血小儿障碍对糖尿病患者的利皮德特征的影响

导言:血小儿障碍症和糖尿病的双重负担

甲状腺缺乏足够甲状腺激素的症状,对美国人口的影响估计占4.6%。糖尿病,特别是2型糖尿病,甚至更为普遍,影响到10%以上的成年人。这两种内分泌失调的共存并非罕见 — — 研究表明,多达20%的糖尿病患者也有下腺分泌障碍。这种重叠造成了复杂的代谢环境,其脂质特征越来越错乱,使心血管风险远远超出这两种状况。了解糖尿病情况下的下腺分泌如何改变脂质代谢对于临床医生来说至关重要,目的是降低这一高风险人群的发病率和死亡率。本条探讨了甲状腺功能障碍与糖尿病之间的双向关系,详细介绍了观察到的具体脂质异常情况,解释了基本机制,并提供了以证据为基础的管理战略,以优化患者的结果。

了解血小儿麻痹和糖尿病

伪类:定义和代谢效应

甲状腺激素生产不足是导致甲状腺激素生成不足的原因,最常见的原因是桥本健一的甲状腺炎、碘缺乏症或甲状腺切除或放射性碘疗法等致病原因。甲状腺激素(thyroxine [T4]和三碘乙二醇[T3])调节了玄武质代谢率、热原和碳水化合物、脂质和蛋白质的合成和降解。在甲状腺激素状态下,代谢速度缓慢,导致疲劳、体重增高、冷漠和便秘等。从代谢角度讲,甲状腺激素降低肝糖的生成和外围葡萄糖的利用,但矛盾的是,它却损害了胰岛敏感度 — — 这种现象部分由改变的丁基分泌和氧化性压力增加而得到缓解。

糖尿病:慢性元质障碍

糖尿病包括一组代谢疾病,其特点是胰岛素分泌缺陷导致高血糖症、胰岛素作用或两者兼有。最常见的2型糖尿病包括渐进胰岛素抗药性,再加上相对胰岛素缺乏。慢性高血糖症会长期损害血管、神经和器官。利皮德新陈代谢在糖尿病中也受到深刻的影响:胰岛素抗药性能会促进高血糖原、高密度脂蛋白(HDL)胆固醇和大量小而密集的低密度脂蛋白(LDL)颗粒(一种被称为糖尿病的多发性脂血症)的多发性。

甲状腺与胰腺功能之间的交互

甲状腺激素与胰岛素之间的关系是双向的. 甲状腺激素会影响胰腺β细胞功能;T3会增强糖激素分泌,而下丘素抑制分泌. 反之,胰岛素通过调节去碘酶酶活性来调节甲状腺激素代谢,将T4转化为更活性的T3. 在糖尿病中,特别是控制不善的外侧转化T4会降低,可能加剧下丘素症状和代谢扰. 这种相互作用意味着未经处理的甲状腺激素分泌会恶化对甘油的控制,而管理不善的糖尿病会使甲状腺激素替代疗法的响应受到阻滞. 对脂质特征的综合影响特别引人注目.

对糖尿病患者的利皮德特征的影响

LDL 胆固醇:"坏"胆固醇的起伏

血小便障碍通过降低肝脏LDL受体的数量和活性,不断提高LDL胆固醇水平。在糖尿病患者中,这种效应更为复杂,因为胰岛素抗性已经增加了肝胆固醇的合成并阻碍了清除。研究表明,甲状腺功能过强的糖尿病患者的LDL水平比甲状腺糖尿病患者高20-30%。即使是亚临床性下皮心肌障碍(与正常自由T4的TSH)也与LDL胆固醇增长10-15%有关。这一高血小便直接转化为加速了血红素消化并增加了心血管病率。

胆固醇共计:大幅增加

胆固醇总量反映了低血糖、高血糖和高血糖胆固醇的总和。在低血糖糖尿病患者中,胆固醇总量与低血糖和高血糖胆固醇成正比。对观测研究的元分析显示,低血糖胆固醇总量平均比低血糖糖尿病患者高25-40毫克/德克。这一增长不仅仅是实验室的人工制品 — — 与心肌内膜厚度的增加有关,这是次临床性硬化症的代位标志。

三聚氰化物:一个已激起的问题

糖尿病中三聚氰化物往往因高活性抗脱脂LDL和脂蛋白脂酶(LPL)的消毒减少而升高。血小便性免疫机能进一步损害LPL活性,使高活性增生;在糖尿病患者中,高活性甲状腺素可把三聚氰化物的含量推入严重范围(>>500毫克/德力),从而增加了胰腺炎的风险。即使是中等高地,也会促使形成致病性脂蛋白质残基,这尤其有害。

HDL 胆固醇:保护因素下降

HDL胆固醇水平在糖尿病和甲状腺素中都趋于降低,尽管机制不同。在糖尿病中,高血压推动HDL重塑和加速催化。在甲状腺素中,肝脂酶活性降低,导致大量浓度更小的HDL颗粒积聚,在逆向胆固醇运输中效率较低。净效应是HDL胆固醇大幅下降,男性通常低于40毫克/德克,而女性低于50毫克/德克,从而消除了预防心血管疾病的关键保护机制。

