酒精对与糖尿病有关的骨骼健康和骨质疏松症的影响

胰岛素和IGF-1缺乏症的作用

胰岛素作为骨组织上的一种异构激素,直接刺激骨髓增生和基质合成。在一型糖尿病中,自体免疫β细胞被破坏导致绝对胰岛素缺乏,导致骨质活性降低,从小就骨质形成受损。因此,一型糖尿病患者在青春期往往达到较低的峰值骨质,成年后骨质损失加快。在二型糖尿病中,情况更加复杂:胰岛素抗药性伴有相对的胰岛素缺乏和类似胰岛素生长因子1(IGF-1)的循环水平较低。IGF-1是骨质生长和再造的关键调节器,其缺陷进一步地折蚀了骨质基的生产和矿化。 其净效应是结构低下的骨骼,即使其成像上似乎很密集。

糖尿病并发症会增加跌倒风险

除了对骨组织产生直接的影响外,糖尿病还增加了骨折风险,因为有可能降低跌倒。 近卫神经病 — — 长期糖尿病的常见并发症 — — 会导致脚部失去保护感,自体受损,以及运动不稳定。 糖尿病的复发性可降低视觉的敏锐度和深度感。 经常出现低血症,特别是在服用胰岛素或磺酰素的病人中,会导致头晕、困惑和失去意识。 这些并发症都会导致风险升高,而综合起来对骨质受损的病人来说尤其危险。 即使是高低能下降,也会造成糖尿病骨质恶化的人的脆弱骨折。 此外,微循环受损和延迟的伤口愈合会延长复苏,增加非脑膜或血管坏死等并发症的风险。

酒精消费如何影响骨骼完整性

酒精是骨质疏松和骨折的公认风险因素,独立于糖尿病。 酒精与骨骼健康之间的关系遵循复杂的剂量反应模式,长期重消费产生最有害的影响。 适度的酒精摄入可能对一些人群的BMD产生中性甚至轻微的有益影响,但糖尿病患者的风险一般大于任何潜在好处。

直接抑制骨骼功能

乙醇及其初级代谢物乙醛对骨质形成骨质疏松物产生直接毒性影响。体外研究表明,乙醇接触可减少骨质疏松物的活性、抑制分化并促发活性。 在分子层面上,酒精降低对活性疏松和骨质疏松的表达调节,这是骨质疏松和钙合成所必不可少的两个转录因素。 慢性酒精消耗通过同时抑制骨质形成,在某些情况下通过RANKL信号的提高来增加骨质疏松活性。 臀部、脊椎和腕部的骨骼由于代谢率高,尤其容易因酒精引起的损失而受到影响。

酒精诱导营养物

酒精损害肠道黏液,妨碍钙、维生素D、镁和磷的吸收,这些营养物质对于骨矿化和保持正常骨质周转至关重要。 Ethanol还干扰了维生素D的肝羟基化,使维生素D转化为活性形态的钙化醇。 维生素D低水平导致二级超对映性,从而加速了骨部再吸附,以维持血清钙自旋性。即使温和的酒精消费,也会产生微妙的营养缺陷,从而多年积累并导致骨质流失。 酒精使用者常见的缺氧症进一步损害维生素D代谢并直接抑制了维生素D的骨质疏松功能。

激素干扰和骨质损失

酒精消费以不利于骨质健康的方式改变内分泌环境。急性地,酒精会增加皮质溶液分泌,长期地,它可以产生一种轻度高血压状态,促进骨骼再吸收并抑制骨骼形成。酒精还抑制了腺素分泌,导致男性睾丸酮减少,女性雌激素水平降低。 这两种性激素对保持骨质质量至关重要;睾丸酮刺激了男性的骨骼分泌;雌激素抑制骨质活性,并保持了两性的骨密度。 酒精引起的激素抑制和绝缘自然减少的情绪结合,为患有糖尿病的老年妇女创造了一种特别高的风险状况。

综合风险:酒精和糖尿病

对于糖尿病患者来说,酒精的使用并不只是为骨病添加一个独立的风险因素;它与现有的代谢干扰相互作用以扩大骨骼损伤。 了解这些协同效应对于风险分层和病人咨询至关重要。

协同效应对骨质

在糖尿病患者中,BMD由酒精引起的减少会增加超高血糖和AGE积聚导致的原有微结构退化。这种结合产生的骨骼密度和脆度都低于仅凭两种病症所预期的。流行病学数据支持这种相互作用:一项大型的预期群体研究发现,2型糖尿病患者每天饮用2个以上酒精饮料的妇女的臀部骨折风险比非饮用糖尿病妇女高30%。 与非饮用糖尿病妇女相比,这种风险在低血糖控制(HbA1c大于8%)中更为明显。 2型糖尿病和重酒精使用男性呈现出类似模式,其骨折风险以剂量依赖的方式增加。

