糖尿病细胞酸化(DKA)至关重要,因为糖尿病在肺部分泌时比1型糖尿病少,但发生在疾病需要时,其并发症的风险也很高。

长期考虑和复杂情况

随着CF人群预期寿命的继续提高,糖尿病长期存在的微血管和宏观血管并发症正变得越来越重要.

微血管并发症

与其它糖尿病相比,在历史上,在CFRD中被认为没有那么激进,但糖尿病复发性、肾上腺病和神经病现在被认为是重大风险。 在CFRD中生活了10年或10年之后,这些并发症的流行程度大幅上升。 推荐所有被诊断为CFRD超过5年的患者进行糖尿病复发性肾上腺病(眼部发育检查)和肾上腺病(尿道分泌率-心肌梗塞和血清凝血)的年度筛查,可能进一步使营养摄入和管理复杂化。

移植-伴生糖尿病

肺或肝移植引入了新的代谢挑战. 移植后免疫抑制中使用的高剂量葡萄糖和胆碱抑制剂(如塔克罗利穆斯)具有高糖尿病性. 许多在移植前没有CFRD的患者在移植后会发展出新的肿瘤糖尿病(NODAT). 对于那些有前所未有CFRD的患者,在移植后,甘油控制往往会严重恶化. 移植后环境的管理很复杂,需要强化葡萄糖监测和积极的胰岛素乳化来防止葡萄糖排斥和系统性感染.

怀孕和生育

怀孕的有CF的妇女面临孕前糖尿病的风险较高,而那些有CFRD的妇女需要精心的孕前和产前甘油控制,怀孕期间的甘油控制不良与早产、出生体重低和孕产妇健康并发症的风险增加有关,建议有CF的妇女早孕时即最好在怀孕前接受OGTT,以确立基线并优化甘油靶向,CF小组、内分泌科医生和妇科医学专家之间必须协调护理。

要求警惕和主动照顾

早期发现CFRD症状是一种技能,需要了解其独特的病理学,并愿意超越典型糖尿病症状。年度OGTT仍然是诊断的基石,但关注肺功能、体重和能量水平的细微变化提供了早期采取行动所需的临床环境。CFRD不是一个次要问题,它是一个囊泡纤维化发病和死亡的主要驱动因素。通过采取主动积极的筛查姿态,促进以病人为中心的协作护理,医疗界可以大大改善患有CF和糖尿病的个人的成果。鼓励患者和家庭倡导年度持续检测,并向其护理团队通报健康状况的任何变化,无论这种变化多么小。 细胞纤维化研究所等组织为管理这种双重诊断的患者提供宝贵的教育资源。