隐藏连接: PAD、 弦乐和糖尿病

近缘动脉疾病(PAD)和中风是糖尿病最受人担心的两种并发症,但很少在隔离中发展。 当一个人患上糖尿病时,腿部血管缩小的血管损伤往往在提供大脑的血管中悄悄地发展。这种关系不仅仅是偶然的 — — 它反映了需要协调关注的系统血管疾病过程。对于数百万糖尿病患者来说,了解PAD和中风之间的联系是预防改变生命事件的关键一步。 证据是明确的:在糖尿病患者中及早发现PAD为高中风风险提供了强大的警告信号,反之亦然。 本条探讨了打破血管疾病循环的生物联系、共同风险因素、临床影响和实用策略。

近卫动脉病是什么?

外膜动脉疾病是一种慢性循环疾病,其特点是心脏和大脑外动脉缩小,最常见的影响是腿部;其根本原因是心肌硬化,即脂肪板、胆固醇、钙和动脉壁内的炎细胞逐渐积聚;随着这些动脉管病的增多,它们限制了血液流动,特别是在肌肉需要更多氧气的体育活动中;这种输血减少导致PAD的标志性症状:间歇性赞叹,表现为骨骼、腿部或臀部抽筋、疼痛或疲劳,从而与休止;然而,患有PAD的很大一部分人,特别是糖尿病患者,完全没有经历典型症状;这种不对称的表述使这种状况特别危险,因为病人在中风或心脏病等重大事件发生之前,一直不知道其潜在的血管疾病。

糖尿病通过多种机制加快了PAD的发展。慢性高血糖症会损害血管内皮,损害一氧化氮生产,并增加氧化性应激。 这些变化创造了一种环境,与没有糖尿病的人相比,血压形成的速度更快,范围更广。 重要的是,糖尿病患者的PAD往往会影响更不适和较小的动脉,往往可以省去较大的近缘血管。 这种模式使诊断和治疗复杂化,因为症状可能是非典型的,也可能是糖尿病神经病所掩盖的。 估计PAD在糖尿病患者中的流行率比一般人群高两至四倍,有些研究报告称50岁以上糖尿病患者的发病率超过20%。 尽管如此高的发病率,PAD在初级护理环境中仍然得不到诊断,这代表了中风预防机会的丧失。

理解中弦及其机制

血压在脑部的一部分被中断,导致神经损伤和细胞死亡。 绝大多数(大约87%)是脑动脉被阻断而引发的中风。其余的13%是脑内或脑外血管破裂而引发的出血性中风。虽然脑内出血性中风的即时死亡率较高,但与脑道疾病有关的中风更为常见,在讨论与脑膜炎有关的问题时,也是主要关注问题。 脑部疾病可以根据其病理进一步分类:大动脉性心肌硬化、心肌瘤、小血管闭塞、其他确定原因和低温性中风。 涉及心动、脊椎炎或主要内脉动脉的大型动脉硬化与脑膜炎的系统性心肌硬化关系最为直接。

糖尿病在出现时,与一般人群相比,中风风险会增加1.5至4倍,这取决于年龄、糖尿病持续时间和甘油控制程度。糖尿病通过几种互联途径导致中风风险。慢性高血糖会促进高血糖最终产物,使动脉壁僵硬并损害血管的遵守。胰岛素抗性与高血糖素导致内皮功能障碍,并导致血栓性血栓性病态增加,其特点是血小板凝聚和纤维解受损。 此外,糖尿病经常与高血压和血脂症并存,从而形成危险的协同效应,加速脑循环。 这些因素的结合意味着,患有血栓性疾病的人很可能在心肌动脉和内会承受严重的心肌疏松症,从而大幅地升高中风风险。

生物连锁:系统化的心肌硬化症作为通路

糖尿病患者的PAD与中风之间的联系最好通过系统性心肌硬化的透镜来理解。 心肌硬化并不是局部性疾病,而是同时影响全身动脉的分散、系统过程。 当一个血管病床发现心肌硬化时,其他患者很可能出现临床上的重大疾病。 这一概念已经通过众多流行病学研究得到证实,表明即使适应传统的心血管风险因素,PAD的存在也增加了三至五倍的中风风险。 对于糖尿病患者来说,这种关联更为明显,因为全球范围内的心肌硬化速度加快,而不是有选择地加快。

心动脉道疾病:直通桥

脑动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉动脉

共同的炎症途径

除了解剖联系之外,PAD和中风还具有在糖尿病中被放大的基本炎症机制。 通过C-反应蛋白、间列克金-6和肿瘤坏死因子-α等标记测量的系统炎症在PAD和糖尿病中都有上升。 这些炎症调解人促进内皮活化、白细胞胶合和整个动脉树上平滑的进化。 在糖尿病患者中,脂肪组织功能障碍和免疫障碍进一步强化了炎症状态,从而形成血管损伤自增循环。 这种系统炎症解释了为何减少炎症的干预措施,如静脉疗法和生活方式改变同时有利于边缘和脑循环。

共同风险因素和协同效应

发病和中风的风险因素大相径庭,糖尿病会扩大每个因素的影响。 理解这种相互作用对于制定有效的预防战略至关重要。

高血压和糖尿病

高血压是2型糖尿病患者中高达70%的患者,是PAD和中风的主要风险因素。 高血压和高血压的结合会加速动脉僵化和内皮损伤。 对于每10毫米血压增加10毫米的体温,糖尿病人群中风的风险会加倍。 同样,高血压会恶化表征,增加现有PAD患者的四肢骨干血症的可能性。 血压控制(目标水平低于130/80毫米Hg)已经显示,糖尿病患者的中风风险将降低约30%,对周边循环也有好处。

糖尿病中的血脂性贫血

糖尿病的特征是三聚体高发、高密度脂蛋白胆固醇低发作,以及以小而密集的低密度脂蛋白颗粒为主。 这些LDL小颗粒尤其具有无神论性,因为它们容易穿入动脉壁并进行氧化性改变。 这种脂质特征促进边缘和脑动脉的斑点形成。 PAD在糖尿病患者体内的存在应引发强化脂质管理,因为心血管事件(包括中风)的绝对风险很高。 Statin疗法在糖尿病和血管疾病患者中减少了中风风险约25%,在高剂量时观察到的效益更大。

吸烟和糖尿病:有毒的结合

吸烟是治疗性疾病和中风最有力的可调节风险因素。 在糖尿病患者中,吸烟协同恶化了内皮功能,增加了氧化应激,并促使血栓性增加。 与非吸烟者相比,吸烟者患上性疾病的风险高达4倍,而这种风险又与糖尿病所造成风险相加。 对于中风,吸烟使普通人群的风险翻了一番,并且有可能使糖尿病患者的风险进一步增大。 戒烟措施是最高产值的预防策略之一,两年内将中风风险降低50%并大大减缓了性疾病的发展速度。

肥胖和身体不活

肥胖,特别是粘膜消化,驱动胰岛素抗药性、系统性炎症和滑行性贫血。 身体不活动会增加这些新陈代谢功能,同时也会直接损害血管功能。 在糖尿病患者中,静态行为会加快所有动脉病床的发作。 相反,常规运动会改善甘油控制,降低血压,增强内皮功能并推进附带的血管发育。 对PAD来说,监督运动疗法是治疗的基石,可以改善行走距离和生活质量。 对于中风预防来说,身体活动会降低风险,其风险将达到25-30 % , 独立于其他风险因素。

为什么PAD是糖尿病中弦的强大先导

鉴于眼球硬化症的系统性,PAD作为糖尿病患者中风风险上升的标志并不奇怪。 但是,PAD的预测值不仅仅是大范围平板的代位词。 患有PAD和糖尿病的患者表现出一种特别具有攻击性的外形,其特征是疾病快速发展、连带形成不良以及易发生化学事件。 脚踝-胸腔指数是诊断PAD的简单非侵入性测试,它已被证明是多个大群研究中独立预测中风风险的标志。 脚踝-胸腔指数低的糖尿病患者在五年内比那些具有正常价值的患者高两到三倍,即使经过传统风险因素的调整,这凸显了糖尿病人群中风常规的PAD筛查的重要性,作为全面中风预防的一部分。

这种关系有两条方向:中风患者也更有可能没有诊断出PAD。 对中风幸存者的研究发现,大约30%至40%的中风患者的脚踝-骨骼指数异常,但大多数病例以前都未被确认。 这种双向联系要求临床医生对所有糖尿病患者,特别是有额外风险因素或脑血管病史的患者,PAD保持高的怀疑指数。 确定糖尿病患者的PAD应引发对心动动脉疾病和对整体血管风险的系统评估。

警告信号和早期检测的必要性

糖尿病患者在早期的病症中都处于沉默状态,这是管理糖尿病中PAD-中风联系的最大挑战之一。 糖尿病患者往往不会因为周围神经病而经历典型的夸张,这改变了疼痛感。 因此,PAD可能只呈现一些微妙的迹象,如腿部发被弄丢了、脚趾甲变厚或皮肤温度变凉,这些症状往往会因正常衰老而失去作用。 到了病人出现非疗效脚溃疡或休眠疼痛时,动脉疾病已经发展了。 同样,短暂的性化学发作(即未来中风的强发作者)往往被将症状归因于疲劳或衰老化的患者低估。

糖尿病患者和临床医生应注意的

临床医生应该使用脚踝-骨骼指数对所有50岁以上的糖尿病患者进行常规的PAD筛查,或者在有额外风险因素的患者中进行早期的检测。 值得调查的症状包括腿部疲劳或行走时疼痛、前脚或脚趾疼痛和缓缓的伤口愈合。 对于中风,FAST缩写仍然是公众认识的基石:头部下垂、手臂虚弱、语言困难和拨打急诊服务的时间。 然而,糖尿病患者及其家人也应该意识到可能表明瞬时性心肌炎的症状,如突然眩晕、双视或平衡困难。 任何新的神经症状,即使短暂,也需要紧急评估。

预防和管理战略

糖尿病中发病与中风的结合的有效预防和管理需要一种全面、多模式的方法,同时解决血管风险的所有组成部分。 幸运的是,许多干预措施都有利于两个条件,使协调治疗既有效又有效果。

游戏控制

最佳血糖水平是糖尿病血管保护的基础。 大地标实验表明,强化血糖控制可以降低微血管并发症的风险,但中风和PAD进取等宏观血管结果的好处更小,需要更长的时间才能显现。 尽管如此,一般建议将血红蛋白A1c目标保持在7%以下,并基于年龄、糖尿病持续时间和综合症条件进行个性化。 重要的是,避免严重的低血糖是关键,因为低血糖事件与心血管死亡率上升有关,并可能引发缺血症事件。

抗浮油治疗

抗血栓剂可以降低已确诊血管疾病的患者的血栓性事件风险。 抗血栓剂疗法被推荐用于有病带PAD或中风史的糖尿病患者的二级预防。 对两种病症的患者来说,阿司匹林和血栓多克的结合可以提供额外的保护,尽管必须仔细权衡出血风险。 小血栓剂策略,包括低剂量的Rivaroxaban与阿司匹林结合,在减少包括糖尿病在内的血栓剂患者的主要不利肢体和心血管事件方面,已经显示出希望。 任何抗血栓剂治疗方法都应该根据患者的出血风险、肾功能和血管疾病负担来个性化。

利皮德管理

高强度静脉注射疗法是针对所有患有肾上腺素或中风史的糖尿病患者的,无论LDL胆固醇水平如何。 目标是至少实现半数的胆固醇降低,绝对目标通常低于70毫克/德克。 额外的脂低剂,如静脉注射剂或PCSK9抑制剂,可能考虑仅靠静脉注射疗法无法实现适当减量的患者。 Statins的胸腔效应超出了胆固醇降低,包括平板稳定剂和防炎剂,这对高危糖尿病人群特别有益。

