免疫抑制疗法是移植接受者存活的基石,它旨在防止免疫系统攻击被移植器官。 但是,保护移植的机制本身也可以扰乱正常的生理过程,导致一系列不利影响。 临床挑战不仅仅是规定正确的治疗方法,而是管理移植后免疫抑制疗法的复杂相互作用、药物毒性和患者生活质量。 对于医疗保健提供者来说,深刻理解这些副作用和减轻这些副作用的战略对于优化长期结果至关重要。 同样,赋予患者了解其治疗方法的能力可以促进患者对并发症的更好坚持和早期认识。 该条提供了详细的循证综述,说明移植后免疫抑制疗法最常见的副作用以及能够帮助患者健康、延长其接受治疗寿命的实际管理方法。

免疫抑制疗法的共同副作用

免疫抑制药物的副作用特征因药物类别、剂量、持续时间和个体患者因素而异。 最经常遇到的不良影响包括感染风险增加、高血压、肾毒性、移植后新发性糖尿病、肠胃紊乱和骨髓抑制。 了解每个因素都允许有针对性地进行监控和干预。

感染风险增加

抑制免疫系统使移植接受者极易受机会性感染,包括细胞细胞细胞病毒、Epstein-Barr病毒(EBV)、BK多瘤病毒]肺炎[PJP]、真菌感染Candida和Aspergillus],在免疫抑制最剧烈时,在早期移植后期风险最大。

超速加速度

高血压是高血压的抑制剂,特别是环球素和塔克罗利穆斯;这些药物在肾脏中造成动脉收缩,减少光泽滤管并激活肾上腺素-安基奥丁-阿多斯特松系统;保留钠也有助于管理;低钠饮食(<2克/日)、避免过多取液和药物治疗;一线抗血压药剂包括钙道阻塞剂(如:新皮松和阿姆罗迪松),这些阻塞剂可抵御CNI引起的活性收缩;以及体积超载的分泌尿道阻塞剂;由于潜在的高血压和急性肾损伤,使用血管增生素-II再受体阻塞剂(ARBs),但这种药物对蛋白质患者来说,一般是<130/80毫米的活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活

肾毒性

CNI是肾上腺素的内在毒性,也是移植者慢性肾病最常见的原因。急性肾毒性表现为动脉收缩导致血清凝血素的可逆增加。 慢性肾毒性是不可逆的管状间质纤维化和管状结膜硬化的结果,在经过多年治疗后经常出现。 减轻肾毒性的战略包括通过同抗发性剂(Mycophonolate mifetil, azathoprine)和皮质固醇(CNI-sparing)进行混合治疗,以及使用CNI-sparing或延迟再释放制剂,从而将CNI接触最小化。 对血清凝血素、光化估计的过滤率和尿蛋白质水平每1至3个月监测一次。 如果肾功能出现显著下降,可考虑将肾脏素转化为哺乳动物目标,如马氏菌或常服抑制剂,但这些药物本身都具有蛋白质素和利皮血症的风险。

移植后的新发型糖尿病(NODAT)

免疫抑制疗法,特别是小肠杆菌和高剂量皮质类固醇,可诱发胰岛素抗药性并损害胰腺β细胞功能,导致NODAT. 风险因素包括年龄较大,肥胖,糖尿病的家庭史,丙型肝炎感染,以及早有的葡萄糖不耐症. 管理涉及饮食改变(低糖指数,分量控制),体重管理和运动. 药用疗法可能包括美征(对肾功能进行仔细监测),磺酰素,或高血症时胰岛素等. Statins常用于管理同时出现的高利品贫血. 建议至少每年进行快取葡萄糖和血红素A1c的筛查,并在头六个月更频繁地建议使用快取糖的筛查. 国家肾基金会在移植接受者中提供糖尿病管理的全面资源() NKF移植糖尿病[F: 1].

