了解SGLT2 抑制者及其在糖尿病管理中的作用

钠-葡萄糖共生抑制剂(SGLT2)是广泛规定的一类口服抗糖尿病药剂,改变了对2型糖尿病的治疗。通过选择性地将SGLT2蛋白阻隔在近肾管中,这些药物防止了葡萄糖从光滑纤维回血流中再吸收,相反地,过量的葡萄糖被排出尿道,导致血糖水平下降并改进了甘油控制。常见的SGLT2抑制剂包括:可兰花津、达帕格利福拉津、埃帕格利福拉津和埃图克利福拉津;一些制剂也可用甲状腺素或其他药剂来混合。这些药物除了降低葡萄糖外,还表现出了额外的心血管和肾脏效益,使其成为现代糖尿病护理的基石。然而,非常有效的机制——增加尿道糖分泌——创造了一种独特的环境,增加了尿道感染的风险。

SGLT2 抑制者与尿道感染之间的联系

临床试验和现实世界观测研究一直报告,与安慰剂或其他低糖剂相比,服用SGLT2抑制剂的病人的UTI发病率上升。 风险似乎取决于剂量,在治疗的头几个月中最为明显。 在 糖尿病护理 中发表的元分析发现,SGLT2抑制剂的使用与发展出UTI的风险相对增加34-42%有关。 虽然绝对风险仍然不大 — — 大约每100个病人年增加4-6个UTI — — 但考虑到全球治疗的数百万病人,累积负担是巨大的。 这一风险对于临床医生来说,在启动治疗和自我监测中病人来说,是一个重要因素。

机制:尿液中的葡萄糖为何会助长感染

尿液中存在葡萄糖是UTI易感性增加的首要动力。葡萄糖是产生室外致癌细菌的强大碳来源,特别是] Escherichia大肠杆菌[,占社区获得的UTI的80%。 在甘油尿营养丰富的环境中,细菌可以更快地扩散,更有效地坚持使用地心细胞,形成生物膜来抵抗宿主防御和抗生素治疗。 此外,高尿道中葡萄糖浓度会损害神经分泌物和其他免疫细胞的功能,进一步损害宿主的抗药性。 对于糖尿病患者来说,由于慢性高血症本身会损害免疫功能,导致感染易感性增强,因此风险会更严重。

临床证据:研究显示

几个具有里程碑意义的心血管结果试验,如EmPA-REG ECWCOME(empagliflozin)、CANVAS(canagliflozin)和DECLARE-TIMI 58(dapagliflozin),都提供了可靠的安全数据。 所有三个报告都提到生殖道肌炎感染率较高(影响男女),UTI略有增加。 在CANVAS计划中,UTI的危险比率为1.21%(95% CII 1.00–1.46 ),而DAPGIFOSIN试验的集合分析发现,UTI的发病率为5.9%,而安慰剂为4.3%。 值得注意的是,FDA发布了关于使用SGLT2抑制剂治疗的患者中尿道罕见而严重的感染,包括肝炎和心肌炎的警告。 尽管这些严重事件并不常见,但强调提高警惕性的重要性。

谁是最危险的?

并不是每个使用SGLT2抑制剂的患者都会发展出UTI,但某些人群面临更高的基线风险。 了解这些风险因素可以指导更个性化的开具和监测。

妇女

女性患者的解剖前症已完全形成,因为尿道较短,接近过敏。Glycosuria进一步放大了这种风险。在临床试验中,服用SGLT2抑制剂的女性的UTI率从8%到12%不等,大约是男性的两倍。 绝经后女性尤其脆弱,因为雌激素水平下降会导致尿道黏膜变薄,并通过保护性乳房来减少殖民化。

老年人和住院病人

老年时常出现多种症状,如良性静脉性高血压、膀胱功能障碍和功能状态下降,这妨碍了膀胱完全空出。 糖素丰富的残留尿液和与年龄有关的免疫下降的结合增加了UTI的风险。 在通常使用导管和失禁的养老院环境中,SGLT2抑制剂疗法应当通过密切监控谨慎启动。

常年UTI史的患者

近12个月来患有三种或三种以上UTI的人的基线风险更高。 添加一种促进甘油中毒的药物可以进一步将平衡转向感染。 对于这些患者来说,替代葡萄糖低温剂(如GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂)可能更可取,或者只能结合积极的预防策略使用SGLT2抑制剂。

免疫妥协者

皮质类固醇、化疗或其他免疫抑制疗法的患者以及慢性肾病或艾滋病毒患者,都影响了免疫反应,使其更容易被所有感染,包括UTI. 在这个群体中,即使是温和的UTI也能迅速发展到皮炎或败血症. 已公布的病例报告描述了服用SGLT2抑制剂的免疫妥协患者的乳腺炎,这突出说明了极端谨慎的必要性.