血压控制

推荐的靶向血压低于130/80mmHg的患者大多数患有已确认心血管疾病的糖尿病患者,包括PAD和前中风. 血管激素转化酶抑制剂或血管激素受体阻断剂因其再保护作用和对血管再造的有利影响而成为首选一线剂. 结合疗法通常需要达到目标. 钙通道阻断剂和硫酰二尿素是有效的二线选择. β阻断剂可以被使用,但不会作为初始治疗,除非存在另一种症状,如冠心动脉疾病或心衰竭等.

生活方式干预

生命体修饰是血管疾病预防与管理的基石。戒烟是影响最大的单一干预。 临床医生应该提供咨询、药理治疗和转诊到戒药计划。 饮食改变强调水果、蔬菜、全粒、精瘦蛋白以及健康的脂肪支持甘油控制、降低血压和体重管理。地中海饮食在减少糖尿病患者心血管事件(包括中风)方面表现出特别的功效。 常规的体育活动,包括有氧运动和抗药训练,提高胰岛素敏感性,减少炎症,并增强血管功能。 对患有PAD的患者来说,建议实施有监督的行走计划,以改善心血管症状和功能能力。

保健小组的作用

治疗脑血管疾病、中风和糖尿病的交叉需要多个学科的协调护理。 初级保健医生和内分泌学家在血管疾病筛查和管理代谢风险因素方面发挥着核心作用。血管专家在诊断和治疗肾上腺疾病方面提供专门知识,包括在保守管理失败时考虑再血管化程序。心脏病学家和神经学家负责脑血管疾病和中风预防。护士、饮食学家和运动生理学家为生活方式的改变提供必需的教育和支持。病理学家对预防和管理因循环障碍而引发的糖尿病足部并发症是宝贵的。这一多学科方法确保患者血管健康的任何方面都不受忽视,治疗决定考虑到各种情况之间的复杂相互作用。

患者教育是不应该授权的关键内容。 糖尿病患者需要了解,PAD不仅仅是腿部问题,而是整个血管系统都显示危险的系统状况。 应该教育他们识别PAD和中风的症状,并了解治疗方案每个部分的理由。 增强患者的能力,使其积极参与护理,可以提高坚持性和结果。 支持团体和患者宣传组织,如美国心脏协会和美国糖尿病协会,提供了宝贵的资源。

结论

近卫动脉疾病与糖尿病中风之间的联系是现代医学中临床上最重要的血管疾病交接点之一。 限制血液流向腿部的同一种心血管通畅过程同时会损害养活大脑的动脉,糖尿病在每一步都加速这种损伤。 承认PAD是中风风险上升的标志,将下端诊断转化为全面脑血管保护行动呼吁。 对于临床医生来说,信息是明确的:对所有糖尿病患者进行PAD筛查并不是可选的 — — 这是中风预防的一个基本组成部分。 对患者来说,理解腿部症状可能表明他们具有更广泛的血管脆弱性,从而赋予他们积极的风险因素管理。

预防中风和限制PAD进化的策略是一样的:最佳的甘油控制、血压和脂质管理、抗血栓疗法、戒烟、常规运动和心健康饮食。 当这些干预措施得到多学科医疗团队的一致应用和支持时,血管疾病的轨迹可以改变。 对于糖尿病患者来说,PAD的存在不必预先中风。 随着早期发现、勤奋管理和协调的护理,系统性心肌硬化的推进可以被减缓,脑梗死带来的破坏性后果可以被预防。

参考和进一步阅读:美国糖尿病协会为糖尿病的心血管疾病预防提供了全面的指导方针. 美国心脏协会和美国中风协会提供PAD和中风意识方面的资源. Vascular Disease基金会提供患者关于外动脉疾病及其系统影响的教育材料.