肠胃紊乱

肌外膜软体细胞(MMF)和肌外膜酸(MPA)通常会导致胃肠道副作用,如恶心、呕吐、腹泻和腹痛等,这些可能导致药物和次治疗免疫抑制的吸收不良。 管理策略包括将日用剂量分为三到四个较小的剂量,用食物取药(尽管这可以减少吸收 ) , 使用肠道配方(MCophenolate 钠) , 或暂时减少剂量。 严重腹泻可能需要转化为胃通心肌外膜。 顶部塞酮和洛培胺等抗痢药可以提供症状缓解。 皮质类固醇还可能助长胃炎和败血性溃疡疾病,因此在早期的外膜外膜抑制剂(PPPI)往往被规定为预防性的抗体外科。

骨髓抑制

亚速红素和菌素衍生物可以抑制骨髓中的肝素活性,导致白血球(特别是中子球素)、血球素和贫血,这增加了感染(特别是小粒细胞球素)和出血的风险,必须在第一个月和以后的每月对完整的血液计数进行监测。如果中子球素发育(绝对中子球素计数 < 1.0×109/L),那么,应减少或暂时停止肌素活性剂的剂量,并管理生长因子(如G-CSF),Azthiooprine剂量调整需要在治疗前检测硫磺酸甲基转移酶(TPMT)的缺乏,6-硫磺酸核苷酸水平可以指导监测。MMF的日剂量分化有时可以降低髓毒性。

其他显著的副作用

除了主要类别之外,其他副作用需要注意. 皮质类固醇导致骨质疏松症,股骨坏死,心肌病,白内障和体重增高等. 推荐在移植后的第一年内进行骨密度检查,进行DEXA扫描,并配有钙和维生素D补充剂和双磷酸盐来治疗骨质疏松. mTOR抑制剂产生口腔溃疡,血疏松症(心肌萎缩症,高血球质贫血),蛋白质出血,并延迟伤口愈合. CNIs还会导致神经毒性(发作、头痛、失眠症、麻痹症)和高血小儿贫血,导致出血栓。 移植接受者的Gout往往对NSID(肾脏损伤风险)和C-胆化反应不良(与CNI和MF相互作用),因此可能需要类固醇或动脉注射。

管理副作用的战略

有效控制免疫抑制疗法副作用需要一种积极、多学科的方法,既要保护移植,又要照顾病人。 三大支柱是警惕的监测、深思熟虑的药物调整和有力的支持性护理。

监测和早期发现

密切监视是防线的第一线,移植接收者应安排有下列综合实验室面板的门诊访问:

  • Kidney 函数:[ 血清克丁宁,eGFR,以及斑点尿蛋白与克丁宁的比例每1至3个月一次。 eGFR的任何大于20%的下降都值得对CNI毒性或急性拒绝进行调查。
  • 血压:每次访问时测量;鼓励家庭血压监测.
  • 葡萄糖代谢:[ 在1,3,6个月后快活地取出葡萄糖和HbA1c,再每年取出. OGTT,如果风险高的话,口服葡萄糖耐受性测试(OGTT).
  • 脂质剖面: 在三个月后快活胆固醇和三甘油酸盐,然后每年或用mTOR抑制剂启动.
  • 完成血数:[ 第1个月每周一次,然后每月一次一年一次,然后每三个月一次.
  • 传染性疾病标记: CMV,EBV,BK病毒PCR在第一年每1到3个月,如果稳定,那么频率会更低.
  • 骨密度: DEXA扫描在第一年内,视风险因素每2至5年重复一次.
  • 测量水平: 胸腺分泌量、环球孢子、西罗利穆斯和花生腺分泌量,以保持治疗范围并避免毒性。

患者所报告症状同样重要. 被修改的移植症状和症状灾难分级(MTSOSD)等工具可以帮助捕捉主观负担.

