了解糖尿病患者的中风风险

糖尿病是影响全世界5.37亿成年人的一种慢性代谢障碍,据国际糖尿病联合会称,它影响着全世界5.37万成年人。在糖尿病的许多并发症中,中风是最弱者之一。糖尿病患者比无病症者更容易患中风,并且中风在人口中的残疾和死亡率比例不成比例。这种严峻的现实突出表明迫切需要有效的预防战略,包括抗乳胶疗法,以减少糖尿病患者的中风负担。 中风、氧化性应激反应和脑血管病前期反应的血小板复活性,以及糖尿病患者往往会携带其他风险因素,如高血压、血疏血症、肥胖和胰岛素抗药,加重了中风风险。 这种严峻的现实突出了对糖尿病患者的预防、抗抑郁和抗肿瘤的相互作用。

糖尿病中血清功能的病理学

为了理解阿司匹林疗法在糖尿病患者中可能特别相关,有时是具有挑战性的,我们必须检查伴随该疾病的改变的血小板生物学。 糖尿病患者由于若干因素而表现出了更高的血小板活化和聚合。 超高血小症本身增加了血小板表面的甘油蛋白受体的表达,包括GPIIb/IIIa和P-selectin,促进了对受损的内分泌物的粘合。 此外,胰岛素阻力会损害胰岛素的正常抗凝血作用,这种作用通常通过一氧化氮和亲电循环途径抑制血小板活化。 结果,即使葡萄糖水平得到中度控制,也一直存在血小板状态。

此外,糖尿病患者的血栓A2产量往往更高,而阿司匹林的靶子正是这种分子。 这也许可以解释为什么一些糖尿病患者对阿司匹林的敏感性降低 — — 这种现象有时被称为“阿司匹林抗药性 ” 。 理解这种病理生理学对于临床医生选择抗血栓素策略至关重要。 糖尿病的血栓性环境意味着预防中风往往比非糖尿病人群更需要积极或更有针对性的方法。

Aspirin在预防中作用:机制和证据

丙烯酸(Aspirin,或作乙酰氨基乙酸)仍然是心血管和脑血管疾病预防方面研究最广泛的抗柏酸剂,它通过不可逆转地抑制环氧基酶-1(COX-1),从而阻止丙烯酸生成血栓A2,通过防止血栓塞的形成,阿司匹林降低了已经由心肌硬化症损害的动脉血栓的风险,但是,几十年来,阿司匹林在糖尿病患者中进行中风初级预防的有效性一直受到争论,不断演变的证据改变了临床实践。

糖尿病患者的阿斯匹林调查

几个大规模的随机控制试验特别审查了糖尿病患者阿司匹林的好处。 UK 预测糖尿病研究[UKPDS]虽然主要侧重于甘油控制,但包括了新诊断出2型糖尿病患者阿司匹林疗法的子研究。 UKPDS显示出心肌梗塞减少的不显著趋势,但中风终点没有明显减少,部分原因是统计力量有限。 稍后, 诊断糖尿病诊断治疗诊断性糖尿病研究[ETDRS]评估了复发性糖尿病患者阿司匹林,发现所有原因的死亡率或心血管事件都没有显著减少,尽管它确实显示出中风减少的趋势。

更现代和明确的证据来自2018年发表的“糖尿病心血管事件研究”。 这项具有里程碑意义的研究随机将15,480名糖尿病患者随机抽取至每日100毫克阿司匹林或安慰剂。 在7.4年的一次平均跟踪之后,阿司匹林将严重血管事件(非致命心肌梗塞、非致命中风或血管病死亡等综合因素)的风险降低了12%(比率为0.88,95%为CI 0.79-0.97 ) 。 然而,这一好处被大出血事件(包括肠内出血和肠胃出血)增加的29%所抵消。 当检查中风时,阿司匹林对中风的切除作用略有减少,对中风的损伤也无明显增加。 中风的绝对风险在7.4年内减少约0.6%,这意味着160多位患者需要治疗才能防止中风。

另一个关键试验是(降低初次发作风险的灵活性)研究,该研究录取了心血管风险中等但特别排除了糖尿病患者。 其负面结果以及ASCEND的混合结果,推动了正在进行的关于糖尿病患者阿斯匹林在无心血管疾病情况下的净临床好处的讨论。 美国心脏协会杂志[ 上发表的糖尿病初级预防试验的元分析证实,缺血中风略有减少(OR 0.83),但主要出血增加1.7倍,强调治疗窗口狭窄。

“在糖尿病和先中风或瞬间性发作的病人中,阿斯匹林使用的证据是确凿的。 但是,对于初级预防,风险-效益平衡必须基于出血风险和整个心血管风险状况而谨慎地个性化。”

目前的临床指南:谁应接受阿斯匹林?

