导言

细胞纤维化 — 相关糖尿病(CFRD)是囊性纤维化患者最常见的共患之一,其流行程度随着年龄的增长而增加。 由于囊性纤维化护理的进步,更多的患者存活到40多岁、50多岁和40多岁。 老年人的老年人口提出了不同的临床挑战。 管理CFRD需要细化理解细胞细胞纤维化患者的老化、器官累积损伤和多药性如何与CFRD的代谢分泌发生相互作用。 这一条提供了对CFRD在老年的特殊考虑的最新权威概览,涵盖了病理学、诊断、治疗、营养、锻炼、多学科护理和心理社会因素。

老年泛太平洋地区CFRD的病理学

慢性发炎、再生感染和皮质小便使用进一步损害葡萄糖耐受性。 与典型的2型糖尿病不同,慢性发作、纤维化和脂肪渗透降低了β-细胞的质量。在老年人中,与年龄有关的胰岛素分泌减少和外围胰岛素抗药性增强使长期缺血情况更为严重。 胰岛素的分泌和敏感度降低相结合,造成难以管理的不纯性甘油质素的特征。 慢性发炎、再生感染和皮质小便会进一步损害葡萄糖耐受性。 与典型的2型糖尿病不同,慢性发作的特征是高血糖性贫血和高血糖性贫血的风险,特别是在营养摄入量不稳定的情况下。 理解这种病理学对于调整可能胰腺储备有限和代谢改变的老年患者的治疗至关重要。

诊断和筛查

诊断CFRD的金本位仍然是每年对所有10岁及以上有囊肿纤维的人进行的口服葡萄糖耐受性测试(OGTT ) 。 在CFRD中,血红蛋白A1c的可靠性较低,因为红细胞转盘改变、近期疾病和营养不良。 在老年人中,诊断CFRD可能因同时出现先发性糖尿病或2型糖尿病而复杂化,特别是在肥胖或家族病史的患者中。 如果出现不明的体重损失、血栓增加或肺功能下降等症状,供应商应当保持低的OGTT筛查门槛。

对老年人的主要筛选建议:

  • 每年2 ⁇ 小时OGTT,含1.75克/千克葡萄糖(最大为75克).
  • 将HbA1c视为二级标记,但并不依赖它来进行诊断.
  • 斋戒和产后家用葡萄糖监测应当补充诊所检测.
  • 结合同发病,酶取代坚持,餐时胰岛素要求,解释出甘油通向.

老年人早期发现CFRD至关重要,因为高血糖症会加速肺功能下降并恶化营养状况. 延迟诊断会导致住院率上升并降低生活质量. ([ Cystic Fibrosis Foundation提供更新的筛选指南.

与CFRD合作的老年人的特殊挑战

伪病风险

老年中产儿的低血糖因食欲不可预测、胃空出延迟、胰腺不足导致肠道吸收不稳定以及影响胰岛素清除的潜在肾功能障碍而面临高血糖风险。 此外,使用中间作用胰岛素或硫化素(虽然在中产儿生殖器生殖器生殖器中罕见 ) , 会导致低血糖发病率的恶化。 老年人中产儿的高血糖率会导致下降、认知障碍和严重的心律失常。 高血糖预防策略包括经常进行葡萄糖监测、使用连续葡萄糖监测(CGM)并调整胰岛素剂量,以适应实际的碳水合物摄入量而不是固定的时间表。

多药性和药物相互作用

老年CF患者通常管理一种复杂的药物治疗方法:CFTR调制器、吸入抗生素、黏液、支气管、胰腺酶、维生素以及移植后可能还会有免疫抑制剂。 添加糖尿病药物需要仔细审查药物[ — 药物相互作用。 例如,某些抗生素(氟化 ⁇ ,宏利德)可能会改变糖代谢。 CFTR调制器如活体能改善CFTR功能,但会影响胰岛素分泌和甘油控制。 多种药性增加了不坚持症的风险,因此,在可能的情况下简化糖尿病治疗方法 — — 例如,使用一次血浆类似疗法 — — 能够改善结果。

肾功能和药物调整

肾功能随年龄而自然下降,而肾上腺素毒剂(氨基糖苷酸,免疫抑制剂)的累积接触使老年的CF患者特别脆弱. 肾功能障碍会减少胰岛素清扫,延长外出胰岛素的活性并增加下游血症风险. 胰岛素和口服药的剂量必须根据估计的光化过滤率进行调整. 避免在电子GFR低于30毫升/分位的患者中形成美容,并由于长期下游血症的风险而限制磺酰素.