药品调整

当副作用出现时,修改免疫抑制药则在保持适当的免疫抑制的同时,往往可以降低毒性,这必须谨慎进行,与移植药剂师或肾上腺素学家合作。

  • CNI剂量的减少并添加了一种抗扩散或MTOR抑制剂(CNI最小化协议).
  • CNIs之间的转化: 从环鱼向塔克罗利姆斯切换可能会改善血压而会增加糖尿病发作;从塔克罗利姆斯到环鱼的转化有时可以降低NADAT的风险.
  • 使用延迟释放或延长释放制剂来平滑地进行药物水平并降低峰值浓度毒性(例如LCP-Tacro vs. 即时释放塔克罗利穆斯).
  • 在低免疫风险患者移植后的第一周内取出或避免[,减少克兴克副作用.
  • 从我的酚醛转化为氨基对硫磷碱 ,用于棘手的GI副作用或肌动抑制,尽管这有略高的拒绝风险.
  • 添加了mTOR抑制剂并带有CNI退缩(一旦葡萄分泌功能稳定)来降低CNI肾毒性,但蛋白质尿素和血脂性贫血的监控是必不可少的.

任何剂量变化或药物切换都应伴随短期监测的增加(在1至2周内),以评估对移植功能和副作用的影响。

支助性护理

支助措施针对具体的副作用,改善整体健康。

饮食调整

低钠饮食有助于控制高血压。 抗抑郁药物患者受益于以纤维丰富的蔬菜和精细蛋白为主的碳水化合物控制饮食。 为了防止高血压(常见于CNI和ACEi ) , 患者应该限制香蕉、橙、马铃薯和番茄等高钾食品。需要充足的蛋白摄入量以防止皮质固醇导致肌肉消瘦。卡切克夏可以补充营养。对于来自mTOR抑制剂的超脂症,建议采用低脂肪、低胆固醇饮食,同时采用克他汀疗法(早产地松素或阿托瓦斯通素,后者的CYP3A4相互作用较少 。

运动和身体康复

常规的中度有氧运动(每周150分钟)可以改善心血管的健身、血压控制和甘油控制。 此外,有体重的运动有助于保持骨密度并抗类固醇引起的骨质疏松。 抗药性训练可以防止皮质固醇的肌肉虚弱。 物理疗法可以转诊血管坏死等重大脱常或肌肉骨骼并发症。

药理学 预防与治疗

  • 活性:[ 钙通道阻塞和二聚体作为一行;需要时有β-阻塞或α-阻塞.
  • 高血压: 美特芬(如果eGFR > 30),SU,DPP-4抑制剂,SGLT2抑制剂(并注意去水/乌罗塞普斯症),或胰岛素.
  • 双脂血症: Statins (pravastatin, atorvastatin, rosuvastatin) 有胶原活性,如果三甘油酸盐大于500毫克/德脂(除非必要,避免纤维-静态结合).
  • 骨健康: 钙 1000-1500 mg/日,维生素D 800-1000 IU/日,二磷酸盐(甲酯,起重剂)或去苏木,用于骨质疏松.
  • Gastritis/GI 不安: PPI(omeprazole,平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶平顶
  • 出: 由于药物相互作用而避免了可辛酸;可使用阿洛普里诺醇,但可减少甲硫磷碱剂量(肌毒性风险);febuxostat是一种替代品。
  • Anemia: 铁补活,红外-刺激剂(ESA),如果在修正了铁库后,Hb <10克/分解L并排除了其他原因.

心理社会支助和生活方式医学

终生免疫抑制的负担可能导致焦虑、抑郁和生活质量下降。 推荐通过PHQ-9和GAD-7进行定期筛查。 转诊支持群体(如国家肾脏基金会的病人网络)或个人咨询可能非常宝贵。 睡眠卫生和减压技术(细心、瑜伽、冥想)可以帮助管理失眠和焦虑。戒烟至关重要,因为吸烟增加了心血管风险并会降低免疫抑制效果。 避免酗酒是谨慎的,因为与CNI的相互作用以及早有肝病的患者的肝毒性风险。

患者教育和遵守规定

患者教育也许是管理副作用和防止遗传损失的最有力工具。 了解每种药物的理由和不坚持药物的后果的患者更有可能坚持复杂的多药制。 教育方案应涵盖:

  • 每个免疫抑制剂的行动及其在防止拒绝方面的作用.
  • 共同副作用(什么是预期的,什么是正常的,什么值得呼叫协调员).
  • 警告拒绝的迹象(发烧,柔和于受孕,尿出量减少,体重增加,高血压.
  • 不改变剂量而不提供商输入的重要性。
  • 安全药物储存(特别是塔克罗利穆斯等体温敏感的配方).
  • 与OTC药物的相互作用(例如NSAIDs,圣约翰虫可以降低CNI水平,柚汁能增加水平).
  • ]感染预防(手卫生,避免与病人接触,除活疫苗外及时进行免疫.
  • "旅行咨询(携带携带的药物,文件,时区变更计划).

移动应用程序,如移植连接或简单的避孕药组织者可以帮助坚持. 移植中心的结构化教育课程——移植前和移植后——改进结果. 疾病控制和预防中心提供针对移植接受者的病人友好感染预防指导([CDC移植安全).

社区与免疫抑制的相互作用

治疗副作用在患者有前所未有的情况下变得更加复杂。 比如,先发糖尿病患者在手术前必须更严格地控制葡萄糖,而且手术后往往需要更高的胰岛素剂量。 早发高血压患者可能需要综合治疗。丙型肝炎感染患者需要通过抗病毒疗法协调管理,并需要仔细监测肝功能和胸腺癌水平,因为药物与直接作用抗病毒的相互作用。 移植前的慢性肾病阶段影响免疫抑制药(CNI避免可能更可取 ) 。对于肥胖患者,移植前体重减少可以降低抗抑郁药物风险并改进心血管收效,但必须监测体重损失药理的相互作用(例如,或利斯塔特降低环球素吸收率 ) 。

特别人口

儿童移植接收者

儿童对皮质类固醇的生长阻滞效应特别敏感,小儿移植中以类固醇-最小化协议为标准. CNI副作用也影响学校的性能(三联,头痛)并需要剂量调整. 生长激素疗法可能需要持续生长衰竭,遵守治疗尤其有挑战性,以家庭为中心的教育至关重要.

老年人

老年人通常需要低剂量的免疫抑制剂,因为肾脏检查减少,感染风险增加。多药性风险要求进行仔细的药物相互作用检查。骨骼健康和心血管风险管理是优先事项。 CYP3A4功能可能在老年人中被改变,影响塔克罗利姆斯水平。

新出现的战略和今后方向

研究的对象是较新型的副作用特征较好的免疫抑制剂. Belatacept,一种阻断了成本模拟的聚变蛋白质,避免了CNI肾毒性,但增加了移植后淋巴病的风险. 其使用在低免疫风险患者中正在增加. 与其他分子(如:巴塔受体,托福丁尼布)的低成本阻断正在被调查. 基因表达特征描述和药用基因组学(如:指导塔克罗利穆斯做活化的CYP3A5基因组)正在向临床现实发展,允许个人化免疫抑制疗法在优化疗效的同时能能将副作用降到最低(] ,对塔克罗利穆斯药用基因组学的普米德概述.

结论

控制免疫抑制疗法的副作用是决定移植后护理成功的一项持续平衡行为。 通过严格的监测、周到的药物调整、全面的支持护理和深入的患者伙伴关系,医护人员可以在保留移植功能的同时大幅减轻不利影响的负担。 随着实地向更精确的免疫抑制战略迈进,最终目标保持不变:让移植者能够活得更长、更健康、更有生产力的生活。 所报告的每个症状都是干预的机会,每一次检查都是一种防止并发症的机会。 通过积极主动、以患者为本的方法,免疫抑制的挑战可以得到有效的解决方案。

供进一步阅读,美国移植学会每年出版更新的临床实践指南(AST 指南),国家肾脏基金会为患者和临床医生提供详细的指南(NKF免疫抑制概览).