了解糖尿病- 血栓连接

糖尿病现在影响到全世界超过4.22亿人,预测显示所有区域都在持续增长。 虽然大多数病人和临床医生主要关注甘油控制,但糖尿病的心血管并发症需要同等的注意。 在这些并发症中,中风是最具破坏性和可预防的事件之一。糖尿病患者的酒精消费和中风风险之间的关系是一个特别复杂的临床挑战 — — 需要仔细研究基本的生物学、流行病学证据和实际管理战略。 本条对科学文献进行了透彻的分析,以帮助病人和保健提供者在糖尿病管理中就酒精使用作出知情的决定。

糖尿病如何将中风风险

糖尿病患者面临比无病症患者中风概率1.5至2倍的中风风险。 这一风险增加的原因是多种相互关联的机制为脑血管病事件创造了完美的风暴:

内侧函数

慢性高血糖通过氧化应激和先进的甘化末产物来破坏血管内皮衬。 这种损害降低了血管正常扩张的能力,增加了对炎细胞的渗透性,并促使内分泌状态恶化。 随着时间的推移,内分泌变得僵硬和功能失调,为花板形成和凝块发育打下基础。

加速的呼吸道硬化症

糖尿病通过多途径加速了心肌复苏过程。胰岛素抗药性会促进脂质异常,包括高三聚素、低HDL胆固醇和特有性低致性小的LDL粒子。 内皮损伤、脂质聚集和慢性炎症的结合导致心肌复苏板在心肌动脉和脑血管中出现更快的进取。 这些花板可能破裂,导致中风,或逐渐缩小血管,达到血动力妥协的地步。

超常拥挤度

高达80%的糖尿病患者也患有高血压,从而对中风风险产生协同效应。 高血压损伤了血管壁,导致心肌硬化,增加了缺血和出血性中风的风险。 糖尿病和高血压的结合尤其危险,因为每种情况都放大了对方造成的血管损伤。

超可粘性

糖尿病会改变血液中血块分泌因素的平衡。 纤维素、因子VII和质子素活性抑制剂-1的含量增加,从而形成亲通性状态。 血小板功能在糖尿病中也异常,聚集和粘合性增加。 这些变化合在一起意味着,当血小板破裂时,产生的血块更有可能引起临床上显著的中风。

慢性炎症

低等系统性炎症是一等和二等糖尿病的特点。 高血压C反应蛋白、间质-6和肿瘤坏死因子-α会促进内皮功能障碍、平板不稳定和血栓。 这种炎症不仅会增加中风风险,而且会加剧中风事件后的后果。

微血管脑变化

除了宏观血管疾病外,糖尿病还给大脑造成微血管损伤。 静脑梗塞、白物质超常和大脑小血管疾病会随时间而累积。 这些变化会损害认知功能,增加对缺血和出血中风的易感性。 许多糖尿病患者在出现神经症状之前就已经患有严重的脑血管疾病。

酒精的双重性质:保护性还是有害性?

酒精与心血管健康之间的关系已经得到了广泛的研究,有证据表明了J-形状的曲线:光到中度的消费可能会降低异性心病风险,而重摄入则明显地会增加死亡率和中风。 对糖尿病患者来说,这种关系变得更加复杂,因为酒精同时会影响血糖、血压、脂质特征和药物代谢。

轻到中度饮用的潜在好处

观察研究表明,适度的酒精摄入量——定义为妇女每天不超过一瓶标准饮料,男子不超过两瓶标准饮料——可能提供一些心血管保护。

  • 高密度脂蛋白胆固醇增加,可促进逆向胆固醇的运输.
  • 通过抑制血栓A2来减少血压凝聚
  • 由氧化氮生物利用率提高而改善地皮功能。
  • 多酚类化合物的抗炎作用,特别是在红酒中.
  • 一些研究观察到的胰岛素敏感度略有提高。

但这些潜在好处远未在糖尿病人群中确定。 在糖尿病患者护理 中发表的2020年系统审查和元分析评估了16项预期群体研究,发现糖尿病中度饮用者与终身禁用者相比心血管死亡率风险略低。 但这一关联在调整社会经济地位、基线健康状况和其他生活方式因素后大大减弱。 重要的是,没有随机控制试验表明任何人群饮用酒精的因果关系,而残留的混乱仍然是该领域观察研究的一个主要限制。

重饮的明显危险

重饮是指每天饮出三杯以上或饮出两小时内饮出五杯或多杯以上饮料的意外事件,这无疑会增加中风风险。

  • 塞维莱低糖性:[ 酒精抑制肝糖原,损害肝脏在低血糖期释放出葡萄糖的能力,这种作用在饮用后可持续12至24小时,导致危险的延迟低糖性贫血,特别是在服用胰岛素或磺酰素的患者中.
  • 从搅拌器中产生高血压:[ 许多酒精饮料中含有大量的糖. 普通啤酒每罐有约13克碳水化合物,而用果汁,苏打或糖浆制成的鸡尾酒每罐可送出30克或更多的糖.
  • 血压高:慢性重酒精消耗能使节能血压平均上升5至10mmHg,直接增加中风风险. Binge饮酒导致更显著的急性高血压尖刺.
  • 体重增益和代谢恶化: 酒精提供空热量(每克7卡热量),并可以导致腹部肥胖,胰岛素抗药性恶化和代谢综合征.
  • 药物干扰:[ 酒精可以与多发糖尿病药物相互作用,增加毒性或降低疗效. 甲基苯丙胺与重饮结合会增加乳酸化的风险,而硫酰基素和甲氨酸则会因低血糖风险而变得更加危险.

具有里程碑意义的INTERSTROKE研究[,一项涉及32个国家的26,919名参与者的大型案例控制研究确定高酒精摄入量是可改变的中风十大风险因素之一,高酒精消费占所有中风人口可归因于风险的6%左右,在糖尿病参与者中,报告重饮者中风的概率比非饮酒者高2.5倍,即使根据其他心血管风险因素进行调整后也是如此。

主要临床研究提供的证据

了解现有证据基础需要认真审查该领域现有的最可靠的研究。

流行病学合体研究

26年来,“护士健康研究”[跟踪了78 973名妇女,发现在2型糖尿病患者中,中度饮酒者中中风的风险比弃酒者低15%至20%,但是,参加“]健康专业人员后续研究[的男子并未观察到这种好处,因为中度饮酒对糖尿病患者的中风没有明显的保护作用,这种性别差异可能反映男女在酒精代谢方面的生理变化或饮用模式的差异。

由11,140名2型糖尿病患者参与的大规模随机控制葡萄糖控制试验提供了重要的酒精消费预测数据,虽然试验不是用来测试酒精的效应,但对自报的饮酒模式的分析表明,任何酒精消费水平都与有重用历史的参与者中风住院人数增加有关,对这一人群中轻度或中度饮酒者没有观察到保护作用。

门德利安随机化研究

遗传学研究提供了一些关于酒精对中风风险的因果关系的最令人信服的证据。 门德利安随机化研究将影响酒精代谢的遗传变体作为工具变量来估计因果关系,避免了许多困扰观察研究的困惑问题。 这些研究一致发现,酒精消费,即使是中等水平的酒精消费,也增加了中风风险。 英国生物银行和多个国际财团对门德利安随机化数据进行的2021年元分析没有发现任何水平的酒精消费对中风的防护作用的证据,也找不到较高摄入水平的伤害证据。

酒精类型和中风风险

所消耗的酒精种类可能会通过不同机制影响中风风险. 红酒含有还原醇和其他多酚,通过抗氧化剂和防炎效应来保护血管被假定为有缺陷. 然而,大规模的门德利安随机化研究使人们怀疑葡萄酒是否与啤酒或精神相比具有任何独特的好处. 对于糖尿病患者来说,不同饮料的碳水化合物含量特别相干. 淡啤酒和干酒中碳水化合物比普通啤酒或糖类鸡尾酒还少. 标准的五盎司干红酒含有约四克碳水化合物,而一12盎司的普通啤酒中含有约13克. 一种与果汁或苏打水混合的单一鸡尾酒可以含有20克或更多克的糖.

向糖尿病患者提出的实际建议

根据美国糖尿病协会[、疾病控制和预防中心[和世界卫生组织的现有证据和准则,以下建议旨在将中风风险降至最低,同时尊重生活质量。

安全饮用限制

  • 有糖尿病的妇女:每天不超过一分标准饮料.
  • 有糖尿病的男性:[每天不超过两杯标准饮料.
  • 在任何情况下不喝宾格酒:避免在一次比赛中为女性或男性饮用4个或5个以上饮料。
  • 零耐受性:血糖控制不严,神经病或肝病存在,或患者有严重缺血史.

一种标准饮料的定义是12盎司的普通啤酒(5%酒精),5盎司的酒(12%酒精),或1.5盎司的蒸馏出的精神(40%酒精)。 酒吧、餐馆和社会事件的典型服务往往比这些标准措施大得多。

血液葡萄糖酒精周围监测

酒精可造成饮用后持续24小时的延迟低血糖,特别是在空胃或与胰岛素或胰岛素分泌物相混合饮用时。

  • 不得在空胃上饮用酒精,在饮用之前先吃一顿含有复合碳水化合物和蛋白质的餐或大量小吃.
  • 检查饮用前、 后饮用后、 床前等血糖。 如果饮用多杯, 请设置一个警示器, 检查中晚。
  • 考虑减少胰岛素剂量,或调整饮酒日口服药物的时间,这应该事先与医疗保健机构讨论。
  • 确保随时提供葡萄糖包或快活葡萄糖源。
  • 如果有的话,使用连续的葡萄糖监测器,为低葡萄糖水平设定了警报.

药物相互作用

酒精与几种糖尿病药物在临床上具有显著作用:

  • 甲基化: 重酒精使用会增加乳酸化的风险,这是一种罕见但有潜在致命的并发症. FDA建议避免在大量饮用或有肝病的患者中出现甲基化.
  • Sulfonylureas和meglitinides: 这些药物刺激胰岛素分泌,酒精可以在消费后12至24小时内强化其低温效应.
  • 胰岛素: 酒精会降低肝脏出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出
  • SGLT2抑制剂: 这些药物可以引起脱水和电解异常,而酒精的尿道作用可能使这种异常更形严重.
  • 斯塔林斯: 重酒精消耗会增加与斯塔林相关的肝脏毒性风险.

特别人口和考虑

1型糖尿病

1型糖尿病患者面临与酒精消费相关的特殊风险,由于缺乏内生胰岛素生产,完全依赖外生胰岛素,尤其容易被酒精引起的下垂性贫血所感染;一些长期患上1型糖尿病的患者对下垂性激素的反应也受到损害,使得在饮用后更难识别并治疗出低血糖;因此,许多临床医生建议1型糖尿病患者在经过仔细监测的非常受控制的情况下完全避免酗酒或只消费酒精.

酒精代谢物中的遗传变异性

酒精代谢酶的遗传变异对个体对酒精的反应有重大影响. 携带ALDH2*2 alle 的东亚人后裔即使酒精含量也经历乙醛积累,导致面部冲出,恶心,心跳快. 这些人面临食道癌和中风的较高风险,没有酒精量被认为对他们安全. 酒精脱氢酶中的其他遗传变体会影响酒精从血液中清除的速度. 保健人员在咨询患者饮用酒精时,应当考虑民族背景和家庭历史.

降低中风风险的替代战略

与中度酒精消费量相比,一些非药物干预对糖尿病患者的中风预防证据要强得多:

  • 血压控制:将糖尿病患者的血压降至130mmHg以下,将中风风险降低30%至40%。 实现这一目标往往需要两种或两种以上抗兴奋剂药物。
  • 用克丁疗法进行利得管理: Statins将LDL胆固醇和较低的异性中风风险降低约25%,而不论胆固醇的基准水平.
  • 生理活性:[ 中度有氧活性每周至少150分钟能改善内皮功能,降低血压,并降低血栓风险.
  • 地中海饮食: 预选试验显示,地中海饮食加橄榄油或坚果,与低脂肪控制饮食相比,中风风险减少了近50%。
  • 戒烟:戒烟在2至5年内将中风风险降低50%,且福利随禁欲延长而增加.

何时进行对话

酒精对糖尿病和中风风险的影响十分复杂,因此患者应该与医疗保健机构进行公开讨论。 需要解决的要点包括目前的酒精消费模式、个人中风风险简介、低血糖史、药物治疗和肝功能状况。 对许多糖尿病患者,特别是控制不良的血糖、耐受高血压或现有并发症患者来说,最安全的选择是完全避免酒精。 其他人也许能够将非常中量的量作为精心管理的生活方式的一部分,只要他们在食物摄取、糖监测和药物调整方面遵循严格的预防措施。 这一决定应当根据每个患者独特的风险收益状况和个人偏好而逐个进行。

结论

糖尿病患者的酒精消费和中风风险之间的关系十分复杂,不能被简单的建议所理解。 尽管一些观察证据表明,轻度到中度饮酒可能提供心血管保护,但糖尿病人群的数据不一致,而且可能的好处最多也不大。 与任何理论优势相抗衡,必须权衡酒精对糖尿病患者造成的真正的和被放大的风险、血压升高、药物相互作用和代谢恶化。 糖尿病中风预防最可靠和循证的方法仍然是对血压、脂质和血糖的严格管理,再加上正常的体育活动、心健康饮食和避免吸烟。 如果饮酒,就必须谨慎地规划、认真的葡萄糖监测和严格遵守安全限制。 糖尿病患者应当与他们的医疗保健机构进行诚实的对话,以制定符合其健康目标和生活方式的个性化计划,同时将中风风险降至最低。

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