抑郁症和焦虑症的临床挑战

治疗同时患有抑郁和焦虑症的病人需要一种结构化、循证的方法,与治疗隔离状态有有意义的区别。 这些疾病经常重叠 — — 据估计占临床人群的50%至60% — — 需要精密理解它们如何相互作用、相互加强和应对治疗。 临床医生必须超越对心理健康的孤立观点,采取一个综合的框架,兼顾共同的神经生物学、症状相互作用和病人护理的实际现实。 风险很大;症状严重性、功能障碍更高、长期性更强,自杀风险高于单独一种障碍。

神经生物学抑郁症和焦虑症的重叠

严重抑郁症(MDD)和焦虑症之间的高共性率并不是偶然的;它反映了神经回路和神经化学途径的高度共享。低血压-肾上腺素(HPA)轴线的分解、血清素和肾上腺素信号改变以及前额皮质、河马和阿米格达拉的结构性变化,是这两种情况的核心。慢性压力是两种疾病的主要环境风险因素,它使高血压和神经分泌长期存在,反过来又导致各诊断谱的河马分泌性营养症和认知症状。神经分泌研究揭示了缺省模式网络和分泌性网络的重叠缺陷,为抑郁中观察到的发作和焦虑性超维基特征提供了神经基础。这种共同生物学为针对这些共同机制的治疗提供了强有力的依据。 国家心理健康研究所[F: 重点为重合[F:3]。

诊断性营养素和筛选协议

准确诊断是有效管理的基石。 临床医生必须区分具有二级抑郁特征的初级焦虑障碍、具有焦虑焦虑症的初级抑郁障碍(DSM-5)或两个完全独立的共同症状。 临床演示往往决定治疗的轨迹。 焦虑焦虑症诊断器的病人往往有更慢性的病程、更高的症状严重性以及更大的自杀思想风险,从而使得精确识别至关重要。 启动抗抑郁疗法之前,还必须先检查双极障碍,因为抗抑郁药可以破坏未诊断出双极二型患者的情绪,引起混合状态或快速循环。

基本筛选仪器

常规使用经验证的筛查工具有助于量化症状负担,客观地跟踪治疗反应。患者健康问卷-9(PHQ-9)和一般焦虑症-7(GAD-7)对于繁忙的临床环境是实用的。 对于更细微的评估,汉密尔顿抑郁症评级表(HAM-D)和汉密尔顿焦虑评级表(HAM-A)仍然是临床研究的标准。 临床医生应仔细关注贯穿两种疾病的症状群,包括睡眠紊乱、疲劳、精神运动刺激和认知性反应。 这些转诊症状往往需要有针对性的干预,并作为连续监测治疗进展的可靠标志。

差异诊断和医学评价

在完成精神病诊断之前,必须进行彻底的医疗评估。甲状腺功能失调、维生素B12或D缺乏、贫血和慢性炎症可以密切地模仿抑郁和焦虑的症状。标准的实验室筛查应包括完整的血液计数、全面的代谢面板、刺激甲状腺的激素和维生素水平。药物使用——包括酒精、大麻和兴奋剂——是一个经常的困惑变量,必须直接加以评估和处理。睡眠安眠是另一种常见的乳头瘤,它呈现出疲劳、认知功能障碍和情绪调节。 。 美国心理学协会[APA]建议在开始治疗综合的致幻药前进行全面的生物社会评估。

综合治疗战略

综合治疗计划同时解决这两种情况,一般优于顺序管理。 目标是完全缓解抑郁和焦虑症状,因为一个领域的残留症状显著地提升了另一个领域的复发风险。 药物疗法和循证心理治疗的结合,不仅在综合症多发性疾病和性别疾病治疗方面都一直比其他治疗效果好。 以下各部分构成了有效治疗计划的基础。

药理学基金会

第一线特工

选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)和血清素-诺雷松素再摄取抑制剂(SNRIs)是综合抑郁和焦虑的药理基石。由于安全性强和广泛功效,诸如血清素和血清再摄取抑制剂(SSRIs)被广泛使用。血清再摄取抑制剂(SSRRIs)和血清再摄取抑制剂(SSRIN-NORPIN-NORPINEPINE)等,可产生额外的新意料效应,对焦虑的生理症状,包括肌肉紧张和慢性疼痛,特别有帮助。治疗应从低剂量开始并缓慢地进行,以尽量减少最初的活化或焦虑,这是早期停止的常见原因。管理早期副作用——如服用食物治疗GI的心烦躁症或使用临时的附药等——可大大地提高长期坚持性。