心血管疾病

传统上,由于胆固醇和不良吸收,CF患者被视为“受心肌硬化症保护 ” 。 然而,随着存活期的延长和营养的改善,冠状动脉疾病和高血压正在出现。 老年的CFRD加速了血管衰老,增加了心肌梗塞和中风的风险。 主动性心血管风险因素管理 — — 血压控制、脂质优化、戒烟和抗血压疗法(如果有说明的话)现在是CFRD护理的一个组成部分。

骨质疏松和骨折风险

高血压和糖尿病都独立地导致骨矿密度的降低。 高血压和高血压的老年人面临着骨质疏松、脊椎骨折和臀部骨折的复杂风险。 维生素D和钙补充应该优化。 推荐每1至2年对40岁以上的高血压患者进行DEXA扫描。 对于糖尿病患者,避免使用硫酸 ⁇ (如果使用的话 ) , 因为他们会加剧骨折;胰岛素和美因霉素是中性的或有益的。

认知下降和自我管理

长期肺和代谢状态的衰老会损害执行功能、记忆和自体葡萄糖或调整胰岛素的能力。 老年的CFRD患者可能依赖护理者或来访护士。 提供商应该评估认知状况,并相应调整糖尿病教育 — — 使用简单的算法、彩色的血糖编码日志以及技术支持(比如用血浆计算器的胰岛素泵、有警报的CGM ) 。

老年人治疗战略

胰岛素治疗

胰岛素仍然是CFRD管理的主要支柱。 在老年人中,目标是保持近乎正常的甘油含量,同时将低血糖降低到最低。 每天都倾向于使用巴氏胰岛素(glagine,deguludesc ) 。 对于纯度覆盖率,超速动作类似物(lispro,aspart,glulisine)或更快的活性胰岛素(Fiasp)可以让更多的灵活性。 许多老年患者都采用简单的巴氏加法:当碳水酸摄入一致时,巴氏胰岛素加短胰岛素。 CGM可以帮助识别一夜间低血量和后高血糖。

进行调整:

  • 从每日总剂量低入手:胰岛素-奈夫老年患者0.3-0.5克/千克。
  • 如果eGFR低于45,则评估肾功能并减少玄武质胰岛素.
  • 如果晚上出现低血糖,则考虑分化玄武岩(例如每天两次NPH)。
  • 在部分时刻表不定的患者中,特别是经常出现低血糖或严重胃病的患者中,进行利维拉吉胰岛素泵疗法(CSII).

口头代理:有限作用

甲基化活性素在CFRD中被使用到标签外,但肾功能受损或肺部疾病不稳定的患者有罹患乳酸化的风险。 在肾功能保持并患有轻度高血症的老年人中,可以考虑但必须密切监测甲基化活性素。 DPP-4抑制剂(sitagliptin)具有有利的安全特征,不会引起低血糖,但是在CFRD中,其疗效不大。 GLP-X1受体激动剂(脂酰胺)由于胃肠道副作用而得不到推荐,这可能会加剧不良吸收。 避免因低血糖、体重增量和骨损而导致的磺酰素和硫化酮。

持续葡萄糖监测

CGM在CFRD护理方面是变革性的,特别是对老年人而言。它提供实时葡萄糖趋势、即将出现的低血糖的警报,并帮助裁缝胰岛素在用餐和运动周围的剂量。CGM减轻了指棒测试的负担,改善了甘油时间。许多病人报告说睡眠更好,少了低血糖事件。Medicare和大多数保险商都为CGM提供胰岛素需求糖尿病的保险。对于患有畸形或视力问题的老年人,CGM系统具有智能手机集成或简化读取器,可以提高可用性。 (美国糖尿病协会的治疗标准 为所有胰岛素患者核准CGM。)

营养管理

高热量、高脂肪、高脂肪、高脂肪、高脂肪、高脂肪饮食与血糖控制之间的平衡也许是老年人群中最有挑战性的营养培养和营养培养管理。 营养不良仍然是一个令人关切的问题,但导致肥胖和代谢综合征的营养过剩在老年人群中却日益明显。

  • 碳水化合物管理: 注重将碳水化合物摄入量平分地分散在餐点和小吃中. 高级碳水化合物用胰岛素---------碳水化合物比计数,具有灵活性.
  • 氨酸酶调整:[高脂肪,高卡路里餐需用足够的酶取代. 酶不足会导致不良吸收和不可预测的葡萄糖吸收,导致葡萄糖含量不稳定.
  • 微营养素:确保足够的维生素D和钙能促进骨质健康. 监测镁和钾,它们可以通过尿素或胰岛素疗法来耗尽.
  • Tube喂养和TPN:严重营养不良或重病的老年人可能需要入门营养. 调整胰岛素的覆盖范围以适应配方的碳水化合物负荷.

