当病人同时诊断肾上腺不足(Addison's series)和糖尿病时,临床情况就明显地变得更加复杂了。 这两种情况都改变了免疫功能,而且相互作用要求有细微的、综合的管理方法。 本条探讨了这些疾病的免疫交叉点,强调了肾上腺激素缺乏如何调节糖尿病患者的感染风险、炎症控制和代谢稳定性。

认识初级肾上腺素不足

亚得逊的疾病,或说是肾上腺素不足,是由肾上腺皮质被破坏(最常见的方法是通过自体免疫过程)所导致。 肾上腺无法产生足够的皮质醇和对生命至关重要的两种激素。 克得逊是新陈代谢、压力适应和免疫功能的关键调节者。 阿尔多斯特酮控制了钠和钾的平衡和血量。 如果没有适当的替代疗法,患者面临危及生命的肾上腺危机。

免疫自体形式往往与其他内分泌自体免疫疾病并存,包括1型糖尿病、自体免疫甲状腺炎和Vitiligo,它们构成了自体免疫多分泌综合征(APS)的一部分。 理解这种重叠至关重要,因为一种自体免疫内分泌障碍的存在增加了其他疾病的可能性。

科尔蒂索尔在正常免疫功能中的作用

高血压具有广泛的抗炎和免疫活性效应,抑制了亲炎细胞素的产生,如间列克因-1(IL-1)、间列克因-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α),通过抑制核因子-kappa B(FNF-B),还促进抗炎细胞素释放并影响白细胞贩运,在健康个体中,HPA轴(Hypothalamic-pituritary-adrenal轴)确保平衡的免疫反应,既能对抗感染又能防止组织损伤过大。

皮质醇不足时,这种调节回馈循环就会丢失。 结果,一个调节不良的免疫系统可能会因触发因素而产生钝或夸大的反应。 在艾迪生的疾病中,病或伤期间最常见的后果是无法产生适当的与压力相联的皮质醇升高,导致相对免疫缺陷,从而损害人体遏制感染的能力。

阿尔多斯特酮和免疫运动

甲酮虽然经常被皮质醇所掩盖,但也会在免疫功能中起一定作用。 新出现的证据表明,甲酮受体被表达在免疫细胞上,包括巨噬素和淋巴细胞上,而甲酮可以促进炎症信号。 在亚的斯亚贝巴的疾病中,甲酮缺乏可能导致细胞皮质特征的改变并损害病原清除,特别是在粘膜表面。 以氟代甲酮取代矿物活性能可能有助于恢复部分免疫功能,尽管人类的直接证据仍然有限。

糖尿病和免疫功能障碍

糖尿病(包括1型和2型)与免疫力调节的特征良好有关,慢性高血糖症会损害先天免疫和适应免疫的多部分。

糖尿病中免疫妥协机制

  • 授精性中微分泌功能:高葡萄糖浓度降低中微分泌的化疗活性、发泡细胞活性以及杀菌活性。 这是糖尿病患者更容易被细菌感染的主要原因,尤其是皮肤、尿道和呼吸道。
  • 细胞免疫:[ T细胞反应——包括CD4+助动器和CD8+细胞毒性T细胞在高活性条件下效率降低. 腺细胞和巨噬细胞的抗原表达也受到影响.
  • 细胞外形图:[ 糖尿病促进一种由TNF-α和IL-6.等细胞外体驱动的慢性低级炎症状态。 这种亲炎环境自相矛盾地损害了对新病原体进行强烈急性炎症反应的能力。
  • 压缩补充系统:超高血糖可导致补充蛋白的非酶化甘化,降低其发作和淋巴微生物的能力.
  • 减量抗微生物肽生产: 糖尿病皮肤和黏膜组织常显示甲酰基丁和β-防体素水平下降,降低第一线防细菌和真菌.

这些缺陷意味着即使控制得当的糖尿病也比一般人群感染的风险更高。 与甘油控制不良时,这种风险会进一步升级。

综合负担: Addison的疾病加糖尿病

当两种情况并存时,免疫挑战就会增加。 皮质醇的缺乏消除了身体的主要防炎缓冲,而糖尿病已经损害到白细胞功能并助长慢性炎症。 结果,病人可能应对传染挑战的能力下降,但也改变了对非传染性炎症触发器的反应。

减少感染的发炎反应

在缺乏足够的皮质醇的情况下,感染的典型症状 — — 发烧、局部红化、肿胀和疼痛 — — 可能钝化了。 这是因为皮质醇对于急性炎症反应的血管和细胞成分是必要的。 患有艾迪生病和糖尿病的病人可能会感染严重,同时表现出疲劳、困惑或肠胃不适等模糊症状。 这种“沉闷”的表述会拖延诊断和治疗,导致发病率升高。

增加的感染的可接受性和严重性

综合免疫缺陷使这些患者在常见和机会性感染中的风险更高。 研究表明,肾上腺不足患者的住院风险比健康控制高了两至三倍。 糖尿病增加后,风险会进一步增加。 常见的感染包括呼吸道感染、尿道感染(特别是糖尿病妇女)、皮肤和软组织感染以及口腔性直肠感染。 在严重的情况下,患者可能更容易患上败血症。