利普洛特(a)等利普洛特异常

新出现的证据表明,甲状腺素的下垂还会引起肝脏病的独立的遗传风险因素-脂蛋白(a)[Lp(a)]。在糖尿病患者中,Lp(a)升高会进一步增加血栓和无神论风险。此外,甲状腺素的下垂会增加氧化性LDL,从而会促进血管炎。这些细微的异常现象突出表明,在管理甲状腺功能障碍的糖尿病患者时,需要超越标准的全胆固醇和LDL进行全面的脂质剖面分析。

这些变化背后的机制

受体活动减少

甲状腺素激素直接使肝脏中LDL受体基因(LDLR)的转录发生增高. 在甲状腺下游,LDLR表达下降,妨碍血浆中LDL颗粒的清除. 在糖尿病中,这个问题被放大,因为胰岛素缺乏或抗药性也通过蛋白质转化酶亚蒂利辛/克辛9型(PCSK9)途径抑制了LDL活性. 综合缺陷导致LDL循环延长并具有更大的异生潜力.

已改用 Lipo蛋白合成和分泌

甲状腺激素控制下肝脏会增加无原生性脂蛋白B(apoB)的生成,这是无原生性脂蛋白的核心结构蛋白. 在甲状腺分泌中,ApoB合成实际上会减少,但清除缺陷会超过任何减产,导致网状聚集. 在糖尿病中,胰岛素抗药性能会增强VLDL分泌,因此肝脏产生出更多三聚素含量丰富的颗粒,但清除不善. 净效应是转向了更原生性脂质剖面.

酶活性的变化:利波蛋白利帕酶和肝脂活性

利普洛特脂酶(LPL)和肝脂酶(HL)是脂质代谢的关键酶. 利普洛特脂酶在胆红素和活性半脱脂酶中水解三甘油,促进其清除. 甲状腺激素会增加LPL的表达; 下甲状腺素会减少LPL活性,使高血糖素酶会恶化. 肝脂酶会将大型HDL2转化为较小的HDL3颗粒并会帮助清除残留的脂质活性降低HL活性,导致大型活性半活性半脱脂素和HDL颗粒的积累,从而可能保护性更弱. 在糖尿病中,胰岛素缺乏也会抑制LPL活性,从而产生协同障碍.

对逆胆固醇的影响

反胆固醇迁移(RCT)是将多余的胆固醇从外表组织中取出并放出后返回肝脏的过程. 甲状腺激素刺激了ATP绑定式磁带运输器A1(ABCA1)和取出式B类受体的表达,两者对RCT都至关重要. 乙状腺素的活性细胞激素会降低ABCA1的含量,从而损害宏phages的胆固醇精华-从而推动泡沫细胞形成. 在糖尿病患者中,这种缺陷会因HDL和ABCA1蛋白的加成而加剧,进一步阻碍了RCT.

综合血脂症的临床影响

心血管风险:多效性

甲状腺功能不良患者的脂质异常为心血管疾病(CVD)造成了"完美风暴". 国家健康和营养检查调查(NHANES)的数据显示,甲状腺功能不良的糖尿病患者的丙状腺素异常相对风险比正常甲状腺功能患者高1.5-2倍,增加的风险不仅由升低的LDL驱动,而且还由更具有异能性能的小型高密度LDL粒子,HDL降低,高升的Lp(a)驱动. 此外,甲状腺素低下会独立地增加血压和动脉僵硬,使血管风险复合.

微血管并发症

脑血管疾病受到的注意最多,而甲状腺素低血压也可能加剧微血管并发症。甲状腺激素缺乏与糖尿病肾上腺病恶化有关,可能通过对光血球血压和纤维化的影响。在糖尿病肾上腺病中,甲状腺素低血压可能由于血管障碍完整性受损和炎症增加而加速发展。对周边神经病的影响并不明显,但甲状腺素低血压对肌髓质新陈代谢的影响理论上可能会恶化神经功能。

对甘油控制及HbA1c的影响

甲状腺素糖尿病患者体内的甲状腺素激素取代可以提高胰岛素敏感度并降低禁食葡萄糖,导致HbA1c的微量改善. 反之,过度使用克洛多西诺克素(suppested TSH)可引起多甲状腺素症状并增加克洛多因子,使克洛多因子病控制恶化. 临床医生必须谨慎地对甲状腺激素剂量进行乳腺化,特别是在可能使用美因素,磺酰素等药物的2型糖尿病患者,或胰岛素,所有这些药物都可能受到甲状腺状态变化的影响.

