导言

糖尿病目前在全球影响超过5.37亿成年人,预计到2045年这一数字将超过7亿。心血管疾病仍然是造成这一人群发病和死亡的主要原因,约占2类糖尿病患者死亡总数的三分之二。这一风险增加的一个主要驱动因素是糖尿病性脂质疏松症,这是以三聚体高血糖为特征的明显脂质异常模式,高密度脂质蛋白(HDL)胆固醇(HDL)降低,以及大量密度小而密集的低密度脂质蛋白(LDL)颗粒,特别是致癌性;虽然静脉、纤维素和生活方式改变构成了脂质管理的主干,但许多患者仍然表现出低最佳脂质特征和心血管残余风险;过去十年来,由于机械性疏松和积累临床证据,对矿物质补充的兴趣大大增加,对如何用镁、锌和铬等低脂质颗粒进行补充,为治疗抗抑郁症的临床提供了最佳的治疗和诊断。

糖尿病的病理学

胰岛素抗性与高血糖素通过几种互联途径扰乱脂质代谢的正常调节. 在脂肪组织中,胰岛素抗性会增加脂质分解,将多余的自由脂肪酸释放入循环.肝脏通过增加极低密度脂质蛋白颗粒的生成来反应,这些颗粒又会提高血清三甘油脂; 同时,胰岛素作用的降低会减少脂质蛋白脂酶在外围组织中的活性,损害三甘油脂富含脂脂脂蛋白的清除. 胆固醇酯转移蛋白(CETP)会变得活性高,从VLDL交换三甘油脂酸酯,用于LDL和HDL颗粒; 这一过程会产生小而密集的LDL(sdL),容易穿透血脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂

传统脂质板之外,糖尿病的滑行性障碍还包括质的异常:脂蛋白的氧化和甘化增加,亲发炎信号增强,以及内皮功能受损。 这些神经障碍凸显出标准脂质低疗法虽然必不可少,但不能充分解决糖尿病中心血管风险的复杂性。 矿物补充通过不同机制来补充现有的药物疗法,为这些途径提供目标。

镁补充和利皮德结果

利皮德·霍莫斯塔斯的生化作用

镁是300多分酶反应的共生物,其中许多酶对葡萄糖和脂质代谢至关重要;在肝脏中,镁抑制了3-羟基-3-甲基克鲁泰里-联苯酶A(HMG-CoA)还原酶活性,抑制胆固醇生物合成中的酶活性,从而减少内生胆固醇的生成;还增强脂蛋白脂酶活性,促进三聚糖在胆固醇和活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活

临床审判证据

几种元分析法合成了2型糖尿病中镁补充的随机控制试验(RCTs)的数据,对13个含802名参与者的CT进行2020年元分析后发现,镁补充剂(8-24周,每天200-500毫克)在各种研究中均显著地减少了总胆固醇,平均为0.25 mmol/L (95% CI:0.42至0.08)和LDL胆固醇,0.15 mmol/L (95% CI:-0.28至0.02),同时将HDL胆固醇增加0.08 mmol/L (95% CI:0.02至0.14),但三氯酸性脂酸减少量不大(约0.10 mmol/L),但从统计上看,分组分析显示,基线下低镁(<0.74 mmol/L)在所有脂质参数中都有较大改进,这表明,用低镁再生化可能对这一子集特别有益。

表格、剂量和安全

多数临床试验中采用的增量剂量为:含镁量为310-320毫克/日;含镁量为400-420毫克/日;成年男子的吸收量为:糖尿病人群中,缺镁量为:由于高血糖和同时使用二聚体的尿道损失增加而常见;在大多数临床试验中,用到的增量剂量为:元素镁量为200至600毫克/日;生物中最易得到的有:含镁、甘油和乳酸;氧化镁,虽然广泛存在,但吸收量较低;最常报告的不良效果是胃肠道不适,包括腹泻和抽筋,通过分出日用或使用持续放出剂可被减到最小;由于存在多镁血症的风险,应谨慎地使用镁(光化率 <30m/min/1.73m2),对血清液镁和肾功能的监测在补充期最好能进行;某些抗硫素分解,可分解出出出两种酶。

锌补充和 Lipid 配置图改进

利皮代谢和胰岛素行动的锌

锌是参与与糖尿病和血脂性贫血有关的许多代谢过程的基本微量元素;在分子层面,锌作为参与基因转录的锌指蛋白的结构成分,调节了利辛-胆固醇酰转移酶等酶活性,这对HDL成熟和逆胆固醇迁移至关重要;锌还通过激活AMP活化蛋白活性蛋白酶(AMPK)抑制肝脂原;通过它的抗氧化性能,锌能降低LDL的氧化性能,从而降低其致生性;此外,锌能影响丁丙酮的分泌,最显著的是增加丁丙酮和去生性能,这些分泌物与胰岛素敏感性得到提高和低致生脂质特征有关。

