理解糖尿病神经病

糖尿病神经病是指血糖水平持续高造成的神经损伤。 随着时间的推移,血液中过多的糖会伤害向神经提供氧气和营养的细小血管,特别是在极端地区。 病情最终影响到近50%的糖尿病患者。 血糖控制程度和糖尿病持续时间的不同,其严重程度和进展也有很大差异。

神经损伤可以在症状出现前很久就悄然开始。 高糖的代谢失衡引发了生化变化的一连串,包括氧化性应激、高精度的甘化末端产物的积累以及直接伤害神经纤维的炎症。 了解不同的类型有助于患者和临床医生确定正确的干预目标。

神经外科

最常见的形态、边缘神经病症、手臂、手、腿和脚部神经受损。 症状通常始于脚趾和脚部,然后向上蔓延。 病人可能经历麻木、叮叮、燃烧、剧烈疼痛或轻触的极端敏感。 肌肉虚弱和反射的丧失会随之而来,从而增加跌倒和受伤的风险。 随着时间的推移,丧失自主感 — — 即联合姿势 — — 会使行走感觉不稳,就像踩上棉花或泡沫。

近乎于糖尿病的早期性症状。 因为边缘神经病钝化了疼痛感,所以小伤口和发泡往往得不到注意。 这种缺乏保护性的感觉是糖尿病足部溃疡的主要驱动力,而糖尿病在近85%的糖尿病下端截肢之前就已出现。

自动神经病

自动神经病会影响控制非自愿身体功能的神经,如心率,消化,膀胱控制,温度调节等. 常见症状包括:

  • 由于血管收缩而站立时头晕(正房低血压)
  • 胃气管-胃空出导致恶心、出血和血糖水平不稳定,难以预测
  • 突发性感染或因不完全无效而失禁
  • 异常出汗模式,包括下体有夜出汗或出汗(无出汗)
  • 男性性功能障碍(患糖尿病的男子高达75%)和阴道干燥或妇女发作减少

自动神经病还具有较高的静心性心肌炎风险,因为疼痛信号神经受损,心脏发作不会引起典型的胸痛。 任何患有不解释恶心、晕倒或心跳快的糖尿病患者都应接受自动参与评估。

近神经病

近乎神经病往往发生在患有2型糖尿病的老年人身上。 发作时,疼痛和弱小会极大地限制行动能力。 幸运的是,这种病症通常出现在身体的一面,并会导致剧烈疼痛、肌肉浪费和从座位上起伏的困难。 近发性神经病往往发生在2型糖尿病的老年成年人身上。 发作时往往很严重,导致疼痛和弱弱弱,从而极大地限制了行动能力。 幸运的是,这种病症往往在12至24个月的时间里随着积极控制出血糖和进行物理治疗而有所好转。

神经病

焦距神经病会影响单个神经,通常发生在头部、躯干或腿部。 症状突然出现,包括双视(神经麻痹 ) 、 贝尔的麻痹、胸腔或腹部疼痛被误认为是心脏病发作,或脚下出落。 这种病情通常是暂时性的,不会造成永久性伤害,但可能令人痛苦,需要评估排除中风或神经压缩等其他原因。

认识早期症状

早期发现糖尿病神经病为减缓病情发展、预防并发症提供了最佳机会。 但是,许多人将轻度症状视为正常衰老或仅仅是“糖尿病的一部分 ” 。 知道哪些症状值得注意至关重要。 由医疗专业人员进行彻底的足检是金本位,但病人也可以监测家中的微妙变化。

外观症状

最早的警告经常出现在脚上:

  • 虚弱或能力减弱 感受疼痛、发热或冷
  • 叮叮叫或“针头和针头”的感觉
  • 燃烧或电击的感觉
  • 尖锐,抽筋,或刺痛
  • 极其敏感地触摸——即使是床单,也会感到痛苦(Allodynia)
  • 失去平衡和协调,特别是在低光下的条件下
  • 肌肉衰弱,特别是脚踝和脚部,导致一拍一拍

随着病情恶化,锤子,爪子等畸形,或炭脚(一种破坏性关节条件)会发作,使穿平平鞋变得困难并增加皮肤溃疡的风险. 炭脚呈现出无痛肿胀,出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出

自动表达式

自动神经损伤可产生广泛的问题:

  • 分出: 出血,恶心,呕吐,腹泻或便秘等,并因食物被咬后会感到饱满(早期的心腹). 胃病会使血糖发生不可预测的挥发,因为食物吸收被延迟.
  • 心血管:站起后会发光或晕倒,即使休息时也会有快速心跳(tachycardia),或固定心跳率不会随运动而改变.
  • 尿道: 膀胱(神经性膀胱)难入空出,常有感染,或漏出出出(失禁).
  • 汗腺: 在夜间或食用时出出过多出汗,或下体完全出汗,导致皮肤干燥,裂开而易被感染.
  • 性: 男性的易发性功能障碍;阴道润滑减少,欲望丧失,女性实现高潮困难.