优化 Lipid 配置的管理战略

甲状腺素Hormone替代疗法:第一步

恢复使用利硫代辛醇-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-苯丙胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺-胺

利皮-低脂药:Statins和Beyond

尽管甲状腺取代效果最佳,但许多糖尿病患者仍然有残留的疏松性贫血,特别是如果他们的糖尿病长期存在或控制不良。 Statins仍然是减少LDL的一线药剂。 Atorvastatin、rouvastatin和pitavastatin因其强性和额外的多肽效应而更受青睐。然而,临床医生应该意识到,静脉造血代谢部分由甲状腺激素调节;一旦恢复安非他命症,静脉造血素可能效果会略好一些。对于无法忍受静脉性血症、肾上腺素、异性裂变或处方蛋白3脂肪酸的患者来说,这些药剂特别有效。 PCSK9抑制剂(evolocumab、 aliroucumab)是针对长期L高发作风险的高危患者的;在低血清中,PCSK9已经得到了控制,使得这些药剂特别有效。

生活方式的改变:饮食、锻炼和体重管理

生命式干预涉及代谢健康的各个方面。地中海式饮食中富含单饱和脂肪、纤维和蛋白-3的饮食可以降低三甘油脂并改进HDL。锻炼 — — 特别是有氧结合抗药性培训 — — 胰岛素敏感度和刺激LPL活性,抵消了低甲状腺素对脂质清化的影响。体重损失5-10%大大改善了甘油控制和脂质特征。然而,在甲状腺素患者中,体重下降可能较慢,直到甲状腺水平正常化;临床医生应该设定现实的期望。

定期监测:系统办法

甲状腺素低位病患者需要更频繁地进行脂质和甲状腺检测。美国糖尿病协会建议每年为大多数糖尿病患者提供脂质板,但甲状腺功能障碍患者每3-6个月进行一次测试,直至稳定。抗体健康检查每6-12个月一次,一次安非他明稳定剂量,一次更频繁地检查症状或体重变化。当甲状腺药物调整时,应特别关注脂质水平。将甲状腺和代谢护理结合到单一诊所,可以改善坚持性和结果。

亚人口群体的特殊考虑

亚临床性Hypothyroidism:治疗还是不治疗?.

亚临床下丘脑病被定义为正常免费T4的TSH(4.5-10 mIU/L)升高。在糖尿病患者中,SCH尤其常见 — — 感染了高达20%的2型糖尿病患者。用利多硫辛酸盐治疗的决定仍然有争议。一些大型试验显示,普通人群的心血管结果没有好处。然而,在糖尿病患者中,SCH与更明显的疏松症有关,更快地发展到超脱氧血症,并可能增加CVD风险。许多专家建议治疗患有TSH > 10 mIU/L的糖尿病患者,或者如果LDL升高,或者患者有阳性甲状腺抗体,则治疗TSH 7–10 mIU/L。

妊娠和妊娠糖尿病

妊娠期的心肌萎缩症增加了流产、先发性惊痫和妊娠高血压的风险。在早已存在的糖尿病或妊娠糖尿病的孕妇中,无节制的心肌萎缩症会加剧胰岛素抗药性并加剧血脂性贫血。肾上腺素在妊娠期的要求增加了30-50%,TSH应该受到严密监测(目标:头三个月0.2-2.5 mIU/L,后期0.3-3.0 mIU/L ) 。妊娠期的利皮德监测并不是常规的,但已知血脂性贫血的妇女可能需要个性化管理。

老年人:谨慎做法

衰老与甲状腺功能衰竭和2型糖尿病的发病率上升有关。老年糖尿病患者在心血管病发作时风险较高,但他们也更容易受到过度治疗的不利影响,特别是宫颈纤维化、骨质疏松和倒塌。因此,甲状腺替换应在低剂量(每天12.5至25克)时启动,并缓慢地进行。目标TSH在非常老或弱的病人中可能放松到4至6毫升/升。 Lipid-lowering疗法应当根据预期寿命和综合症进行个性化。对于80多患者来说,初级预防的静脉注射疗法的证明很薄弱。

结论:综合护理以取得更好的成果

甲状腺素与糖尿病之间的相互作用形成了一种具有挑战性的新陈代谢环境,大大地恶化了脂质特征和心血管风险。高血压LDL胆固醇、总胆固醇、三甘油酸盐和Lp(a)结合低血压HDL胆固醇形成一种高度无神论的形态。基本机制 — — 降低LDL受体活性、损害LPL功能并破坏逆向胆固醇的迁移 — — 在两种条件共存时都得到了扩大。

管理需要一种双重方法:第一,使用小心的乳腺利硫代尔诺克素实现安非他明的安非他明,第二,使用静脉注射剂、其他减脂剂和生活方式改变来积极管理残留的消化性贫血。对TSH和脂质特征的定期监测至关重要。对于次临床性地皮低解体,需要作出个性化的治疗决定,特别是针对低致死率或抗体升高的糖尿病患者。特殊人群——孕妇、老年人和有妊娠糖尿病的人 — 需要量身定制的战略。

最终,认识到甲状腺功能障碍和糖尿病对脂质代谢的协同效应的临床医生可以主动干预,减轻心血管疾病的负担并改进整体健康结果。这种以病人为中心的综合方法将内分泌学和心肌病联系起来,确保甲状腺功能障碍和糖尿病都得不到解决。

外部资源: