减少糖尿病对长期健康的影响

糖尿病是糖尿病患者心血管疾病最重要的、可改变的风险因素之一,这种复杂的代谢障碍影响到大多数2型糖尿病患者,并在很大程度上助长了这些人群所观察到的心血管风险的上升,了解糖尿病的心血管疾病背后的机制,实施全面管理战略,可以大大减少长期健康并发症,提高全世界数百万人的生活质量。

了解糖尿病血脂性贫血:比高胆固醇更严重

糖尿病是一串脂蛋白异常,其特点是三重脂皮水平增加,高密度脂蛋白-胆固醇水平下降,小密度低密度脂蛋白颗粒增加,影响约70%的2型糖尿病患者,这种脂质形态与一般人群所见的脂蛋白发病率显著不同,并具有特别高的心血管风险.

在2型糖尿病患者中观察到的典型的通滑性贫血包括:三甘油酸盐增加,HDL胆固醇减少,以及大量小密度LDL和小HDL颗粒. 虽然一些糖尿病患者的LDL胆固醇水平可能只看起来轻微升高甚至正常,但LDL的减弱上升是由于具有更异能性的小密度LDL颗粒,对血管壁特别有害.

糖尿病后期的病理学

多种机制是2型糖尿病患者所见的通血性障碍的原因,这种障碍既受糖控制水平的影响,又受肥胖和炎症等因素的影响. 潜在的代谢扰动为脂质异常创造了完美的风暴.

一个关键的异常是肝脏过度生产了活性脂酸,这是三脂酸血清水平升高的主要原因,分泌率高度依赖三脂酸可用性。在耐胰岛素状态下,肝脏被多种来源的脂肪酸所淹没,导致三脂酸脂酸脂蛋白生产过多。

2型糖尿病患者的肝脂酶活性增加,有利于去除LDL和HDL中产生的三甘油类药物,导致小的脂蛋白颗粒,这些较小,更稠密的颗粒更容易被氧化并更容易地穿入动脉壁,加速了心肌硬化.

HDL胆固醇水平的降低涉及多种机制. Apo A-I对小HDL颗粒的亲和性被降低,导致Apo A-I分解,这反过来又导致肾加速清关和分解. 此外高葡萄糖水平可以激活ChREBP,这是抑制Apo A-I表达的抄录因子,胰岛素活性能会减少胰岛素对Apo A-I表达的刺激.

血脂性贫血与心血管疾病之间的联系

在糖尿病患者中,心血管疾病的风险比没有糖尿病的患者增加了2-4倍,这种风险的上升源于高血糖性,胰岛素抗药性,发炎性,糖尿病的典型脂质异常等综合效应.

糖尿病的通缩性障碍包括定量改变,包括高血糖性贫血和高密度脂蛋白胆固醇降低,以及定性改变,包括小密度LDL粒子增加、VLDL分解和功能失调的HDL。这些异常都独立地造成心血管疾病风险。

研究表明,与糖尿病患者隔离的HDL的抗氧化剂和抗炎功能被削弱,HDL促进胆固醇efflux的能力被降低,表明HDL胆固醇水平本身可能不能充分反映风险,这意味着即使HDL水平看起来足够,HDL颗粒也可能无法在糖尿病患者中正常地发挥.

心血管疾病:微血管并发症

眼下,眼下血脂症正在成为边缘神经病的一个关键因素,也是2型糖尿病中微血管并发症的新兴机制。这代表了理解的重要转变,因为光靠葡萄糖控制不足以防止这些并发症。

越来越多的证据表明,严格的甘油控制只会缓解2型糖尿病患者的某些微血管并发症,而良好的管束性血糖水平只会在2型糖尿病环境中略微改善外围神经病。这凸显了作为糖尿病综合管理的一部分解决血脂性贫血问题的至关重要性。

糖尿病综合生活方式的改变

生命式干预是糖尿病性滑行症管理的基础,应该对所有患者实施,无论是否启动药理疗法,这些修改可以对脂质特征和整体代谢健康产生有意义的改善.

医疗营养治疗和饮食方法

非药物治疗包括以减少饱和和和反相脂肪摄入和增加饮食纤维为重点的医疗营养疗法,饮食脂肪摄入的质量和组成对糖尿病患者的脂质特征有重大影响.