鉴于证据相互矛盾,专业组织近年来完善了建议。美国糖尿病协会目前建议对40-70岁心血管风险增加的糖尿病患者(如高血压、吸烟、血疏血或血疏血等病史)进行初级预防,对70岁以上的病人或有高出血压风险的病人,一般不建议进行初级预防。对于二级预防,即已经中风、心肌梗塞或复血管化的糖尿病患者,通常在急性后有限时间内与第二抗血压剂(如血压)结合使用。

美国心脏协会/美国弦乐协会(AHA/ASA))准则与ADA密切相通,强调在初级预防中使用阿司匹林的决定必须基于一个共同的决策过程,该决策过程将患者的心血管事件与出血的绝对风险考虑在内。 欧洲心血管学会(ESC)同样建议,在糖尿病患者中,不使用阿司匹林时,没有确定神道道疾病,理由是在当代的试验中缺乏明确的净利益。ESC关于糖尿病、先糖尿病和心血管疾病的准则建议,只考虑糖尿病患者中心血管风险高或非常高的糖尿病患者,被定义为SCORE风险-10%或器官损伤的目标。

平衡惠益与风险:血流成河的关切

阿斯匹林疗法的主要下行是出血风险增加,从小出血和胃肠道不适到颅内出血等危及生命的出血。 在阿斯匹林试验中,阿斯匹林组的主要出血率是4.1%,而安慰剂组的出血率是3.2%(比率为1.29)。 绝对风险增加虽然不大,但临床上却相当严重,特别是老年患者、肾功能受损者、或同时服用抗凝血剂或非分泌性抗炎药的患者。 糖尿病患者往往有胃病、自体神经病和改变血小板功能,这可能会进一步增加出血易感。 因此,临床医生必须在阿斯匹林定出血前使用经验证的工具评估出血风险,如HAD-BLED或ATA的得分数。

降低出血风险的战略包括使用最低有效剂量(75-100毫克/日),开出质子泵抑制剂用于胃保护,并定期重新评估继续治疗的必要性。 教育患者了解出血迹象并指示他们及时报告任何异常症状也很重要。 对于胃肠出血或脓溃疡病史的糖尿病患者,替代抗乳胶策略可能更好。

特殊人口:年龄、性别和社区

年龄是阿斯匹林净效应的关键改变因素。 在70岁以上的没有心血管疾病的病人中,脑出血的风险更高,而像 ASPREE(减少老年人事件精神)这样的试验并没有显示阿斯匹林的好处和更高的死亡率风险。 因此,现行准则通常建议不要在老年糖尿病患者中启动阿斯匹林初级预防。 相反,心血管风险较低的年轻糖尿病患者(50岁以下)不太可能在绝对事件率低的情况下受益。 性别差异也存在:元分析表明阿斯匹林可能比男性更有效地降低中风,而男性则会减少心肌梗死。 但是,这些性别差异不足以改变建议。

糖尿病性肾上腺病、后期复发性病或外侧动脉疾病的患者代表着特别高的风险亚种。 在这些患者中,血栓性疾病的绝对风险更高,这可能会改变风险-效益比,而阿斯匹林使用。 尽管如此,仔细的出血风险评价仍然至关重要。 此外,1型糖尿病患者往往更年轻,而且有不同的心血管复苏性进展;目前的数据很少,而且从2类研究中推断出的指导方针也普遍比较谨慎,但有些专家主张考虑到1等低等人群的心血管风险基线较低。

糖尿病中的阿斯匹林抵抗:神话还是现实?.

