隐藏的危机在地表之下

糖尿病已经达到流行程度,影响到全世界超过5.3亿成年人,预测表明到2045年,这一数字将超过7亿。 虽然公众谈话大多侧重于甘油控制、心血管风险和肾脏疾病,但脚踝下每天出现更安静和更具破坏性的并发症。 由神经病、外科动脉疾病和免疫功能受损所驱动的糖尿病脚部疾病是对糖尿病患者最具有后果性和可预防性的威胁之一。 每年,数百万人会患上无法治愈的足溃疡,最终有数十万人会接受本来可以避免的下肢解。

统计数字令人清醒,需要注意。大约15%的糖尿病患者一生中至少会经历一英尺溃疡。在患有溃疡的人中,近20%的人在五年内需要某种形式的截肢。大截肢后的五年死亡率超过50%,将糖尿病的肢体损失列为该疾病最致命的并发症。除了人类的伤亡之外,经济负担也很大。治疗单一糖尿病的足溃疡可以花费8 000至35 000美元,而严重的截肢事件则经常超过75 000美元的直接医疗费用。当生产力损失、残疾津贴和长期护理等间接费用被计入在内时,经济影响将达到数十亿。

然而糖尿病截肢的悲剧是绝大多数是可以预防的。 一个协调的综合护理框架将小便专家直接和持续地与糖尿病护理小组合作,已成为减少肢体丧失的最有效的唯一战略。 该条全面审视了融合为何重要、证据显示什么以及保健组织如何建立和维持这些拯救生命的合作模式。

了解保护林布的作用

podiatrists远不止是脚科医生,他们接受的生物力学、伤口愈合、血管评估和下端外科重建方面的专门培训,使他们成为糖尿病足部保护方案的基石。在糖尿病方面,podiatrist & rsquo;s 角色早在伤口出现之前就已开始,并贯穿管理的每一阶段。

综合风险评估

预防性脚部护理的基础是一项彻底、系统的检查,在组织破裂之前确定风险高的病人。

  • 感官神经病筛查使用10克单丝,128-Hz调叉,以及生物分泌仪来量化保护性感官损失。 这一测试可以识别那些不再感受到轻微创伤或压力的患者,而这些压力通常会引发保护行为。
  • 通过多萨利斯活体和后起搏脉冲的分解来进行视差状态评价[,测量脚踝-骨骼指数,并在指示时进行脚趾压力测量或多普勒波形分析. 侧动脉疾病往往与神经病并存并急剧恶化疗效能力.
  • 结构与生物力学检查 以识别诸如炭状神经通体病,锤子病,爪子病,活胎病等畸形,并突出的元发头等畸形. 这些畸形产生出压力点,在没有保护感知的情况下,迅速发展为溃烂.
  • 对心肌形成、裂缝、起子和指甲病理学进行皮肤检查。 超致癌性损伤尤其危险,因为它们能集中压力并能隐藏正在形成的溃疡。

一旦使用糖尿病足分级制度等框架对风险进行分级,便由病床医生制定个性化预防计划,其中包括适当的卸载装置、防护鞋和适合病人和病人的监视时间表;具体的风险简介。

积极伤病管理

当脚伤确实发展起来时,脚痛症和发作的干预是紧急和多方面的。尖锐的脱发会消除坏死组织和活膜,将慢性伤口环境转化为急性愈合伤口。在感染出现时,文化指导适当的抗生素选择。高级的伤口护理产品和mdash;包括负压疗法、生物敷料、生长因子准备和mdash;根据伤口特征部署。卸出最优化的方式是通过完全接触铸造、可移动的行走者或习惯矫正器来重新分配创伤现场的压力。这些干预都需要专业培训以及脚痛症患者独有的经验。

将病人教育作为临床干预

脚痛症患者还充当了初级教育者。 患者必须学会每天进行脚步检查,了解即将到来等溃疡的警告迹象,如发热或红外等,并意识到何时寻求紧急护理。 教育包括适当的指甲修剪技术、适当的润湿剂使用以及永远不赤脚行走的至关重要性。 当患者理解这些行为为何重要并获得一致的强化时,坚持性会大大地提高。

融合案例:为何孤注一掷的护理失败

几十年来,糖尿病护理一直由小仓提供,内分泌学家侧重于葡萄糖管理和代谢控制,初级保健提供者负责广泛的健康维护,在流通严重受损时,血管外科医生会进行干预,podiatrists只看到病人已经出现问题,或者在脚无法救活之前,经常根本不看到病人,这种分化的方法造成了病人反复倒闭的缺口。

隔离治疗的后果是可衡量的,具有毁灭性的。 具有出色的甘油控制,其软体医生能够识别早期神经病变并提供适当的鞋类,可能永远不会出现溃疡。 但如果同一患者在表面受感染和不切除时无法使用软体,那么轨迹就会转向截肢。整合通过建立结构化系统消除这些差距,使所有提供者共享信息、协调决策并用一个统一的计划开展工作。