感染造成的肾上腺危机

可能最危险的协同效应是,感染 — — 否则在糖尿病患者中是可以控制的 — — 可能会在患有艾迪生病的人身上引发肾上腺危机。 身体对严重感染的正常反应需要皮质醇的激增。 没有皮质醇、低温、电解质失衡和休克,那么,这种感染可能会迅速发展。 对于可能已经具有自体神经病或反调控障碍的糖尿病患者来说,风险会扩大。 这就是为什么必须严格遵循典型的肾上腺不足(双倍或三倍口服软骨酮或寻求紧急亲治)的“病日”规则,特别是在糖尿病出现时。

高血压轴和胰岛素信号之间的互放

除了免疫学,皮质醇和胰岛素还有抗代谢作用。 克提索尔促进葡萄糖分泌和胰岛素抗药性,而胰岛素则抑制肝糖素生产。 在艾迪生的疾病中,皮质醇的缺乏会降低葡萄糖分泌能力,使患者容易禁食下垂。 当1型糖尿病也存在时,胰岛素过量(与需求相关)和低皮质醇的结合会导致深层的下垂性下垂性下垂,往往没有适当的反调控反应。 长期存在的糖尿病中常见的自发性衰竭会进一步导致钝性葡萄糖和肾上腺素的释放,从而导致几乎没有防御葡萄糖倒落。

这种相互作用需要仔细调整胰岛素和葡萄糖苷的剂量。 葡萄糖苷在患病期间突然增加,会引发严重的高血糖,而胶带过快则会引发低血糖和肾上腺症状。 临床医生需要通过两种疗法的透镜来观察葡萄糖的形态。

临床管理考虑

控制亚的斯亚贝巴的疾病和糖尿病的双重负担需要内分泌学家、初级保健提供者和通常传染病专家之间的协调。 关键的管理支柱包括优化激素替换、监测甘油控制以及实施强有力的预防战略。

糖尿病患者的重症监护治疗

亚迪斯翁氏症的标准替代疗法涉及口服氢化酮或先天性皮质松,外加后天性皮质松。 在糖尿病患者中,葡萄球素的选择及其剂量表必须谨慎地个性化。 氢丙酮会导致大量剂量后高血糖,尤其是典型的两次或三次日用剂量模式。 一些专家建议使用更长的克洛克酮,如先天性皮质松(每天一次)来将甘油外出物降到最低,尽管这必须与超重置风险相平衡。

患者需要在增加葡萄糖剂量的病日更经常地监测血糖。 胰岛素剂量在这些期间可能需要向上调整,患者应当有明确的病假行动计划,明确胰岛素调整、葡萄糖调整和寻求医疗治疗的门槛。

用氟代丙酮来取代矿物霉素也很重要,但一般不影响葡萄糖代谢,不过,患者必须监测其血压,钠和钾水平,因为缺乏甲醇酮会加剧血压不稳定和感染或糖尿病克酸化时的电解异常.

控制输卵管和感染

保持近乎正常的血糖水平对于降低感染风险至关重要。 美国糖尿病协会建议大多数成年人将A1c目标值为(t;7.0%),但对于经常感染或肾上腺不稳定的患者来说,更宽松的目标或许可以避免低血糖 — — 在肾上腺危机期间,低血糖可能特别危险。

患者应当接受关于血糖(SMBG)自我监测重要性的教育,特别是在间流性疾病期间. 持续的葡萄糖监测器(CGM)可以提供宝贵的趋势数据和低血糖的警惕性,由于皮质醇缺乏而钝化症状,可能错过了这种数据. 自动胰岛素分送系统可以通过根据葡萄糖趋势调节胰岛素分送,来进一步降低低血糖风险.

主动免疫和监督

  • 年度流感疫苗被强烈推荐,尽管糖尿病和肾上腺素不足的患者的免疫力可能降低,但它仍然是防范季节性流感的最佳防疫手段.
  • 肺炎球菌免疫:[PCV15或PCV20,后根据目前疾控中心针对免疫妥协条件的成年人的指南PPSV23. 糖尿病被认为是免疫抑制条件,用于免疫目的.
  • COVID-19疫苗接种和助推器: 鉴于COVID-19疫苗具有严重后果的高风险,这些人群应当保持与时俱进.
  • ”赫尔佩斯·佐斯特疫苗: 重组的佐斯特疫苗是针对50岁以上免疫能力不全的成年人,但也指针对19岁以上免疫结合的成年人,他们因疾病或治疗而已经或将会增加风险。 艾迪森的疾病本身可能不是标准指标,但与糖尿病的结合值得讨论。
  • 常规口腔保健:口腔健康不良可成为系统性感染的根源. 肾上腺不足的糖尿病患者应保持严格的口腔卫生,每六个月进行一次专业清洁.