因为这些症状模仿了其他情况,所以往往诊断不足。 如果你患有糖尿病并体验过其中任何问题,请与医疗保健机构讨论这些问题。 简单的筛查问卷可以帮助早期识别自体神经病。

什么时候去看医生?

即使是轻微麻木或脚部偶尔会发作,也值得专业评估。 延迟治疗可以使神经损伤变得不可逆转。 糖尿病患者至少每年应接受一次全面的脚部检查,如果出现症状,更常见的情况。 任何伤害、水泡或脚上疼痛(特别是无痛的)都需要立即医疗。 单丝检查(使用细的尼龙丝来检测失去保护性的感觉)应当成为每一次年度检查的一部分。

主要风险因素

糖尿病患者可以发展出神经病,但某些因素却大大增加了可能性和严重性。 了解这些风险因素可以让患者和临床医生将预防作为优先事项。

血糖控制系统

血糖持续高位是最大的风险因素。 糖尿病控制与并发症试验(DCCT)显示,严格血糖控制在1型糖尿病中将神经病风险降低60%或以上。 对于2型糖尿病,CARET试验证实,强化的葡萄糖控制降低了神经病率,尽管其好处不如1型,但将这些原则扩大到日常管理,即将HbA1c的治疗率提高到7%以下(或个人定制的目标 ) , 这一点至关重要。 值得注意的是,一旦HbA1c超过7.5%,神经病的风险就会增加。

其他医疗状况

  • 高血压:高血压会损伤血管壁,使糖尿病造成的微血管损伤复杂化。 即使是前歇症(Systolic 120–139 mmHg)也似乎在加速神经损伤。
  • 高胆固醇:高活性LDL胆固醇可加速心肌硬化,减少血液流向神经,并加剧异生性损伤.
  • 儿童疾病:[ 糖尿病肾上腺素可以通过让毒素在血液中积聚来加剧神经损伤. 蛋白质尿症的存在是神经病的一个独立风险因素.
  • 肌能: 超重的体重会增加系统炎症和胰岛素耐受性,两者都与神经病有关. 活性脂肪,特别是分泌的亲炎细胞皮会损害神经组织.

生活方式因素

  • 吸烟:[烟草会收缩血管,将循环严格限制在外神经上. 有糖尿病的烟道员会发展出神经病,其发病频率可达非吸烟者的三倍. 静脉可部分地扭转微血管损伤.
  • 阿尔可霍尔过度使用:[ 酒精对神经(酒精神经病)有直接毒性,也可能造成营养缺乏(特别是B维生素),使症状恶化. 即使是中度饮酒也能使易感个体加速发展.
  • 镇静生活方式: 缺乏身体活性会恶化血糖的控制并减少对极地的循环,长时间地坐着或站着也会减少神经出血流量.

年龄也扮演着角色. 神经病随着人们与糖尿病的寿命延长而变得更常见,尤其是40岁以后. 高血糖的累积持续时间比年龄本身重要,这就是为什么2型糖尿病的青年感染者具有特别高的神经病风险的原因.

糖尿病神经病诊断

医生使用多种方法诊断神经损伤,通常将临床检查与定量测试结合起来. 早期诊断可以让治疗在不可逆性神经丧失发生前开始.