元分析结果

对28名患有2型糖尿病或代谢综合征的成年人进行锌补充评估的28名(n = 1 634名参与者)的大规模元分析发现,8-24周内每天20-50毫克元素锌的剂量在血清三甘油酸盐(加权平均差-0.21 mmol/L,95% CI::-0.32--0.10)和总胆固醇(-0.31 mmol/L,95% CI:-0.47-0.15)中都出现了少量增加,同时,LDL胆固醇(0.07 mmol/L,95% CI:0.01至0.13)的改变也不一致,没有达到统计意义。 分组分析表明,肥胖症患者(BMI > 30克/m2)和低糖蛋白控制(HbA1c>8%)的效益最为明显。 3Glyceride的减少量与中度、分泌锌潜力为持续6个月高强度的副作用的抗药性强。

剂量和预防措施

锌的RDA对成年女性的摄入量为8毫克/天,对成年男性的摄入量为11毫克/天。 用于脂质改良的治疗剂量较高,一般为20-50毫克/天元素锌。 常见的形式包括:锌克、锌皮醇和锌柠檬酸盐,其中常被援引为具有上等吸收。 长期摄入量超过40毫克/天元素锌可以通过竞争在肠道中吸收而诱发铜缺乏,可能导致贫血和神经症状。 因此,在用锌补充3个多月时,或考虑用1至2毫克的铜进行配合补充时,监测铜的状态(血栓铜和血栓)是审慎的。 锌在用餐时最好地吸收,但高血酸食品(如整粒、乳圈)可以将锌分泌出,并减少生物利用率,因此,在可能时,补充剂应该从这种膳食中分离。

铬补充:对葡萄糖和脂类的影响

行动机制

铬,特别是其三价形式(Cr3+),已知能通过与铬化物,一种能促进胰岛素及其受体相互作用的低分子重量的多肽,使胰岛素作用增强,从而导致叔霉素基酶活性增加并产生下游信号. 胰岛素敏感度提高,导致肝糖体输出减少并增加外脂糖素摄入,这反过来又会减少肝糖体VLDL合成的基质可用性. 铬还直接地调节脂质代谢,将脂质酶如脂肪酸合成酶和乙酰CoA卡箱酰酶等关键脂质酶降温,并提升肝细胞的LDL受体,从而加强了对含脂蛋白质蛋白质的清除. 这些关于葡萄糖和脂质代谢的双重行动为对脂质代谢提供了理由。

研究证据

对铬脂效的临床研究产生了不同的结果. 2014年对2型糖尿病患者15个胆固醇的元分析显示,铬补充剂(200-1,000毫克/日元素铬)在6至24周内显著地减少了三聚氰化物,大约0.20mmol/L(95% CI:-0.34至-0.06)并增加了多分泌胆固醇/L(95% CI:0.01至0.11),没有观察到总分或LDL胆固醇发生重大变化. 更近期的元分析证实这些适度效果,并指出,脂类的改善往往与HbA1c和快取葡萄糖的减少相平行,这表明铬的主要作用可能通过甘化改进,对三聚氰化物和高分泌液产生二次效益. 三聚氰化物的最大减少在使用铬皮醇盐的剂量下可转化为400-600-高浓度的三聚氰化物水平,尽管在低温/高温下可以将三聚酶水平的浓度水平降低,但低温度/高温度降低。

铬补充的实际方面

丙醇化铬是研究最广泛的一种,被认为是生物可用量最大的一种; 脂质改良的典型剂量从200至600毫克/天不等; 硝酸化铬是某些研究中使用的另一种形式,尽管它可能会给某些个人造成冲水; 铬在这些剂量下一般是安全的,很少报告副作用; 然而,隔离的肾脏和肝脏毒性病例与非常高的剂量( > 1 000毫克/天)有关,特别是长期服用; 肾病前患者应谨慎行事,在启动铬补充剂前咨询保健提供者; 此外,铬可以增强胰岛素和硫化物的低血压效应,因此可能需要对血糖进行监测并进行可能的剂量调整; 医学研究所已经确定,男性的肾脏和肝脏毒性剂量应适当摄入量为35毫克/天,女性为25毫克/天,从补充剂中可接受的上摄入量为1 000毫克/天。

具有潜在利皮效应的其他矿物

硒

硒是过氧化物和其他硒蛋白质的重要成分,可以保护细胞免受氧化损害。观测研究表明,硒缺乏与糖尿病患者的脂质特征不相适应有关。然而,补充试验并没有表现出一致的好处。 对2型糖尿病中的8个RCT的元分析发现,硒(100-200 mcg/日)对总胆固醇、HDL、LDL或三甘油脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂脂

⁇

谷氨酸化合物(如:蒸发硫酸盐)在动物模型中表现出胰岛素-乳化特性,而小的人类研究则报告糖脂和脂质的禁食水平已经下降,然而,证据基础仍然限于样本尺寸小的短期试验,对胃肠毒性(肠胃,痢疾)和潜在长期风险的关切排除了常规临床使用. 谷氨酸目前不推荐管理糖尿病脂质剖面,仍是一种调查剂.