患者教育和赋权

患者必须识别早期感染和肾上腺危机的症状。 他们应该戴一个“Adison的疾病、类固醇依赖”的医疗警报手镯。 家庭成员和护理人员应该接受培训,以便在紧急情况下注射可溶性血红素。 对于使用胰岛素的糖尿病患者,还应该提供并审查克卢卡贡药包。

病假书面协议应涵盖:

  • 口服葡萄球菌剂量在发作时翻倍或三倍(发作、呕吐、腹泻、严重受伤)
  • 将血糖监测频率提高到每2至4小时一次
  • 调整胰岛素剂量——通常增加玄武岩和校正剂量,但如果口服摄入量减少,则有出现低血糖的风险;因此,模式管理至关重要
  • 何时使用可紧急注射的可水解酮(尽管口服剂量调整、意识改变、剧烈疼痛、低血压但呕吐)
  • 何时去急诊部门(不可控制呕吐,严重高血糖或低血糖,疑似肾上腺危机).

特殊考虑:第1型糖尿病和艾迪生疾病

发自外的疾病通常包括:一等糖尿病(T1D)和艾迪生的疾病。 通常在二等自体免疫多分泌综合征(APS-2)的背景下,这种综合征的出现是很好的记录。 这种综合征通常包括一等自体免疫甲状腺疾病和/或艾迪生的疾病。 在这些患者中,多种自体抗体的存在使临床情况复杂化。

自动抗体负担增加

APS-2患者经常具有抗胰腺β细胞(GAD65,IA-2,ZnT8),肾上腺皮质(21-羟基lase)和甲状腺成分的自体抗体,这不会直接影响病原体的免疫功能,但信号是一种广泛放松调节的适应性免疫系统,在清除感染时可能效果较差.

伪麦病风险

克提索尔是一种反调控激素;缺乏症会增加出血性白血病的风险,特别是在胰岛素处理的T1D中. 患者经历更频繁更严重的出血性白血球事件,因为低血糖的正常回弹会钝化,这在睡眠或运动中特别危险. 使用低血糖警报和胰岛素自动输送系统的CGM可以帮助减轻这种风险.

特殊人群:患有艾迪生疾病的糖尿病孕妇患者

怀孕会进一步引起HPA轴和葡萄糖代谢的压力。 在患有艾迪生病和糖尿病的孕妇中,通常需要增加第二和第三季度的葡萄糖剂量,同时胰岛素需求也有所增加。 内分泌学和妇产-胎儿医学之间的密切协调至关重要。 产后,包括葡萄糖和胰岛素剂量都需要快速的胶带来预防低血糖。 怀孕期间的感染风险已经增加;双重诊断要求对无症状性血栓和其他无声感染进行积极的监测。

研究和新出现的治疗方向

目前的研究旨在更好地描述肾上腺功能不足和糖尿病并存患者的免疫特征。 使用流动细胞测量法的研究揭示了T细胞子集分布的变化和自然杀手细胞活性下降。人们有兴趣优化具有双释放出氢可酮(Plenadren)的腺苷类药物,以模仿细胞皮质醇节律,并有可能改善代谢结果和免疫功能。

此外,甲状腺素在免疫反应中的作用正在重新评价中。 甲状腺素具有炎症效应,其缺陷可能助长亚的斯亚贝巴的细胞金因子受损反应。 最佳氟代丙状腺素替代能否改善感染结果仍然是一个有待解决的问题。

环球皮质醇取代是另一个前沿。 模拟早起皮质醇峰值的改良放出制剂可能会降低一夜间缺血,改善糖尿病患者的日间葡萄糖控制。 早期临床试验显示,甘油的可变性和与感染有关的住院治疗有希望地减少。

临床医生应参考关于管理的详细指导,请查阅《关于肾上腺素不足的肾上腺素社会临床实践指南》[和《美国糖尿病协会关于糖尿病感染的立场》。 关于自体免疫多内分泌综合征的更多信息,请查阅国家糖尿病和消化和肾病研究所[。 关于免疫学特有的见解,读者可参考《关于综合内分泌疾病中皮质溶液和免疫细胞功能的临床实践指南》。

临床医生的主要外卖

  • 总是筛选患有一种自体免疫内分泌疾病的患者,为其他人;21-羟基lase抗体检测在T1D患者中是合适的,患者患有不明原因的低血糖,高血糖,或经常感染.
  • 这些病人的感染需要积极管理,抗生素治疗或住院的门槛较低。
  • 不要完全依赖典型的感染迹象;监视非特定症状,如疲劳,腹痛,头晕,精神状态有改变等.
  • 协调护理:内分泌、初级保健,必要时,传染病和急诊。
  • 增强病人书面病假计划的能力,确保他们有紧急注射可流水性酮和克卢卡贡。

结论

亚得逊的疾病和糖尿病的并存造成了一种独特的临床挑战,其特征是免疫系统受到重叠和添加效应。 科蒂索尔缺乏症消除了对炎症和应激反应的基本阻力,而糖尿病则会损害细胞免疫力并助长慢性炎症。 这些因素加在一起,增加了严重感染、肾上腺危机和新陈代谢不稳定的风险。 成功需要精心更换激素、严格甘油监测、病人教育、以及预防性免疫和早期干预。 通过了解复杂的免疫相互作用,医疗保健提供者可以大大改善这些弱势病人群体的成果和生活质量。