预防战略:减少UTI风险,同时从SGLT2 干扰者中受益

对许多患者来说,SGLT2抑制剂的心血管和肾脏好处超过了UTI风险的增加。 关键在于实施循证预防措施,保持早期治疗的低门槛。

优化水利

增加取水量有助于稀释尿糖浓度,降低细菌的坚持性,并促进尿道频繁冲出膀胱的病原体。 一个简单的建议是每天多喝500-1000毫升的水,目的是实现全天白黄的尿。 对于心脏衰竭或严重肾损伤的患者,必须与其医疗队协调液体摄入调整。

个人卫生和身体健康

女性在肠道运动后,应该从前到后被劝告去擦擦,避免打喷雾或女性喷雾,并经常更换卫生垫。男女在性交后都应该迅速去尿;在消毒期间,可以鼓励完全的膀胱空出,避免残留尿的感受;对于有静脉扩张的男性,可以鼓励双次去除(尿后放松并尝试过几分钟),对于有困难的患者,改变行为或与泌尿科医生协商可能有所帮助。

早期症状监测

患者教育至关重要。 UTI的典型症状包括:痢疾(尿道烧伤或疼痛 ) 、 尿道频率、急症、超便道不适症以及尿道外观变化(云、气味或出血 ) 。 发热、寒冷、背痛或混乱(特别是在老年人)表明上道参与,需要立即医学评估。 医疗提供者应该指示患者及时报告任何这些症状,以便尿道培养,并启动有针对性的抗生素。 使用硝基呋喃素、三甲基硫代苯 ⁇ 或磷酸胺的安眠药往往有效,尽管抗生素选择应该遵循当地抗药模式。

干莓产品和生素的作用

蓝莓汁或补充剂由于能够抑制细菌对室外细胞的坚持,因此被广泛推广用于UTI预防,然而临床证据是混杂的。2023年Cochrane的一项审查得出结论,虽然Cranberry产品可能会将女性反复出现UTI的风险降低约26%,但效果并不大,而且并非所有研究都是一致的。Cranberry不应作为医疗治疗的替代品,而是可被视为希望尝试低风险干预的患者的副药。 含有Lactobacillus菌株的活性药物在恢复阴道和地道植物方面显示出了希望,但在SGLT2抑制剂使用方面仍然缺乏可靠的临床试验数据。 在出现更多证据之前,不经常建议使用活性药物,但如果与标准护理同时使用,则不太可能造成伤害。

定期尿解与文化

对于高危患者(有反复出现的UTI史、老年人、免疫妥协者)来说,可能需要定期进行尿解和培养监测,例如每3-6个月或一旦药物坚持或健康状况发生变化,就应进行定期监测。 血糖杆菌在高血糖患者中很常见,而现行准则不建议对大多数非孕期成年人进行无症状性血糖瘤的筛查或治疗。 但是,需要谨慎,因为血糖杆菌可以迅速发展到人群的症状性感染。 治疗的决定应当根据症状、尿解的血糖和患者的临床环境来个性化。

当SGLT2 干扰器应该暂时或永久停止时

如果出现症状性UTI,一般在使用抗生素治疗期间不需要停止SGLT2抑制剂,只要患者充分被水化并感染是温和的。 但是,如果患者发烧、系统症状或皮炎(发作疼痛、恶心、呕吐)症状,建议暂时停止SGLT2抑制剂,直到感染得到清除。这是因为即使在系统疾病期间,甘油也能持续并可能加剧肾上腺感染。 对于经常出现UTI(每年为X)或严重的感染,如血栓性皮炎或心肌炎的患者,应该认真考虑改用替代的糖低毒剂。 幸运的是,有许多有效的选择,包括GLP-1受体激动剂、DP-4抑制剂,以及适当的患者,胰岛素疗法。

区分UTI与基因组肌瘤感染

常见的混乱是SGLT2抑制剂也增加了生殖器上血栓感染的风险(男性的脑膜炎、女性的肝脏出血性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出性排出出出出性排出性排出性排出出出出出出出出出出出性排出出出性出性排出出出出出出出出出出出出

平衡风险与利益:临床视角

尽管UTI风险增加,但SGLT2抑制剂仍然是一个重要的治疗类别,因为它们在减少重大心血管疾病、减缓慢性肾病的发作以及降低心力衰竭患者的全因死亡率方面已经证明是有利的。 对大多数患者来说,UTI(NNH)在一年之内伤害(NNH)所需的人数通常在20-30左右,从而导致另外一种UTI。 心血管病(NNT)所需的治疗数量在类似期间可能低至20-40,这取决于所研究的人口。 因此,风险收益率对合适的患者来说是有利的。 挑战在于确定感染风险最高的患者,并通过主动管理来减轻这一风险。

未来方向和持续研究

正在进行的研究正在评估是否可通过新配方(例如,与其他减少尿糖浓度的药物结合)、代用疗法(如高危人群的预防抗生素)或基于免疫功能遗传标记的个性化处方来减少使用SGLT2抑制剂的UTI风险,此外,在非糖尿病症状中越来越多地使用SGLT2抑制剂(如心力衰竭和慢性肾病)将扩大接触人群,使改进风险分层工具更为重要。

结论

服用SGLT2抑制剂的患者必须明白,虽然这些药物能带来巨大的心血管、肾脏和甘油等好处,但是它们也通过尿液中葡萄糖引起的细菌生长而增加了尿道感染的风险。 妇女、老年人和那些有反复出现UTI或免疫抑制史的人面临最大的风险。 但是,通过适当的教育、对早期症状的警惕监测、水分和卫生的优化以及感染发生时的迅速治疗,大多数患者可以安全地继续SGLT2抑制剂治疗。 医疗保健提供者在权衡个人风险状况和执行预防措施方面发挥着关键作用。 通过促进公开的沟通和共同的决策,可以有效地管理UTI的风险,而不会放弃SGLT2抑制剂所提供的巨大优势。

欲进一步阅读,请参看关于SGLT2 Inhibiters的 FDA安全通信[,国家肾脏基金会患者指南[,以及关于SGLT2抑制剂试验中UTI风险的元数据分析.