钙和维生素D

虽然钙和维生素D在心血管健康中扮演角色,但它们对糖尿病脂质特征的影响是模糊的,有研究表明维生素D缺乏与三甘油酸盐增加和HDL减少有关,但补充试验并未显示持续的脂质改善,目前,钙和维生素D补充应以骨质健康需要而不是脂质管理为指针.

临床融合实用准则

确定补充候选人

矿物质补充剂可能是糖尿病患者中符合以下一种或多种标准的宝贵辅助剂:(a) 经证实的镁(serum <0.75 mmol/L) or zinc (serum <10.7 μmol/L); (b) persistent hypertriglyceridemia (>)或低高氯酸盐(<1.0 mmol/L in men, <1.3 mmol/L in women) despite maximal lifestyle intervention and statin therapy; (c) poor glycemic control (HbA1c >8%)的缺乏,而微量营养素不足可能使这些物质更加恶化;(d) 使用耗尽了矿物质的药物(例如:镁的硫酰二尿素;镁和锌的质子泵抑制剂);或(e) 病人在讨论证据限制后倾向于自然方法。

监测和安全

镁、锌、铜和肾功能的基准血清水平应在启动补充之前进行评估,并每隔3至6个月重复一次。应定期审查遵守性和可容忍性。药物的潜在相互作用包括:镁与抗生素和二磷酸盐(吸收减少)、锌与铜吸收(长期高剂量)、铬与胰岛素和硫化物(血溶胶风险)的接触。当多块矿物得到补充时,必须考虑添加效应和干扰;例如,锌和钙可以竞争吸收。质量保证至关重要——应从美国农药管理局、消费者实验室或NSF国际等组织进行的第三方测试中选择补充物,以确保标签准确性和污染物的缺失。

与饮食和生活方式的融合

镁的食品来源包括深叶绿地(平果、甘蓝)、坚果(杏仁、腰果)、种子(南瓜、辣椒)、豆类和全粒。 锌丰富的食物包括牡蛎、红肉、家禽、豆类和坚果。 铬存在于花椰菜、全粒、酿酒者酵母和一些肉类中。 地中海饮食模式自然提供了这些矿物,同时提供了纤维、多酚和抗炎脂肪酸,这应该成为任何脂类管理计划的基础。 补充物永远不能取代饮食改良,但可以帮助纠正尽管食物摄入达到最佳程度而持续存在的不足。 体育活动,特别是有氧运动,独立地改进了三甘油和HDL,应该受到鼓励。

未来的研究方向

现有证据支持镁、锌和铬在适度改善糖尿病脂质特征方面所发挥的作用,但仍然存在显著差距。 未来的研究应优先考虑以下几个方面:(a) 具有硬心血管终点(主要不良心脏事件)的大规模长期RCT,以确定脂类生物标记的改进是否转化为降低事件率;(b) 确定最有可能作出反应的患者分组,利用基线矿物质状况、遗传多态和元质特征分析;(c) 组合补充战略(如镁和锌),以评估潜在的添加或协同效应;(d) 剂量反应研究,以确定不同人群之间的最佳作用;(e) 现实环境中的安全监测,特别是肾和肝效应;(f) 相对于或除固定疗法(如静脉、微血分和蛋白-3脂肪酸) 的相对有效。 随着田内成熟,矿物调和可能成为个人化糖尿病护理中更有针对性的组成部分。

结论

糖尿病仍然是心血管疾病的主要可改变风险因素,但常规疗法并不总是能实现完全的脂质正常化。 镁、锌和铬在脂质方面都有适度但临床有意义的改进,最显著的是三甘油酸盐的减少和高脂胆固醇的增加,其具体机制包括增强胰岛素敏感度、改变肝脂代谢和抗氧化剂保护。最强而一致的证据支持镁补充,以降低总和LDL胆固醇,提高HDL,特别是在有缺陷的药物中。锌通过改进甘油控制,对主要效果进行,同时提供次级脂质效益。尽管生活方式和药理干预,但对于已查明有缺陷或次最佳脂质控制的人,应当保留补充,必须在适当的医疗监督下实施这种补充,同时注意做、安全和营养相互作用。当综合到综合管理方法中,将营养素补充和营养素补充作为主要物质,继续培养出高活性物质,从而在营养素治疗中培养出抗体。