综合小组的证据基础

支持多学科糖尿病足部队的数据是稳健的,并且在全世界的医疗保健环境中是一致的。 在糖尿病医学[ 上发表的2018年元分析中,对包括上千名病人的14项研究进行了检查,发现综合护理队将大截肢减少了51%,小截肢减少了36%。 大型卫生系统的最新数据证实了这些调查结果:

  • 英格兰国家卫生服务局在所有医院实施了糖尿病足部护理标准路径,五年内截肢率大幅下降21%,一些地区的截肢率已超过40%。
  • 美国退伍军人健康管理局报告说,在有系统地部署综合脚护理小组,为远程设施提供远程诗歌支助之后,截肢率下降了30%。
  • 在丹麦,一个全国性的多学科足科护理方案在十年中将大截肢手术减少了50%,基线风险最高的病人的手术情况有了最显著的改善。

这些结果不限于富裕国家,巴西、印度和南非的综合脚部护理方案表明,在适应当地资源和基础设施时,肢体损失可相应减少。

推动取得更好成果的机制

早期发现是系统性的,而不是偶然的。当内分泌学家和初级保健小组在诊断时或至少每年将病人自动转诊到病床时,在溃疡发生之前的几年里就确定了高风险脚。使用自动提醒的电子健康记录确保不忽略病人,并保持后续间隔。

全面护理同时解决所有诱发因素是另一个关键优势。 脚溃疡很少有单一的原因。 它们是神经病、异性血症、畸形、外伤和感染的交会所引起, 都由甘油控制、脂质状态和吸烟来调节。 一个综合团队同时管理所有这些驱动因素。 内分泌学家优化了HbA1c目标并解决了代谢综合征。 血管外科医生评估了输液不足时的再血管化选择。 脚溃疡师管理局部的外伤护理、卸载和感染控制。 糖尿病教育者强化了日常的自我护理行为。 在一个孤立的模式中,对多种风险因素的并行处理是完全不可能的。

坚持不懈的病人教育强化了共享信息是第三种机制。分散的护理往往使病人接受不同提供者的相互矛盾或不完全的指示。当整个小组从单一的教育框架运作时,病人会得到明确、反复和统一的指导。简单的工具,如病人留在家中并在每次访问时进行审查的写作的《脚心行动计划》,可以极大地提高遵守率。 受控制的试验表明,结构化教育加上整个小组的定期强化,可减少高达45%的溃疡发病率。

建立行之有效的综合护理模式

创建真正综合的足管方案需要多个领域的认真努力。成功的方案共享可识别的结构要素,这些要素可以适应不同的医疗保健环境。

组建多学科小组

核心团队应包括一名足科医生,他经常担任临床协调员、糖尿病医生或内分泌学家、糖尿病护士教育员、血管外科医生、传染病专家和创伤护理护士。根据病人人数,其他专家,如矫形师、矫正师、营养学家和行为保健提供者,可能很有价值。团队应定期举行会议并按期开会;每周或每两周开会一次,是典型的和多发性;审查高风险患者,讨论治疗计划并跟踪结果。指定的护理协调员,经常是一名足科护士或高级执业提供者,确保完成转诊,安排后续预约,小组成员之间随时交流。

制定明确的转介途径和协议

标准化的临床路径消除了差异,确保每个病人都得到适当的基于风险的护理;每个糖尿病患者至少每年应使用IWGDF分类系统等经验证的工具进行风险分层;神经病、外科动脉疾病、前溃疡或前截肢患者被归类为高风险患者,每三至六个月需要做一次病床评估;协议必须确定升级触发因素;例如,任何超过两周的脚部伤口应立即形成一个病床和血管咨询;任何有感染迹象的伤口,包括红外膜、纯度或气味等,应触发紧急评估;将这些协议纳入电子健康记录,就自动而非自行决定。

实施无缝通信技术

共享电子健康记录是整合的技术支柱,每个团队成员必须能够以单一的统一记录查看脚本记录、伤口照片、血管成像结果、微生物报告和实验室数据。 当高风险患者错过预定的预约、创伤培养物识别出抗药生物或血管成像显示严重四肢缺血症时,自动警报可以通知团队。远程医疗已成为日益重要的工具,对农村或服务不足地区的患者而言尤其如此。Podiatrists可以审查患者或家庭保健护士上传的伤口照片,进行远程访问,以便进行例行跟踪,并实时与初级保健提供者协商。 Diabetes UK远程医疗试点方案 显示,远程监测减少了不必要的医院访问,同时提高了伤口愈合率和患者的满意度。

培训非医务人员认识脚风险

每一个与糖尿病患者互动的保健专业人员都应该具备基本的脚部检查技能。护士、医疗助理和初级保健提供者可以接受培训,进行单丝检查,检查活体和畸形,并识别局部暖和、水肿或皮肤破裂等警告迹象。 许多成功的方案都指定每个诊所的脚部冠军,作为与食堂小组的联络人,并帮助保持工作人员的能力。这大大地扩大了安全网,尽早抓住问题。

消除一体化方面的长期障碍

尽管有大量证据和明显的好处,许多保健系统仍在努力实施和维持综合足管模式,而最常见的障碍需要有针对性的解决办法。

服务不足地区有限的取用药

在农村和许多城市服务不足的社区,病人们很少,病人可能面临两小时或多的旅行距离,等待几个月的预约。远程诊疗为初步诊疗、伤口检查和后续护理提供了实用的解决方案。中央诊疗小组通过远程医疗支持多个初级保健点的枢纽式和点名式模式已证明是有效的。 维特兰保健管理局国家远程诊疗方案[在向偏远地区的退伍军人提供专家诊疗服务方面特别成功,取得了与亲身护理相仿的结果。

偿还和供资限制

协调护理需要时间,以便举行小组会议、进行病人教育、协调护理和数据跟踪活动,而传统的服务收费偿还模式往往不涵盖这些活动。许多方案已经启动,由赠款供资,或在奖励结果而不是访问量的基于价值的合同安排范围内试行。改变州和国家一级的报销政策对于可持续性至关重要。包括联合王国和丹麦在内的一些国家将步行护理路径纳入标准的慢性病管理供资,为综合护理提供稳定的支持。

患者参与和保健知识普及

即使是最复杂的护理计划,如果患者不遵循,也都失败了。 管理多种药物、饮食限制和监测要求的糖尿病患者可能感到无法满足。 与葡萄糖控制或血压管理相比,脚护理似乎没有那么优先。 综合团队必须投资开展符合文化特点的患者教育,使用平凡的语言,包括视觉辅助和演示。同伴支持小组和社区保健工作者家访可以加强脚护理行为,确保患者能够获得适当的产品,如糖尿病袜子、润湿剂和适当配制的鞋子。 保持70%以上的接触率的方案通常结合教育与实际支持和定期跟踪。

供应商对工作流量变化的抵抗力

临床医生忙于工作,往往对增加感知负担的变化有抵抗力。 成功的融合需要强有力的领导接受和明确的价值证明。从一个诊所或医院单元的试点方案开始,收集结果数据,然后在成功后进行扩展,这是一个证明有效的策略。 定期的反馈循环,分享截肢率、治愈时间和病人满意度分数,使团队保持积极性并显示问责制。

经济争论:预防节省了金钱

预防截肢对人类的惠益是深远的,但经济情况同样令人信服。每一次避免的重大截肢,仅在第一年就节省了30 000至60 000美元的直接医疗费用。如果包括安装假肢、康复、改造房屋、丧失生产力和残疾津贴的长期费用,每一次截肢节省的费用就可避免超过10万美元。对于为10万名糖尿病患者服务的保健系统,每年将截肢率降低50%,可以节省数百万美元,同时提高患者和老年人的生活质量和寿命。

综合足管方案的投资回报一直呈正值。 护理协调、远程医疗基础设施、工作人员培训和额外足舱时间的先期成本被急诊部门访问、住院、外科护理用品、手术程序和长期残疾的减少所抵消。 每个为糖尿病患者提供护理的保健组织都不应将综合足管视为支出,而应将其视为对更好结果和降低护理总成本的高收益投资。

保健领导人行动呼吁

证据很清楚。 综合的脚痛和糖尿病护理小组将截肢减少40%至80%,改善伤口愈合,提高病人的生活质量并产生可观的经济回报。 然而,太多的保健系统仍然在仓中运作,使得可预防的肢体损失日复一日地发生。 可能发生的情况与目前的做法之间的差距代表了组织上的失败,而不是缺乏知识。

保健管理人员今天应该审计他们目前的脚护理路径。 找出在哪些地方存在检查差距,哪些转诊被拖延,哪些提供者之间的沟通中断。投资整合基础设施,包括共享电子保健记录、远程医疗平台和护理协调人员。临床医生必须在组织内倡导打破隔离,将食道提升为糖尿病管理方面的全面伙伴关系。决策者应该通过适当的补偿、质量衡量和支持多学科团队护理来激励预防性脚护理。

全世界有数亿人患有糖尿病,综合足科护理为早期发现脚问题、有效治疗和很少出现灾难的未来提供了前景。 通过跨学科和跨组织的合作,我们可以扭转糖尿病截肢的趋势,并保持每个病人应有的行动能力、独立性和尊严。