地中海饮食的饮食方式降低了心血管、中风、2型糖尿病和全因死亡率,使其成为糖尿病患者的金本位饮食方法。这种饮食模式强调橄榄油、坚果、鱼、水果、蔬菜、豆类和整粒谷物,同时限制红肉和加工食品。

管理糖尿病的消化障碍的具体饮食建议包括将饱和脂肪摄入量减少到总热量的7%以下,完全消除了反相脂肪,将可溶性纤维摄入量提高到每天10-25克. 将饱和脂肪与单不饱和和多不饱和脂肪相取代可以改善脂质的特征,而不会增加三甘油酸盐。对于三甘油酸高的患者来说,限制精炼碳水化合物和添加的糖尤为重要,因为过量的碳水酸盐摄入刺激了肝三甘油酸生产。

植物用杀菌剂和斯坦诺尔,在坚果、种子和植物油中自然发现的少量,每天消耗2至3克时可以将LDL胆固醇降低6至15%。这些化合物也存在于强化食品中,如某些黄油、橙汁和酸奶制品。

体能活动和锻炼建议

常规的体育活动为糖尿病患者的脂质管理提供了多种好处. 运动提高胰岛素的敏感性,促进减重,提高HDL胆固醇,降低三甘油酸盐,并可能提高LDL颗粒的大小和密度. 美国糖尿病协会建议每周至少150分钟进行中度-强度有氧活性,至少3天时间,无活性时间不超过连续两天.

抗药性培训至少每周应包含两次,因为它能提高胰岛素的敏感性并保持肌肉的精度。高强度间隔培训显示出改善2型糖尿病患者的脂质特征和心血管健康水平的希望,尽管在患有心血管疾病者中应谨慎对待。

体能活动即使略有增加,也能产生有意义的好处. 对于定居个体来说,从餐后行走10至15分钟开始,并逐渐地增加持续时间和强度,可以导致一段时间来甘油控制与脂质水平的显著改善.

重量管理战略

由于2型糖尿病患者中高比例有肥胖,胰岛素抗药性,并有代谢综合征,因此三甘油酸酯和小密度LDL的流行和HDL胆固醇的减少是常见的. 体重减少,特别是粘膜消化减少,可以显著地改善糖尿病的所有成分.

即使是体重的5-10%的微小减重,也能在临床上显著改善三甘油酸盐、HDL胆固醇、血压和甘油控制。对于严重肥胖的病人来说,可能认为腹腔外科手术可以产生实质性和持续的代谢参数改善,包括脂质剖面的大幅改善。

成功的体重管理需要综合饮食改变、增加体育活动、行为策略和持续支持的综合方法。设定现实目标、自我监测食物摄取和体育活动以及定期跟踪医护人员,提高了长期的成功率。

戒烟和戒酒

吸烟使糖尿病患者的心血管风险大为恶化,并降低高血压胆固醇,促进LDL粒子氧化,从而对脂质特征产生不利影响。戒烟应当是所有糖尿病患者的首要任务,而保健提供者应提供循证戒烟支持,包括酌情提供咨询和药物治疗。

酒精消费对脂质代谢有复杂影响。虽然中等酒精摄入量可能会提高HDL胆固醇,但过度消费会显著提升三甘油,并会恶化对甘油的控制。高血糖症患者应该被劝说完全限制或避免酒精消费,因为它会引发三甘油脂水平的危险高地。

药理学管理:循证方法

当生活方式的改变不足以实现脂质目标时,药物治疗变得至关重要。药物的选择应当根据目前具体的脂质异常、心血管风险水平和病人特有的因素来进行个性化。

斯大丁治疗:治疗的角石

斯大丁仍然是糖尿病中糖尿病药物疗法的支柱。广泛的研究表明,斯大丁会减少糖尿病患者的心血管病,高剂量强子滴治疗能减少发病率,比低剂量治疗更能减少。

由于LDL密度小,即使是有正常LDL胆固醇的糖尿病患者也通过斯坦丁疗法实现心血管风险的降低,这是一个关键点,因为它意味着斯坦丁疗法有利于糖尿病患者,涵盖广泛的基线LDL胆固醇水平.