亚麻素抗药性概念 — — 亚麻未能充分抑制板块聚集 — — 已经受到广泛辩论。 在糖尿病患者中,有几个因素可以降低阿司匹林的疗效。 低血糖控制导致板块周转量增加,导致新形成的无乙酰板块比例上升,而这种抗药性不抑制。 此外,丙酮胺和丙酮A2生产水平的提高可能克服阿司匹林的封锁。 虽然真正的抗药性是罕见的,但许多患者表现出“低反应能力”,可以通过两次每日服用或使用替代药剂来克服。 然而,目前的指导方针并不建议常规地进行板块功能测试,以指导糖尿病的治疗。 临床医生应该注重可调性因素,如甘素控制、药物坚持性以及避免同时存在的NSID,因为后者可以与阿司匹林竞争COX-1绑定。

糖尿病患者的替代抗乳胶疗法

对于不耐阿斯匹林或需要更强抗乳胶疗法的糖尿病患者来说,替代品是存在的。 Clopidogrel (Plavix)是一种抑制血小板上P2Y12受体的通心粉。 在 CAPRIE试验中,丁皮醇在减少缺血性中风、心肌梗塞和血管死亡等综合体方面比阿斯匹林略显优势,这种好处在糖尿病患者中显得更为明显。 因此,丁皮醇是糖尿病二级预防的合理替代方法,特别是在阿司匹林绝症时。

在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,在急性冠状综合征或发作后,双乳头状素疗法[中,用阿司匹林加P2Y12抑制剂的治疗的治疗效果数据有限。 目前正在进行的研究是,对于正在研究的抗状综合征等新药剂能否提供更好的临床结果,而不是在高危发作长期中长期中,预防中,抗中,抗性综合征的抗中,抗体的抗体的血栓素的抗体的抗体的抗体的抗体抗体

结合方法:螺旋素加抗凝血剂

对一些高危糖尿病患者来说,使用低剂量抗凝血的复方疗法可能提供额外的中风保护。 COMPAS试验 显示,日均2.5毫克加阿司匹林会减少心血管死亡、中风和心肌梗塞的复合体,而慢性心血管疾病患者,包括糖尿病亚种,则仅阿斯匹林。中风的收缩特别令人印象深刻,所有中风类型的风险相对降低42%。然而,这是在大出血增加(但不是致命出血)的代价下,目前的指导方针并未广泛建议这种结合进行初级预防。但对于血势稳定的心血管梗塞病患者来说,这是二级预防的预防方案。 直接口腔抗凝血在糖尿病预防中的作用是一个积极的调查领域。

未来方向和持续研究

糖尿病抗乳胶疗法的格局正在迅速演变。 精密医学方法旨在识别遗传或黄麻标本,预测阿斯匹林将给谁带来最大好处,谁出血风险最高。 比如,影响COX-1或血栓A2受体的遗传多态性可能影响阿斯匹林反应。 此外,甘油控制和血浆反应之间的相互作用正在积极调查中;甘油控制作用不良会放大血浆活化,从而降低阿斯匹林的疗效。 新的药剂如PAR-1对抗性血栓AFAFAFAXAR等在糖尿病患者身上进行了测试,但其血压特征限制了广泛使用。

大型随机试验目前正在研究低剂量的rivaroxaban与阿司匹林结合在心血管疾病稳定的糖尿病患者中的作用,并借鉴COMPAS结果。 这种结合是否取代对某些高危糖尿病患者的阿司匹林单一疗法,仍然是一个积极争论的议题,需要额外的成本效益分析。 ADAPTBL试验[虽然不是针对糖尿病,但也在探索对高风险患者的最佳阿司匹林治疗,对糖尿病护理产生影响。

此外,正在糖尿病人群中研究为预防中风而专门开发的抗血压新药的作用,如血栓受体对抗剂阿托帕克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克克

结论

精神治疗在脑血管或心血管病史的糖尿病患者中风的二级预防中枢中起着既定作用。 对于初级预防来说,证据更为细微。 尽管ASCEND等里程碑式试验证实与阿斯匹林的心肌中风略有减少,但重大出血事件随之而来的增长意味着许多没有前血管疾病的糖尿病患者的净利益很小。 艾滋病评估署、美国健康与健康协会和ESC目前的指导方针建议将决定个体化,限制40-70岁心血管风险高和可接受的出血风险的糖尿病患者使用。 临床医生必须共同决策,明确告知绝对利益和伤害,并定期重新评估继续治疗的必要性。 随着个人化抗白血球菌策略的研发和新药剂的整合,目标仍然是最大限度地预防中风,同时将这一弱势人群的致病性伤害降到最低。 未来的目标在于根据个人风险简介、利用生物标志、以及结合药理和生活方式干预来解决糖尿病中风风险的多因子性质。

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