甲状腺素、糖尿病和骨质健康:一种日益加深的临床关切

超甲状腺素病和糖尿病是临床实践中最普遍的内分泌障碍。 尽管每种疾病都独立地构成重大代谢和心血管风险,但越来越多的证据表明它们之间有着关键的、经常被忽略的交叉:它们共同威胁骨骼完整性。 这种联系提高了骨质疏松、脆弱骨折和骨骼愈合受损的风险。 了解病理联系、临床介绍和管理策略对于旨在提供全面的骨质保护护理的保健提供者来说至关重要。

重叠的流行病

超甲状腺病和糖尿病的并存并不罕见。流行病学研究表明,高达12%的格雷斯病患者也患有2型糖尿病(T2D ) , 糖尿病人群甲状腺功能障碍的发生率在10%至30%之间。 这两种情况都具有自体免疫性基础 — — 格雷斯病是自体免疫性甲状腺障碍,而一型糖尿病(T1D)同样具有自体免疫性。 在T2D中,胰岛素抗药和慢性低等分位炎造成了一种可以解除潜伏甲状腺功能障碍的环境。 这种双向关系意味着临床医生经常管理同时进行两样诊断的病人,从而理解其骨骼影响。

超甲状腺素:骨骼丧失的机制

甲状腺的甲状腺激素(T3和T4)的过量生产所定义的超甲状腺素(Hyperthoroidism)会加速系统代谢。 最常见的原因包括格雷夫斯的疾病、多鼻毒甲状腺炎和甲状腺炎。 除了体重下降、发作、热不耐受和焦虑等典型症状外,超甲状腺素病还深刻地干扰了骨骼的再造。

对骨骼单元格的直接影响

甲状腺激素直接刺激骨质吸收活性——负责骨质再吸收的细胞,它们也增加了核因子克帕-B ligand(RANKL)受体活性能在骨质外的表达,进一步驱动骨质再生,其净效应是骨质更替率的提高,再吸收速度超过形成速度,这种不平衡导致骨质矿物质密度的净损失,特别是在骨骼颈部和半径等皮质地上。

在超甲状腺素状态下,骨质再造周期缩短,减少了完全矿化的时间。 这导致骨质变薄、皮质厚度降低和孔径增加。 研究记录了未治疗超甲状腺素患者的BMD 下降 10– 20 % , 与甲状腺素控制相比,其损失在发病第一年最快。 甚至亚临床超甲状腺素增生激素(TSH)被抑制,但自由的T3和T4仍保持在正常限度之内 — — 与大骨损失有关,特别是在绝经后妇女。

断裂风险

骨骼脆弱性的增加直接转化为更高的骨折风险。 在 Thyroid 上发表的一项大型元分析发现,患有高甲状腺病的病人的臀部骨折风险会增加30-50%,脊椎骨折的风险也会增加。 重要的是,即使是亚临床的多甲状腺性甲状腺性,抑制甲状腺刺激激素(TSH),但T3/T4仍然在正常范围内,这与骨折风险增加有关,特别是在绝经后妇女和老年人中。

抗甲状腺素药物、放射性碘或甲状腺切除术的恢复可以部分扭转骨骼的丧失。 BMD在治疗1–2年内经常改善,但完全的恢复可能不会发生,特别是在长期接触或早有骨质疏松症的患者。 恢复的程度取决于治疗前的超甲状腺素持续时间和严重程度,以及病人的年龄和基线骨骼状况。

糖尿病和骨质健康:一种复杂的关系

糖尿病,无论是1型(T1D)还是2型(T2D),现在都被认为是骨骼脆弱的主要促成因素。 虽然T1D在传统意义上与较低的BMD相关联,但T2D却往往以正常甚至更高的BMD-yet骨折率在这两种类型中都有所上升。 这种矛盾现象凸显出,单是BMD本身是糖尿病骨骼强度的不完整衡量标准。

第二类糖尿病的病理学

在T2D中,慢性高血糖性,胰岛素耐受性,以及高级甘油末产物(AGES)会累积入骨胶囊. AGES相接的克洛根纤维会使骨质更脆,更无力抵抗微损伤. 骨质物质特性的这种改变没有被标准的BMD(DEXA)测量所捕捉到,导致一种虚假的安全感. 此外,高血糖抑制了骨质分泌活性,降低了骨质分泌;胰岛素耐受体本身在骨上起到厌生激素的作用;因此降低了这种刺激. 骨质分泌减少和基质分泌增生的交叉链结果结合,形成了一种所谓的"高转,低出分泌"的状态,降低了骨质分泌分泌.

糖尿病还会促进氧化应激和炎症,这进一步损害骨质弹性功能并促使骨质弹性中补吸。 微血管并发症,如肾上腺病和肾上腺病,可以减少骨出血流量并损害营养物质的提供和生长因素,使问题复杂化。

糖尿病药的影响

某些糖尿病疗法也影响骨质健康. Thiazolidinediones(如:rosiglitzone)促进骨质分裂,增加骨折风险. 钠-葡萄糖共聚物-2(SGLT2)抑制剂在一些试验中与骨折风险小幅增加有关,尽管数据仍然混合. 反之,美因和GLP-1受体激动剂看起来是中性的或可能对骨部有益. 临床医生在治疗同时出现多甲状腺病和糖尿病的患者时必须权衡这些影响。

药物之外,甘油控制的方法也很重要. 发作性低血糖增加跌落风险,直接导致骨折. 严格控制多日胰岛素注射可能是必要的,但必须兼顾可能抵消骨骼效益的发作风险.

糖尿病的分解风险

T2D患者的臀部骨折风险更高,而T1D患者的风险更高,在某些群体研究中高达6倍。 骨折治疗也因微血管疾病、神经病和骨干血流减少而受损。 这种脆弱性和延迟结合的结合使得骨折管理复杂化。 骨折尤其常见,而且往往无症状,直到导致严重畸形或疼痛为止,一直无法检测。

超甲状腺素和糖尿病对骨骼的协同效应

当超甲状腺素与糖尿病并存时,骨骼风险会添加或可能具有协同效应。 这两种情况都通过单独但互补的途径来加速骨骼的周转:超甲状腺素会增加再吸收,而糖尿病会损害骨质的形成并降解。 慢性炎症是这两种疾病的共同现象,通过TNF-α和IL-6等亲炎性细胞细胞皮而进一步加剧了骨骼的丧失。

来自美国甲状腺素协会的一组研究报告指出,与仅患有这两种疾病的人相比,格雷夫斯和T2D的患者都可能出现2.5倍的骨折风险。 这一结论突出表明,有必要及早、积极地管理两种内分泌障碍,以保持骨骼健康。

共同风险因素

对断裂风险的影响

临床检查和诊断考虑

鉴于骨骼风险较高,临床医生应当保持低阈值,对患有多甲状腺病、糖尿病或两者兼有的患者进行骨骼健康评估。 内分泌学会的准则[]建议,对于患有已知会增加骨折风险的内分泌障碍,包括多甲状腺病和糖尿病的任何50岁以上女性或男性,采用双能X射线吸收测量法(DXA)进行BMD测试。

在长期患病或额外风险因素(类固醇使用、前期骨折、骨质疏松症家族史)的年轻患者中,可能需要提前进行筛查,如断裂风险评估工具()FRAX]等工具可以帮助估计10年主要骨质疏松和臀部骨折的概率,尽管FRAX在超甲型人群中还没有具体验证. DXA 图像产生的肿瘤分数(TBS)可以更好地评估T2D患者的骨质,在两种情况下,将DXA与TBS和实验室骨折标记(如P1NP和CTX)结合起来,可以提供更完整的骨质健康图.

实验室评价应包括血清钙,25-羟基维他明 D,以及骨质周转标记来指导补充和治疗决定. 对糖尿病患者来说,血清克累丁和光泽滤取率(eGFR)等额外测试很重要,因为肾功能障碍既会影响骨质代谢,也会影响骨质疏松药物的选择.

管理战略

优化内分泌控制

治疗药物的应用是治疗性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性低温性高温性高温性高温性高温性低温性高温性高温性低温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高的低温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温性高温高温高温性高温性高温

对于糖尿病,严格的甘油控制(HbA1c < 7%,大多数患者)会减少AGE累积并改进骨质抑制功能。 但是,需要谨慎:严重的低血糖会增加下降风险,使骨骼效益失效。 糖尿病药物的选择应考虑骨骼效应:避免长效硫化 ⁇ ,并用SGLT2抑制剂监测潜在不利影响。 GLP-1受体激动剂,如脂酰胺,可能会通过体重下降和胰岛素敏感度提高,对骨骼产生中性或有益效果。

骨干特定干预措施

钙和维生素D补充

充分摄入钙(1,000-1,200毫克/日)和维生素D(800-1,000一百万一日/日)对骨质健康至关重要,应当适合个人饮食摄入量和血清水平。 监测25-羟基维他明D水平对糖尿病患者尤为重要,他们因肾功能障碍或不良饮食习惯而面临更高的缺乏风险。维生素D不足在高血清患者中也常见,因为代谢需求增加。 补充措施应当调整,以维持血清25-羟基维他明D水平高于30纳克/毫升。

药剂学治疗

骨质疏松症(T-分数---2.5)或高骨折风险的患者无论内分泌状况如何,都应接受骨活性药物. 一线剂包括二磷酸酯(甲醛,起重剂, ⁇ 酸),抑制骨骼再吸收,并同时能有效治疗多甲状腺素和糖尿病. 德诺苏马布是抗双磷酸酯的替代品,包括肾损伤(eFR < 30 mL/min). 等抗异丙烯酸剂在严重情况下或患者未能响应抗逆性疗法时,可考虑使用三磷酸酯或罗莫索马布等抗逆性剂,不过超甲烯酸酯患者使用的数据有限.

需要指出的是,甲状腺激素治疗甲状腺缺血症(作为放射性碘的常见结果)必须小心地进行,以避免过度治疗,因为过度治疗会长期造成骨骼流失。 同样,用于格雷夫斯的轨道病或糖尿病并发症的葡萄球体也应尽可能地减少,因为其强烈的骨折效应。

生活方式和预防措施

  • 重力运动 — — 抵抗训练、行走和撞击活动刺激骨骼形成和改善平衡,并降低倒塌风险。 对糖尿病患者来说,受监督的锻炼方案也可以改善甘油控制。
  • Fall Protection[ — — 在患有糖尿病的老年神经病或视力障碍中尤为重要。 家庭安全评估、视力检查和平衡培训(如泰姬)可以显著地减少骨折发生率。
  • 戒烟和戒酒 — — 烟草和过量酒精都加速了骨折并增加了骨折风险。 应为戒烟提供咨询和药理治疗。
  • Nutrital establishing — — 一种富含钙(干,叶绿,杏仁),维生素D(脂肪鱼,强化食品),蛋白质,镁和维生素K的饮食支持骨质基质合成. 对于糖尿病患者来说,碳水化合物管理不应损害骨质支持的营养.

两种情况都具有特殊考虑的病人

治疗糖尿病患者的多甲状腺素病需要认真关注代谢相互作用。超甲状腺素病可以通过增加肝糖体产能和胰岛素清扫而恶化对甘油的控制,导致胰岛素或口服低血糖的需求更高。 相反,治疗高甲状腺素往往会降低血糖,需要进行剂量调整,从而可能增加出血风险。 在抗甲状腺素疗法的初期阶段,对血糖的频繁监测至关重要。

此外,放射性碘治疗可使甲状腺功能短暂恶化,应当通过密切的葡萄糖监测进行;抗甲状腺素药物的患者应被监测为腺细胞病和肝脏毒性,糖尿病患者的这种毒性可能更常见;对接受甲状腺切除手术的人来说,术后分解性是风险;糖尿病肾功能障碍的下血症可能很复杂,难以管理。

额外的内分泌相互作用包括对骨标的影响. ⁇ 后甲状腺激素疗法可以改变骨折标记,使得在启动骨质疏松疗法前必须重新确定基线值. 糖尿病患者高血压使用硫酰去甲状腺分泌剂可能对骨骼有益,因为可以减少尿道钙排出.

患者教育和长期后续行动

高甲状腺素病和糖尿病患者应该接受关于他们高发的骨折风险和保持骨质健康重要性的教育。 这包括了解药物的作用、生活方式的改变和定期检查。 坚持这两种病症的治疗至关重要;不遵守抗甲状腺素药物或糖尿病药物的规定会使骨骼结果迅速恶化。

定期跟踪应包括每年对高危患者进行骨密度测试,同时监测甲状腺功能、甘油控制以及肾功能。 由内分泌学家、初级保健提供者、饮食师和物理治疗师参与的多学科方法可以优化结果。 对于持续骨折的患者,专门的骨折联络服务可以协调护理和预防二次骨折。

新兴研究和未来方向

最近的动物研究表明,Wnt/β-卡通宁信号通路——骨质形成的核心——由于甲状腺激素过量和高血糖症而中断。用新药来瞄准这一通路可能带来双重好处。临床试验正在探索使用选择性甲状腺激素受体调节器,保留代谢利益而不产生不良骨骼效应。 与此同时,骨成像的进步,如高分辨率外周定量CT(HR-pQCT),正在帮助这些内分泌疾病中分解出分泌区特有的骨骼变化。

大型群体研究,包括来自NIH国家糖尿病和消化和肾病研究所的研究,继续完善用于综合内分泌障碍患者的骨折预测的风险分层工具,微生体及其对代谢疾病中骨骼健康的影响的研究也在出现,有可能开辟出新的治疗途径。

结论

超甲状腺病、糖尿病和骨质健康之间的相互作用是内分泌系统如何融合以影响远远超出主要目标的有力例子。 尚未解决的加速吸收、损伤形成和骨质降低等因素为可避免的骨折创造了条件,这些骨骼破裂带来了大量发病和死亡。 通过主动筛查骨质健康、实现最佳内分泌控制以及采用循证预防和治疗策略,临床医生可以切实降低骨折风险并改进这一高风险人群的长期结果。