许多心血管结果试验都证明低脂胆固醇降低和减少心血管疾病风险的安全性、可容忍性和有效性,证明静脉注射是药物疗法的基石。糖尿病中静脉注射的证据基础是坚实的,并且贯穿于多个大规模试验。

目前的准则建议根据年龄和心血管风险而有不同的静脉注射强度,对于40岁及以上患有糖尿病的患者,建议采用中剂量静脉注射疗法,对于40至75岁患有糖尿病和心血管风险较高的患者,建议采用高强度静脉注射疗法,将LDL胆固醇降低至少50%的基准,并针对LDL胆固醇目标,其浓度低于70毫克/德氏度。

对于已经发生心血管疾病发作的糖尿病患者,建议高强度静脉注射疗法将LDL胆固醇比基线减少至少50%,而LDL胆固醇目标不到55毫克/分升。这些激进目标反映了这些人群的心血管风险非常高。

以西提米贝:添加到Statin治疗

在LDL胆固醇靶向达不到最大容许或允许剂量的克特宁时,建议用克特宁强化脂低收效治疗,有选择地抑制了食用和双脂胆固醇的肠道吸收. Etetibe单独使用克特宁能再提供20%的克特宁还原,并可以与高强度克特宁结合后实现高达65%的还原.

关于静脉注射法在静脉注射中增加的研究表明,积极降低LDL胆固醇水平进一步减少了心血管事件. IMPROVE-IT试验特别表明,在急性冠状综合征患者的静脉注射法中增加静脉注射法,不仅在静脉注射疗法之外,还产生了额外的心血管好处.

乙酰胺一般都具有很好的分子性,副作用最小,因此对于无法容忍高剂量克特宁或需要额外LDL降低而超出单克特宁所能提供的患者来说,它是一个极好的选择。中剂量克特宁和克特宁的结合往往会产生类似的克特宁减量,而高剂量克特宁单体疗法的副作用可能更小。

PCSK9 阻力器:强大的LDL减速器

对FOURIER和ODYSSEY结果的分组分析显示,糖尿病患者的主要心血管病变显著减少,PCSK9抑制剂没有与新发糖尿病有关,这些可注射的药物是高危患者脂质管理的一大进步。

PCSK9抑制剂可以将LDL胆固醇降低50-60%,比Statins所实现的多,使得这些抑制剂对心血管风险极高且仅靠Statins和ezitibe无法达到目标LDL水平的患者特别有价值. 由于成本高而长期安全性不确定,PCSK9抑制剂只有在增加Statin剂量并添加ezitibe后才会被推荐.

目前有两个PCSK9抑制剂: evolocumab和 alirocumab,它们都是通过下皮注射方式每两周或每月注射一次. 更新型的选项inclisiran使用小的干扰RNA技术,最初的加载剂量后只需要一年两次注射,有可能使一些患者的坚持性得到提高.

苯丙酸:一种新出现的选择

单疗法中,本皮多克酸使LDL胆固醇降低约30%,并且与心血管死亡、非致命心肌梗塞、非致命中风和冠状再血管化等复合物显著下降有关,同时与新发糖尿病无关。这种口服药物为无法容忍静脉注射的患者提供了一种替代方法。

活泼酸通过抑制ATP柑橘酸酸酯酶(一种参与胆固醇合成的酶)起作用,但与克氨酸不同的是,它只在肝脏中激活,而不会在骨骼肌肉中激活。这一机制可以解释它为什么不会引起与克氨酸相关的副作用,使得克氨酸对克氨酸患者特别有价值。

纤维:管理三聚氰化物

纤维化能将禁用等离子三烯丙烯酸水平降低30-50%,并可通过减少脂肪酸的合成来降低后唇酸,而通过对apoA-1和A-II的增能来提高HDL水平. 然而,它们在心血管风险降低中的作用仍然有争议.

ACT研究和PROMINT试验表明,在Statin疗法中加入纤维疗法不会减少糖尿病患者的心血管事件。单是作为形容词疗法的Fenofibate和niacin都没有表现出任何额外的临床好处,也不能推荐它们作为常规形容词疗法。

纤维化的主要表现是降低高三聚氰化物患者患胰腺炎风险的三聚氰化物,对于禁食三聚氰化物含量大于10.0mmol/L而未对其它措施(如强化甘油控制,减重和精炼碳水化合物和酒精的限制)反应的个体推荐出纤维化物.