  • 物理检查: 检查皮肤温度、肌肉强度、反射(特别是脚踝混蛋)和振动敏感性(使用128赫兹调分叉)或平分叉的变化。简单的测试:病人在脚上浮游地表能感觉到一克单纤维吗?
  • 摩诺菲拉通测试:[ 脚被压住软尼龙丝以观察患者能否感觉到. 失去在一个或多个地点的感官表明外围神经病情并有溃疡的高度风险.
  • Nerve导电研究(NCS):电极被放入皮肤测量电能信号如何快速地通过神经. 更慢的速度表明去米化或轴损. NCS还可以区分糖尿病神经病与其它原因如卡帕地道综合征.
  • 电光学(EMG):[ 细针电极在休息和收缩期间评价肌肉中的电活性. EMG可以确认神经致性肌肉损伤.
  • 自动测试: 专门测试评估心率可变性(深呼吸,瓦尔萨尔瓦活泼),出汗能力(定量的舒多莫托克克克逊反射测试),和胃空心(胃空心活泼).
  • 定量感官测试(QST): 衡量一个人如何感知温度,振动,和疼痛阈值. QST可以比NCS更早地检测出小纤维神经病.
  • 皮肤活检: 皮肤小打活检可以量化内皮神经纤维密度,这是诊断出小纤维神经病的金本位标准,这种测试越来越可用,可以在临床症状出现前检测出神经损伤.

美国糖尿病协会建议,所有患有2型糖尿病的人都在诊断时接受神经病筛查,并且从发作后5年开始每年接受1型糖尿病筛查。 对于患有前糖尿病的人,如果出现症状或风险因素,则可能需要每年进行筛查。

改进成果的战略

尽管神经损伤无法完全扭转,但是,激进的管理可以阻止发展,缓解症状,并防止脚溃疡和截肢等破坏性并发症。 多学科方法 — — 包括内分泌学家、神经学家、脚痛医生和物理治疗师 — — 取得了最佳效果。

血糖管理

强化糖体控制仍然是基础。 将HbA1c控制在7%(或个人目标水平)以下,大大地减缓了神经病情的发展。 这需要定期的血糖监测、坚持药物或胰岛素,以及强调全粒、精瘦蛋白、健康的脂肪和大量非星状蔬菜的糖尿病友好饮食。 持续的糖体监测器(CGM)可以帮助识别危险的突起并保持水平稳定。 值得注意的是,血糖的快速改善有时会恶化神经病痛(治疗引起的神经病),因此建议逐步优化。

神经疼痛的药物

某些药物课程可以缓解糖尿病神经病的常致性疼痛。 目的是减少疼痛,从而改善睡眠、情绪和日常功能。 治疗适合个人反应和副作用。

  • 抗惊厥剂: 加巴平和加巴平是一线治疗,它们通过与钙道结合来平息过度兴奋的神经信号。加巴平是用于糖尿病神经病的FDA批准的;加巴平平被使用去标签但被广泛规定。
  • 抗抑郁药: 三环抗抑郁药(如:活通通碱,正通通碱)和SNRIs(如:杜克西丁)会修改大脑中疼痛感. Duloxetine也是糖尿病神经病痛的FDA批准. Nortriptyline的抗胆碱副作用可能比活通通碱要少.
  • 临床用药: Capsaicin cream (0.025- ⁇ 0.075%) 在神经末端会消耗P物质;lidocaine补丁(5%)提供局部麻醉;复合氯胺酮凝胶可用于可反式疼痛.
  • 平生: 由于有上瘾风险和微小的好处,很少使用. 特拉马多只有在其他选择失败时才能考虑,并且只有在经过仔细的风险评估后才能考虑.

医生通常从低剂量开始一种药物,并逐渐增加. 结合不同类别药物,如:克巴本丁和杜克西丁等,可以改善疼痛控制并减少副作用. 非药物学选择,如间皮电神经刺激(TENS),针灸,认知行为疗法(CBT)可以是有价值的辅因.

生活方式和自我护理

除了药物,生活方式的变化对结果产生强烈的影响:

  • 经常地锻炼:[ 适度的有氧活性(行走,骑行,游泳)能改善循环,降低血糖,并减少神经病痛. 强能训练能重建因萎缩而损失的肌肉. 目标为中度敏锐活性每周至少150分钟. 平衡运动(tai chi,瑜伽)能降低秋季风险.
  • 在一种神经病的饮食上吃 强调 B ⁇ vitamin ⁇ 富于食物(叶绿、蛋、瘦肉)、镁(核生子、种子)和OMGA ⁇ 3脂肪酸(鱼、麻籽),避免过量脂肪和过量糖,一些证据支持地中海饮食减少神经病症状。
  • 尼古丁的替代、咨询或药物治疗可以起到帮助作用。 在戒烟后一年之内,神经病的风险会显著地降低。
  • 限酒精: 男人每天喝的饮料不得超过两杯标准饮料,女人一号。如果症状恶化或有酒精性神经病的证据,完全禁欲是最好的。