具有CF专长的注册饮食师应当将餐饮计划个性化,解决有牙科问题或吞咽问题者的纹理改变问题. ( 英国饮食协会资源可以支持CF饮食指导.

体育活动和锻炼

正常的体育活动可以提高胰岛素的敏感性,保持精瘦的体质,支持肺功能。 对于患有CFRD的老年人来说,运动疗法应该适应肺功能(FEV1 ) 、 联合健康和心血管容量。 体能运动(行走、循环、游泳)在中度运动(行走),每周5天,一般是安全的。抵抗训练可以帮助抵抗骨质疏松和沙克洛皮病。 预防包括:

  • 血糖检查在运动前,期间,后防止出血性白血病.
  • 调整胰岛素剂量(如果在一餐后2至3小时内进行运动,通常会减少胰岛素)。
  • 确保水分充足,避免急性肺部发作时的锻炼.

肺康复计划可以为肺病晚期患者提供有监督的、有条理的锻炼。 将锻炼融入日常活动 — — 比如步行到预约时或使用固定的自行车在阅读时 — — 提高了坚持率。

多学科护理协调

使用CFRD对老年人进行最佳管理需要团队参与。

  • 内分泌学家:管理糖尿病药理,CGM解释和代谢并发症.
  • 肺科医生:监督CF肺病,治疗发作性,监测CFTR调制反应.
  • 注册的迪蒂特人:[ 适量营养计划,教碳水化合物计数,调整酶.
  • 糖尿病教育家/护士护理协调员: 自我监测、胰岛素管理和技术利用方面的教育。
  • 药:[审查所有药物,用于相互作用,并按肾功能进行剂量调节.
  • 社会工人/心理学家:[ 解决抑郁症、焦虑症、护理者支助和保险问题。
  • 物理治疗师:[]设计安全锻炼程序.

团队成员之间的定期沟通 — — 通过共享电子健康记录、病例会议和合用办公地点的诊所 — — 减少了分裂。 许多CF中心现在专门为老年患者开设了综合内分泌肺诊所。

心理社会因素

两种慢性病 — — CF和糖尿病 — — 的重担可能非常沉重。 老年人可能经历抑郁、焦虑和社会孤立。 他们也可能因为失去肺功能和独立性而面临悲痛。 糖尿病管理增加了另一层日常工作(葡萄糖检查、注射、饮食限制),这可能导致疲惫不堪。

支助战略:]

  • 每年使用经验证的工具进行抑郁症筛查(PH-X-9)。
  • 提供同伴支持团体,无论是个人还是在线(例如:Cystic Fibrosis基金会社区论坛)。
  • 教育护理人员了解低血糖识别和应急计划。
  • 考虑在必要时转诊心理学或精神病学,以便进行认知行为治疗或药物治疗.

生活质量应该是一个首要终点。 并不是每个患者都希望进行密集的葡萄糖监测;共同做出尊重患者目标和偏好的决策至关重要。

预测和未来方向

高血压的患者存活率大幅提高,许多人现在已经活到50多岁和60多岁。 但是,高血压的老年患者仍然能预测发病率和死亡率。 高血压的老年人可以维持肺功能和营养状况,但这种疾病控制得当。 新兴疗法 — — CFTR调节器、新的胰岛素配方、闭塞胰岛素输送系统 — — 有望简化管理。 比如,研究正在评估高血压的混合闭塞系统的使用,这将大大减轻老年患者的负担。 此外,对高血压的遗传学和炎症途径的研究可能会产生疾病改变疗法,从而预防或推迟发病。

临床医生的钥匙外卖:

  • 每年的OGTT检查对所有10岁以上的CF患者,特别是老年患者来说都是不可谈判的。
  • 将发糖靶标个性化:以禁食为目的,禁用小于130毫克/日升和2 ⁇ 小时后发糖小于180毫克/日升;但如果经常出现发糖性贫血或后发性脆弱,则放松发糖靶标.
  • 对所有胰岛素患者使用CGM;在所有CFRD中考虑老年患者。
  • 积极管理共性 — — 心血管风险、骨骼健康、肾功能和多药性。
  • 使多学科小组充分参与照料规划。

结论

管理与细胞纤维化有关的老年糖尿病是一项复杂但有益的努力。 仔细关注老龄化、与CF-有关的器官损伤和糖尿病的独特相互作用,提供者可以帮助患者在保持生活质量的同时实现良好的甘化控制。 一个个性化、团队化的方法可以借助现代葡萄糖监测和胰岛素输送技术,解决体积和心理健康问题,这是至关重要的。 随着CF人口不断老化,正在进行的研究和临床创新将进一步提升我们照顾这一特殊人群的能力。 通过保持知情和协作,临床医生可以对生活在CFRD的老年生活产生深远的影响。