尽管与异性纤维素的结合治疗似乎很安全,但是由于肌萎缩和发作风险增加,不应将静脉注射与克麻黄素结合使用。这是考虑综合疗法时一个重要的安全考虑。

食虫植物:一种独特的三重脂-低脂剂

乙基碘酸酯是降低心血管疾病风险的唯一一种主要三聚体-低脂药物,在达到足够的LDL胆固醇降低后,在三聚体中等高度高危者进行静脉注射疗法的同时,减少心血管疾病风险。这种高纯化形式的戊酸酸(EPA)是管理心血管剩余风险的重要进展。

REDUCE-IT试验表明,日用乙基4克的乙酸乙酯将心血管疾病或糖尿病患者的主要心血管事件减少25%,再加上尽管施用静脉注射疗法但三聚氰酸酯在135-499毫克/克/升之间增加的风险因素。这一好处似乎超出了简单的三聚氰酸酯降低范围,可能涉及防炎和平板稳定效应。

需要指出的是,对蛋白质-3脂肪酸补充进行了广泛的研究,但在提及标准鱼油补充时并没有降低心血管风险,心血管的惠益似乎专门针对高剂量、处方级的蛋白质乙基,而不是超场蛋白质-3补充。

管理Statin-Associated Symptoms 公司

与静脉动有关的肌肉症状影响10-15%的患者,并且是最佳治疗的重大障碍。当患者报告肌肉症状时,需要一种系统的方法来确定症状是否真正与静脉动有关,并找到可接受的治疗方法。

管理静态不耐用的战略包括:降低静态剂量,换用不同的静态剂量,尝试用同一天或两周的剂量,添加共济Q10补充剂(尽管证据是混合的 ) , 或者转换使用非静态替代品,如苯丙酸或静态。许多无法容忍一种静态的患者可以成功使用另一种静态,因此在完全放弃该类之前尝试多次静态是值得的。

真正的静态不容忍比想象的不容忍更不常见。鼻涕效应(患者因期望而出现症状而不是药理效应)起到了重要作用。冲洗后与静态的对抗最好以盲从的方式,有助于区分真正的静态症状和偶然的肌肉症状。

治疗目标和指标

制定适当的治疗目标对于指导治疗强度和监测治疗效果至关重要,现行准则强调降低LDL胆固醇的百分比,并基于心血管风险确定绝对目标水平。

LDL 胆固醇目标

在二级预防中,推荐高发性心血管疾病风险者使用LDL胆固醇小于55毫克/分升,非HDL胆固醇小于85毫克/分升,而大多数有病史者可能有资格使用LDL胆固醇小于55毫克/分升的目标.

对于没有确定心血管疾病的糖尿病患者,LDL胆固醇靶向一般没有那么积极,但仍然很重要. 大多数准则建议针对中度风险患者的LDL胆固醇低于100毫克/德氏度,而针对心血管有额外风险因素的患者的LDL胆固醇低于70毫克/德氏度.

非HDL胆固醇被计算为胆固醇总和减去HDL胆固醇,它提供了所有无致性脂蛋白的量度,并且可能比单是LDL胆固醇更能预测心血管风险,特别是在高三聚体患者中. 非HDL胆固醇靶向一般比相应的LDL胆固醇靶向高30毫克/德.

Triglyceride 管理目标

虽然三甘油酸盐不是心血管风险降低疗法的目标,但三甘油酸盐含量低于1.5 mmol/L被认为是最佳的,因为低于这一水平的代谢异常较少,但首要重点应仍然是将LDL胆固醇与静脉管降低。

在三甘油酸盐持续高发的患者中,斯坦丁疗法仍然是药物疗法的基础,作为生活方式干预的辅助,以减少心血管疾病风险。尽管低脂低脂低脂低脂低脂低脂低脂低脂低脂低脂低脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂高脂

高于500毫克/日升的三氯环乙酸浓度水平会大大增加胰腺炎的风险并需要积极的干预,200-499毫克/日升之间的浓度水平与心血管风险的增加有关,特别是在伴有低高高的HDL胆固醇的情况下,生命风格的修改针对的是体重减少、碳水化合物限制和避免三氯乙烯升高的所有患者。

HDL 胆固醇考虑

虽然低HDL胆固醇是糖尿病患者心血管风险的强预测器,但提高HDL胆固醇药理学上并没有证明能减少心血管事件. 包括尼甲素和CETP抑制剂在内的HDL增生疗法的多起试验未能在添加到斯坦丁疗法时表现出心血管效益.

这表明HDL胆固醇水平可能是心血管风险的标志而不是因果因素,或者HDL功能比HDL数量更重要. 重点应该仍然是降低无原生的脂蛋白(LDL和triglyceride-rich 粒子),而不是专门针对HDL胆固醇高地.

生活方式的改变,特别是体重的减少、锻炼和戒烟,仍然是适度提高高氯酸胆固醇,同时通过多种机制改善心血管整体健康的最有效办法。

监测和后续行动战略

持续的监测和跟踪是成功的糖尿病滑行症管理的重要组成部分。定期评估可以优化治疗、识别副作用和加强生活方式的改变。

利皮德小组监测

启动治疗前应获得基线脂质板,并包括总胆固醇、LDL胆固醇、HDL胆固醇和三聚氰化物。对于高三聚氰化物患者,应计算非HDL胆固醇,并将其作为次要目标使用。

启动或调整减脂疗法后,应在4-12周后获得重复脂质板以评估反应。一旦患者达到目标并接受稳定的疗法,除非临床情况发生变化,否则年度脂质监测一般就足够了。可能需要对高三甘油类或复杂药物疗法的患者进行更频繁的监测。

快速脂质板更适合精确的三聚醚测量,尽管在多数情况下非脂肪板可用于LDL和HDL胆固醇评估. 对于三聚醚高于400 mg/dL的患者,直接LDL测量或非HDL胆固醇应该被使用而不是被计算出LDL,因为弗里德瓦尔德方程在高三聚醚水平上变得不准确.

安全监测

在启动Statin疗法之前,应当先进行肝功能基线测试. 肝酶的例行监测不再推荐给接受稳定Statin疗法的患者,除非临床上表明,肝酶升高(大于正常水平的三倍)是现代Statins罕见的,通常会以剂量减少或停止解决.

除非患者出现肌肉症状,否则不建议例行进行克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克氏克

患者应该接受潜在副作用的教育,并被指示报告肌肉疼痛,弱小,暗尿等症状,或者解释不清的疲劳。早期识别和管理副作用可以防止严重的并发症并改进长期坚持性.

甘油控制监测

由于糖尿病中脂质异常与甘油控制密切相关,所以定期监测出血红蛋白A1c至关重要. 改进甘油控制会导致三甘油酸盐得到显著改善并略微改善HDL胆固醇,尽管对LDL胆固醇的影响一般都很小.

应鼓励患者将大多数糖尿病患者的血红蛋白A1c水平保持在7%以下,并按年龄、糖尿病持续时间、并发症的存在和低血糖风险分别确定个性化目标。最佳甘油控制和脂类管理带来的协同效益极大地降低了心血管风险,超出了单次干预所能达到的目标。

综合心血管风险评估

利皮德管理应当是全面减少心血管风险的一部分,应当对大多数糖尿病患者的血压进行监测和控制,使其达到130/80mmHg以下的目标,应当考虑对高危患者进行二级预防和初级预防的阿斯匹林抗乳胶疗法。

应对其他心血管风险因素进行评估,包括吸烟状况、家庭历史、有脊髓灰质炎、心血管疾病风险估计等。

特别人口和考虑

某些患者在管理糖尿病性滑行症时需要特别考虑。基于年龄、体征和特定临床环境的个性化方法在将风险降到最低的同时,优化了结果。

老年人

高龄的LDL胆固醇低效药理治疗可以结合生活方式干预来考虑,以减少心血管疾病风险。老年开始或继续接受Statin治疗的决定应当考虑预期寿命、功能状况、病人偏好以及受益与伤害的可能性。

对于已经接受静脉疗法的老年人来说,一般建议继续治疗。对于以前没有接受静脉疗法的老年人来说,这种决定更加细致,应当包括共同决策。已确定患有心血管疾病的老年人无论年龄大小都受益于静脉疗法,而没有心血管疾病的老年人可能受益有限,特别是预期寿命下降。

老年人可能更容易受到与静脉注射有关的副作用,特别是可能影响流动性和生活质量的肌肉症状。从剂量更低和乳头上乳头开始,可能逐渐改善耐受性。药物相互作用在老年人服用多药时更为常见,需要仔细的药物审查。

慢性肾病

推荐低剂量LDL疗法,用于40至75岁患有糖尿病和慢性肾病的成年人的初级预防,无论LDL胆固醇水平如何,慢性肾病会显著地扩大糖尿病患者的心血管风险,使积极的脂质管理尤为重要.

已证明Statin疗法可以减少慢性肾病患者3-4级的心血管事件,尽管透析时患者的受益不太明确. 大部分静脉管病可以安全地被用在轻度到中度肾病中而无需剂量调整,尽管一些剂剂要求将严重肾损伤的剂量降低.

纤维素应被谨慎地使用或避免在因不良反应和药物积累风险增加而出现严重肾病的患者身上. 如果纤维素是严重高血糖性病所必需,那么胎儿纤维素比起基因纤维素更受欢迎,并应根据肾功能调整剂量.

育龄妇女

怀孕期间,由于潜在的致畸性影响,刺杀是被禁止的,在开始刺杀疗法之前,应当向有生育潜力的妇女提供这种风险的咨询,并建议她们使用有效的避孕措施,如果计划怀孕或怀孕,应立即停止刺杀。

对有糖尿病计划怀孕的妇女来说,通过改变生活方式来优化脂质水平的孕前作用很重要,如果减脂药物是必要的,那么可以考虑使用胆酸固醇,因为这种固醇没有系统吸收,尽管其效果不如静脉注射,并且可能干扰产前维生素的吸收。

妊娠期间,管理注重生活方式的改变和甘油控制. 孕期的利皮德面板显示所有脂分的生理增高,治疗决定一般应推迟到分娩后和哺乳后再作.

1型糖尿病

在1型糖尿病患者中,良好的甘油控制,脂质特征与一般人群非常相近;而2型糖尿病患者,即使良好的甘油控制,也经常出现脂质异常,这种区分对于治疗决定很重要.

在一型和二型糖尿病中,低血糖控制会增加三重心皮水平并降低HDL胆固醇水平,对LDL胆固醇水平影响不大. 对于一型糖尿病患者来说,优化甘油控制对于脂质管理尤为重要.

肥胖/超重在一等糖尿病患者中的发病率上升,这很可能导致这一人群中血疏血症的发病率上升。随着一等糖尿病患者的代谢综合征特征日益发展,他们的脂质管理需求可能与二等糖尿病患者更为相近。

静脉疗法建议1型糖尿病的治疗一般基于年龄,糖尿病持续时间,以及是否存在其他心血管风险因素或肾上腺病等并发症. 大部分准则建议考虑为年龄超过40岁的一型糖尿病成年人或有额外心血管风险因素的成年人提供静脉疗法.

新出现的治疗和未来方向

脂质管理领域随着新的治疗选择和对脂质代谢的更好了解而继续发展,一些有前途的疗法正在开发中或最近得到批准,这些疗法可能扩大糖尿病的治疗选择。

小说迷恋特工

Inclisiran代表了使用小的干扰RNA技术抑制PCSK9的一种新颖方法. 与需要每两周或每月注射一次的单克隆抗体PCSK9抑制剂不同,Inclisiran在初始加载剂量后每年只施用两次,这种大幅降低的剂量频率可能会提高坚持性,使PCSK9抑制剂对许多患者更加实用.

苯丙酸虽然已经得到批准,但仍在不同的患者群体中进行研究。它独特的作用机制和有利的安全特征,特别是缺乏与肌肉有关的副作用,使它成为耐静脉性患者的有吸引力的选择。苯丙酸与兴奋剂的结合也提供了,简化了治疗方法。

抗激素寡糖性克氏菌素针对丙-三和血管外膜等蛋白质3的抗原性克氏菌素正在研制中,用于治疗严重的高血糖性克氏症。这些制剂显示,基因患者或获得严重的高血糖性克氏症患者的三甘油性克氏菌素有可能大幅降低,尽管常规疗法,他们仍然面临胰腺炎的风险。

利皮德福利药品

几种较新的糖尿病药物提供了心血管效益,部分可能与脂质代谢的影响有关. GLP-1受体激动剂在多起试验中表现出心血管风险降低,并通过减少三甘油酸盐,有时是LDL胆固醇来适度地改善脂质特征.

SGLT2抑制剂虽然对脂质有微弱的影响(LDL和HDL胆固醇都略有增加),但通过独立于脂质降低的机制,提供了大量的心血管和肾脏效益. SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂的结合,具有最佳脂质管理,可以提供协同心血管保护.

双子氨酸(Tirzepatide)是GIP/GLP-1受体激动剂,在甘油控制方面产生大量减重和改进,从而对脂质特征产生有利影响。随着这些剂被更广泛地使用,其对糖尿病整体心血管风险管理的影响将变得更加明显。

个人化的医学方法

遗传测试和生物标记器开发的进展可以使脂类管理的方法更加个性化。包含与心血管疾病有关的多种基因变异的多源风险分数可能有助于确定哪些病人从积极的脂类降低中受益最大。

利波蛋白(a) 测量越来越被认为是心血管风险评估的重要因素,高脂蛋白(a) 是心血管疾病的一个遗传风险因素,基本上独立于LDL胆固醇,虽然具体的脂蛋白(a)-低脂疗法仍在开发中,但确定水平高的病人可能影响用现有疗法降低LDL胆固醇的强度。

高级脂质测试,包括测量阿波利普洛特B、LDL粒数和粒体大小,可以提供更多信息,用于风险分层和治疗决定,尽管其日常用途仍然有争议。这些测试对不协调LDL胆固醇和三脂脂水平的患者或没有通过标准疗法实现心血管风险预期降低的患者可能特别有用。

克服优化管理的障碍

尽管有明确证据表明糖尿病的脂质管理很积极,但许多患者并没有实现建议的目标。理解和解决最佳护理的障碍对于改善人口层面的成果至关重要。

药品的加入

药物依赖率低是有效脂质管理的主要障碍。研究表明,只有50-60 % 的患者在开始治疗一年后仍坚持接受静脉注射疗法。导致不坚持的因素包括副作用、成本、药物治疗方法的复杂性、缺乏症状以及对心血管风险的理解不足。

改善药物使用率的战略包括在可能的情况下简化药物治疗方案,及时解决副作用,提供明确的治疗好处教育,使用提醒系统,以及让药剂师参与药物管理。将多种药物结合到单一药丸中的固定剂量复方产品可以改善某些病人的药物使用率。

成本可能是一个重大障碍,对于PCSK9抑制剂和乙基乙酸二酯等较新的制剂来说尤其如此。医疗服务提供者应当了解药物成本,并与患者合作寻找负担得起的选择,包括现有非专利药物和需要时的病人援助计划。

保健系统因素

临床惯性,治疗目标未实现时未能强化治疗,这助长了脂质控制。医疗体系可以通过临床决策支持工具、质量改善举措和团队护理模式来解决这个问题,这些模式可以赋予护士、药剂师和其他团队成员根据协议调整治疗的能力。

获得护理,包括定期后续预约和实验室监测,会影响脂类管理的结果。远程医疗和远程监测技术可能有助于克服某些患者,特别是农村地区或交通有困难的患者获得护理的障碍。

主动确定不符合脂质指标的患者并系统地努力优化其治疗的人口健康管理办法,可以改善做法或卫生系统层面的成果,基于登记护理和小组管理工具有助于这一办法。

患者教育和参与

许多患者并不完全了解他们的心血管风险或脂质管理的重要性。有效的患者教育应包括明确沟通绝对风险的降低,而不仅仅是相对风险或脂质数量。显示治疗对心血管事件率影响的视觉辅助手段比仅讨论胆固醇水平更有意义。

共同决策,即病人积极参与治疗决策,可以提高满意度并可能提高遵守率,对于决定费用高或治疗负担更重的强化疗法,如PCSK9抑制剂或乙基乙酸乙酯,这种方法尤为重要。

解决健康知识障碍至关重要,教育材料应该以适当的阅读水平和病人的首选语言提供,教后方法,即病人用自己的语言解释其理解,可以核实理解,并查明需要澄清的领域。

将利皮病管理纳入综合糖尿病护理

第二类糖尿病治疗通常包括代谢功能障碍综合症的整体管理,如高血糖症、失眠症、高血压和肥胖,这些都是心血管疾病和慢性肾病的风险因素。这一全面方法承认,最佳结果需要同时解决所有可被改变的心血管风险因素。

代谢综合征框架

2型糖尿病常伴有代谢功能障碍综合征的其他成分,如肥胖,代谢功能障碍相伴而来的口感性肝病,以及通滑性贫血等,更宜将"糖尿病并发症"称为"与甲状腺功能障碍综合征相关的靶器官损伤". 这个概念框架强调代谢异常的相互关联性.

管理糖尿病的血脂症与管理其他代谢健康是分不开的。体重损失可以同时改善胰岛素的敏感性、甘油控制、血压和脂质特征。体育活动为所有这些领域提供了好处。改善甘油控制饮食的修改也往往能改善脂质特征。

这一综合方法意味着针对代谢健康的一个方面的干预往往能跨出多个领域带来好处。比如,GLP-1受体激动剂可以改善甘油控制,促进减重,降低血压,并适度地改善脂质特征,同时通过超出这些可测量效果的机制来减少心血管事件。

团队护理模式

糖尿病的优化管理需要团队式的方法,初级保健医生、内分泌学家、心脏病学家、护士、药剂师、饮食师和糖尿病教育者都发挥着重要作用,团队成员之间的明确沟通和协调确保信息传递和全面护理的一致性。

药剂师可以通过药物治疗管理服务、坚持咨询和基于协议的药物调整,在脂质管理中发挥特别宝贵的作用。具有开药权限或根据合作实践协议开展工作的临床药剂师可以帮助克服临床惯性并更好地实现脂质目标。

饮食师在医疗营养治疗方面提供了基本的专门知识,帮助患者实施饮食变化,改善对糖腺的控制和脂质的描述。注册糖尿病教育者帮助患者发展自我管理技能,并驾驭糖尿病及其相关条件的复杂性。

质量改进和业绩计量

医疗组织应该实施以糖尿病脂质管理为重点的质量改善举措,如糖尿病患者接受静脉疗法或实现LDL胆固醇目标的比例等业绩计量可以推动改善努力并找出护理方面的差距。

与同行或基准相比,在临床医生收到其绩效数据的情况下,审计和反馈可以激励改进。纳入电子健康记录的临床决策支持可以促进适当的脂质测试,将患者标注在未达到目标的位置,并建议基于证据的治疗强化。

学习协作,在多种做法或诊所合作改善糖尿病护理的情况下,通过共享学习和友好竞争,可以加快改善,这些举措往往能大大改善流程措施和临床结果。

结论:前进的道路

糖尿病是降低糖尿病患者心血管发作和死亡率的关键目标。支持糖尿病积极性脂质管理的证据基础非常强大,并随着新的试验和治疗选择而不断加强。

成功的管理需要综合的生活方式改造与适当的药物疗法相结合。 Statins仍然是治疗的基石,同时由ezitibe、PCSK9抑制剂、活泼酸和取自乙酸的乙酸酯为无法单独使用静态药或无法容忍足够的静态剂剂量的患者提供其他选择。

虽然降低LDL胆固醇仍然是首要重点,但关注三甘油酸盐,特别是对于高发患者来说,对于预防胰腺炎和减少某些患者的心血管剩余风险至关重要。纤维素和硝基苯加到静脉管后无法减少心血管事件,这说明这些剂应该保留给特定的迹象而不是常规使用。

新兴疗法和对脂质代谢的不断了解预示着我们降低糖尿病患者心血管风险的能力将继续得到提高。个性化医学方法最终可能使我们能够更准确地根据患者的个人特征和风险特征来调整疗法。

但改善机会最大的不是新疗法,而是更好地实施现有的循证疗法。解决最佳护理的障碍,包括药物坚持、临床惯性、获得护理和病人教育,可以大大改善现有疗法的结果。

医疗服务提供者应当将脂质管理视为全面糖尿病护理的一个组成部分,而不是单独的问题。糖尿病代谢异常的相互关联性意味着针对多种风险因素的干预措施同时产生比个别干预措施的总和更大的协同效益。

对糖尿病患者来说,理解脂质管理与预防长期并发症的甘油控制同样重要,可以激励他们参与治疗。虽然糖尿病管理会感到压倒性,但通过脂质管理可以实现的心血管风险大幅降低却提供了希望和切实的好处。

随着我们的进步,继续研究糖尿病的滑行性贫血、新疗法的开发以及循证护理的实施,将逐步减轻糖尿病中心血管疾病的负担。通过将科学进步与系统改善护理提供和患者参与相结合,我们可以大幅降低糖尿病对长期健康结果的影响。

关于糖尿病心血管风险管理方面的更多信息,请访问美国糖尿病协会[或美国心脏病学院[;关于脂质管理的额外资源可在国家利皮协会[;寻求支助和教育的患者可从 CDC糖尿病资源或国家糖尿病和消化和肾病研究所中受益。