脚部护理和预防溃疡

脚部并发症是周边神经病最严重的后果。 由于患者失去保护性感觉,小伤口或发泡会感染溃疡,导致坏疽和截肢。 80%以上的糖尿病相关截肢前会先有足部溃疡。

基本的脚护理做法包括:

  • 每天检查脚部,检查伤口、水泡、红度、肿胀或指甲问题。必要时使用镜子或请家人帮忙。
  • 每天用温暖的水和温和的肥皂来洗脚;干燥要小心,特别是在脚趾之间. 避免浸出会使皮肤过软的脚.
  • 以乳液(但不是脚趾间)来摩擦来防止裂痕和卡路斯. 干燥而裂痕的皮肤是细菌的入门点.
  • 直取脚趾甲,并取出相接的相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相接相相相接相相接相接相接相接相接相接相接相接相相相相相接相接相接相接相相相相相相相接
  • 穿着适合脚底和脚趾保护箱的鞋。 绝不赤脚走, 甚至在家中。 考虑用定制的插入器来装糖尿病鞋。
  • 拥有专业的豆科医生剪接玉米和花筒—— 永远不要使用过“取出器”,这些取出器可以烧出健康的皮肤。
  • 定期安排每次医生的脚检查;如果神经病出现,至少每3至6个月进行一次综合检查。

测量皮肤温度的热能装置可以在溃疡形成前发现早期发炎. 如果脚比其他的温暖2°C,则休息并升起直至温度正常化.

预防措施

预防是最终目标,虽然年龄和家庭历史等风险因素是固定的,但大多数是可改变的。

  • 血液葡萄糖在目标范围内使用规定的饮食、锻炼和药物。 目标HbA1c低于7%,或个性化目标。 目标为: 血液葡萄糖。
  • 控制血压低于130/80mmHg,并管理LDL胆固醇. ACE抑制剂或ARB可能对独立于血压的神经产生额外的保护作用.
  • 避免完全吸烟,并限制酒精摄入。
  • 保持健康体重,通过平衡的营养和正常的体育活动(每周150分钟的中度运动 ) 。 体重损失5-10%可以显著地降低早糖尿病和早期糖尿病的神经病症状。
  • 计划每年全面进行足检和神经检查 立即讨论任何新的症状
  • 长期服用糖尿病、高血压和糖尿病药物。 坚持静脉疗法对减少微血管并发症尤为重要。
  • 只有在医疗监督下才能考虑补充. 本福提胺(一种合成B1)和α ⁇ 脂酸在一些研究中表现出了微小的好处,但证据是混合的,缺乏高质量的试验. 高剂量维生素D也可能是保护性的,但补充的取向应该以血清水平为指针.

对有前糖尿病的人来说,严格的生活方式干预往往可以防止糖尿病及其并发症的发生,包括神经病。 糖尿病预防方案显示,生活方式的改变将糖尿病的发病风险降低了58%,对神经健康有长期好处。

与糖尿病的神经病同住

接受神经病诊断可能令人沮丧,但许多人通过实施彻底的自我护理常规来过活泼的生活。 疼痛管理、秋天预防以及情感支持都很重要。 神经病引起的慢性疼痛与抑郁、焦虑和社会隔离有关 — — 解决这些问题与管理血糖同样重要。

物理治疗和职业治疗可以帮助保持平衡、力量和日常功能。 使用辅助设备(木杖、行尸)的盖特培训可以防止倒地。 职业治疗师可以推荐适应性工具来做衣着、洗澡和做饭。 咨询或支持小组可以解决心理伤害。 美国糖尿病协会的在线社区和地方分会提供同伴支持。

神经再生疗法(包括神经营养因素(如神经生长因素 ) ) 、 细胞疗法和基因疗法的研究仍在继续。 虽然还没有一项药物被批准用于常规用途,但临床试验为未来可能修复受损神经的干预提供了希望。 此外,正在调查新的药物目标,如代用还原酶抑制剂和PKC抑制剂。

有关权威指导,请参考美国糖尿病协会的神经病学专页[,Mayo临床概览,以及CDC糖尿病并发症部分[。 对于神经病痛管理的最新研究,美国神经病学研究院的实践指南提供了基于证据的建议。