增量和替代战略

当患者对一线剂反应不到位时,应考虑增强策略。低剂量的苦艾酒或丁香酒是SSRI或SNRI中添加的抗抑郁药的一种药剂,可以提供情绪稳定效应。 丁香酮是抑郁症中焦虑的特有辅助剂,尽管它延迟了几周。丁香酮(Hellbutrin)通常不太适合因激活性而引起明显焦虑的患者,但一旦焦虑得到良好控制或是一种强化剂,就可视为一种强化剂。 丁香酮(Avelity)等新药剂提供了一种新型的抗抑郁药机制,对没有响应传统疗法的患者可能很合适。 苯二氮杂卓松具有极大的耐受性、依赖性和认知障碍风险,其使用应限于短期危机管理或对特定患者的长期使用进行仔细监测。

循证心理治疗

认知行为治疗(CBT)

CBT是这种共性最广泛研究的心理治疗方法,它使患者具备了识别并挑战负面自动思维(目标抑郁症)和灾难性预测(目标焦虑症)的实用技能. 行为激活直接抵消了维持这两种条件的避避和退去,而认知重组则帮助患者对威胁和自值进行更均衡的评估. 接触疗法是CBT的核心成分,可以通过注重方法行为而非仅仅恐惧灭绝来安全地适应抑郁症患者. CBT通常在12到20个会中提供,并且可以以个人或群体的形式有效进行.

三行治疗

接受和承诺治疗(ACT)侧重于接受困难的内部经历而不是与之相抗争,同时致力于重视生命方向。 这种方法对感觉被侵入性思维和二级抑郁所困的患者特别有力量。 糖尿病行为治疗(DBT)技能 — — 包括耐受痛苦、情绪调节和人际间有效性 — — 对情绪剧烈波动和焦虑的患者来说是宝贵的。 思维认知治疗(MBCT)有效地降低了反复性抑郁症的复发率,提供了摆脱两种情况所共有的反常思维循环的工具。 人际治疗(IPT)是另一个有效的选择,侧重于情绪与人际事件之间的联系,使其适合那些因角色转变、悲伤或人际冲突而引发抑郁和焦虑的患者。

神经调节疗法

对有严重、耐治疗症状的患者来说,神经调节提供了一条可行的途径。 跨神经磁刺激(TMS)是一种非侵入性程序,用于治疗重大抑郁症,目前正在研究焦虑症。 加速的TMS协议,如3分钟间歇性突起刺激(ITBS),已经表现出疗效,时间明显缩短,改善了患者的就诊能力。 电休克疗法(ECT)仍然是治疗重症、精神或心肌抑郁症的最有效急性治疗方法,能够显著地减少相关的焦虑。 内纳萨克胺(斯普拉瓦托)为抗疗抑郁症提供了快速的缓解,并显示出减少自杀性想法的承诺,成为需要快速反应的高风险患者的关键选择。

生活方式医学和辅助护理

精神病治疗的效果受到病人日常习惯的很大影响,将结构化的生活方式干预纳入治疗计划可以加快康复并减少复发风险,这些战略不仅仅是辅助措施,而是全面护理的基本组成部分。

结构化的体育活动

运动具有强烈的抗抑郁药和抗焦虑效果。 中度-强度有氧运动,如每周步行30至45分钟4至5次,刺激内啡素释放,增加脑源神经营养因子(BDNF),并改进睡眠质量。 抗药性训练也显示出情绪调节的巨大好处。 对焦虑的病人来说,启动运动可能具有挑战性,因为生理刺激可能模仿焦虑;从瑜伽或泰基等低强度活动开始,可以弥合这一差距并建立信任。

睡眠优化

睡眠干扰是一种需要直接干预的转诊症状。 失眠的认知行为治疗(CBT-I)是一种非常有效、非药物的方法。 核心内容包括刺激控制、睡眠限制和睡眠周围认知重组。 应对诸如阻碍睡眠的安眠等基本的睡眠障碍至关重要,因为它们可以伪装成或加剧抗治疗抑郁和焦虑。 稳定日常常规和睡眠觉醒周期的社会节奏疗法对情绪不稳定的患者特别有用,有助于固定生物钟表。

营养精神病学

新兴研究突出了饮食与心理健康之间的密切联系。 地中海饮食富含蔬菜、水果、全粒、精瘦蛋白和健康脂肪,与低抑郁风险有关;诸如omega-3脂肪酸、镁、锌和叶酸等特定营养物在神经递质合成和神经保护方面发挥作用。肠道-脑轴线涉及中枢神经系统和胃肠道之间的双向交流,是积极研究的一个领域。肠道微生产生血清素和γ-氨基丁酸等神经递质,以及血清与抑郁症有关。饮食干预促进健康的微生物,如增加饮食纤维和食用发酵食品,是令人兴奋的前沿。临床人员还应评估和处理物质使用,包括酒精、大麻和咖啡因,因为这些直接影响到睡眠结构、药物代谢和症状严重性。

管理治疗-复原介绍

治疗阻力常见于有同性抑郁症和焦虑症的患者. 需要系统的方法来识别不反应的根源. 第一步是验证初步诊断的准确性. 未诊断出双极障碍,创伤后应激障碍(PTSD)或个性障碍可以使临床情况复杂化,需要根本不同的治疗策略.

临床医生应确保药物在足够长的时间内被配上可容忍的最大剂量,通常是8至12周的治疗用量。应该核实药物的坚持性,并审查药物与药物之间潜在的相互作用。副作用,包括性功能障碍、体重增高和镇静剂,是早期停止治疗的常见原因,必须积极加以解决。慢性病,如糖尿病、心血管疾病和自失能性免疫疾病,经常与抑郁和焦虑共同感染,形成双向关系,使症状永久化。与初级保健提供者和专家协调护理对于打破这一循环至关重要。实施基于测量的护理(MBC),在每次访问时使用PHQ-9和GAD-7等标准化症状尺度,以便就治疗调整作出客观、由数据驱动的决定。

特别人口

治疗抑郁症和焦虑症必须适合具体的生活阶段和情况。青少年和年轻人在这一发育阶段的发病率上升,治疗必须涉及家庭系统。 一线治疗通常包括心理治疗,如CBT或IPT。 SSRI在这些人中的使用带有美国食品和药物管理局(FDA)的黑盒警告,即自杀思想增加,需要密切监测,特别是在治疗的头几周。临床医生也应该定期检查创伤和创伤后精神创伤,因为未经治疗的创伤是抑郁和焦虑的共同驱动因素,需要以创伤为重点的治疗。

在围产期人口中,低压和焦虑在怀孕和产后期很常见,治疗不足,未经治疗的产妇抑郁症对胎儿和婴儿发育有重大的负面影响,经过仔细的风险收益分析后,常用SSRII,特别是静脉注射和帕氏抑制剂,尤其适合围产期角色转变,同样,患有抑郁和焦虑症的男子可能表现出刺激性、愤怒和药物使用,而不是典型的悲伤,临床医生应当适应这些非典型的介绍,以避免诊断不足。

老年时常出现更多的生理上的投诉和认知障碍. "pseudo-dementia"一词描述抑郁症模仿痴呆症,其特征是记忆上的投诉与客观缺陷不成比例. 多药性,医学共生性,以及药物代谢与年龄相关的变化需要谨慎的剂量调整. SSRI,如心肺和血清素,一般都具有良好的分子性能,但临床医生必须监测低血压和QTc延长. 结构化心理疗法依然有效,可以适应认知限制.

预防复发和长期维持

抑郁症和焦虑症很有可能再次发生。 长期管理应侧重于建立复原力、维持健康和防止未来发作。 个性化的复发预防计划帮助患者识别早期的预兆 — — 如睡眠中断、刺激性或社会戒断 — — 并概述这些预兆出现时应采取的具体步骤。 步骤可包括联系临床医生、增加治疗课程、运用应对技能以及临时调整药物。 使一个值得信赖的家庭成员或朋友参与这项计划可以拯救生命。

心理教育是长期成功的关键组成部分。 了解其状况的生理和心理基础的病人有更好的条件来有效管理其状况。他们认识到康复是一个过程,而挫折是学习机会而不是失败。 当停止药物治疗的时候,建议在几个月内逐步减少停止综合症和复发的风险。 美国焦虑和抑郁协会提供高质量的病人资源,包括自助工具和提供者目录,以支持正在进行的自我管理。

结论

控制抑郁症和焦虑症的复杂相互作用需要一种精密、有条理和个性化的方法。 没有一种最佳的治疗方法;相反,最佳策略是从基于证据的药物和心理治疗干预与每个病人的独特表现的仔细匹配中产生的。 通过系统地评估病人的生理、心理和社会环境,临床医生可以引导病人走向持续恢复和有意义的生活质量。 该领域继续演变,正在进行的研究通过个性化医学、新疗法化合物和精细的神经调理技术,保证更准确地针对这些衰弱状况。