伪麦病、瀑布和断裂

酒精抑制肝糖原,即肝脏在斋戒期间或膳食之间产生葡萄糖的过程。 这种效应在饮用后可持续8-12小时,从而造成低血糖的延迟风险,而睡眠期间出现这种风险尤其危险。 严重的低血糖事件可能导致跌倒、发作或失去知觉,所有这些事件都通过直接外伤威胁到骨骼完整性。 此外,低血糖引发了包括高血糖和克塞克胺在内的反调控激素反应,两者都促进了骨骼再吸收。 酒精引起的低血糖风险、糖尿病导致骨质受损以及神经病导致的下降风险增加,这些都造成了一种高风险的情况,需要认真管理。

重量增益和机械加载

酒精饮料是卡路里-干燥的,正常消费可以促进体重增重,特别是在腹地周围。 虽然由于机械加载量增加,肥胖症通常与较高的BMD有关,但患有2型糖尿病的肥胖患者的骨质可能由于慢性炎症、胰岛素抗药性以及激素障碍而仍然很差。 超重的体重也给骨架造成不均衡的机械压力,可能导致下垂骨,特别是舌骨和甲骨的紧张断裂。 患有糖尿病的神经病症的患者无法察觉到来自正在发展的压力断裂的早期疼痛信号,有可能逐渐导致完全骨折。

1型对2型糖尿病:骨质脆弱性的关键差异

酒精、糖尿病和骨质健康之间的关系在糖尿病类型中并不统一。 1型和2型糖尿病之间的病理差异形成了独特的风险简介,应当指导临床建议。

第1型糖尿病中的独特脆弱性

1型糖尿病患者往往从小就因缺胰岛素分泌和骨骼发育过程中骨质疏松而降低BMD,他们还经常患有其他自体免疫疾病,如丙烯病,这可能会进一步损害钙和维生素D的吸收。 酒精在人群中的使用尤其有害,因为它进一步抑制了已经减少的骨质疏松活性,增加了依赖胰岛素的患者的低血糖性风险。 与酒精相关的β细胞破坏、由酒精引起的骨质疏松毒性以及与酒精相关的低血糖的潜在威胁相结合,对骨质健康造成了三重威胁。 患有一型糖尿病的年轻成年人应该及早了解这些风险,因为这一时期的第三个十年期骨质达到高峰期和出现缺陷在很大程度上是不可逆转的。

第二类糖尿病的骨质问题

在2型糖尿病中,BMD通常正常甚至提升,但这种明显的保护性是误导性的。 由于AGE积聚、异常的碳酸交叉连接和改变骨质基质组成,骨质质量差。 酒精摄入增加了另一层风险,增加了氧化应激和系统性炎症,在胰岛素抗药性的背景下,这种风险已经上升。 一些研究表明,温和的酒精消费可能会提高胰岛素的敏感性并降低2型糖尿病的心血管风险,但任何代谢效益都必须与负面的骨骼效应相比权衡。 对于大多数患有2型糖尿病和现有骨骼健康问题的患者来说,对骨骼的酒精消费风险超过了潜在的甘化优势。

关于糖尿病患者酗酒的临床建议

医疗服务提供者应该将酒精使用作为常规糖尿病治疗的一部分,并特别关注骨质健康。 必须根据年龄、性别、糖尿病类型、甘油控制、药物治疗和基线骨折风险,将建议逐个化。

界定安全消费限制

美国糖尿病协会建议女性每天不超过一瓶标准饮料,而男性糖尿病患者每天不超过两瓶标准饮料。 但是,对于已经确定骨质疏松症、脆弱骨折史或糖尿病并发症的患者来说,这些限制可能过于宽松。 对于这些患者来说,建议完全禁欲或仅偶尔低量饮用是合理的。 标准饮料的定义是12盎司啤酒(5%酒精 ) 、 5盎司酒(12%酒精 ) 、 1.5盎司蒸馏精神(40%酒精 ) 。 胰岛素或磺酰素患者应当特别谨慎,因为酒精可能无法预测地降低血糖并增加严重低血糖的风险,而这反过来又通过降温风险威胁到骨骼的完整性。

减少风险的实用战略

对于选择喝酒的患者来说,几种策略可以将伤害最小化. 酒精总是应该与含有碳水化合物和蛋白质的一顿饭一起消费,以减缓酒精吸收,并提供葡萄糖来抵消低血糖效应. 患者永远不应该在空胃上喝酒,他们应该在不检查血糖水平的情况下避免在睡觉前饮酒. 饮酒在睡觉后两小时内特别危险,因为睡眠中可能发生延迟的低血糖症. 对于骨健康来说,远离钙含量丰富的餐食的间隔酒精消费可以减少对钙吸收的干扰. 患者也应该被劝导保持足够的水分化并避免出现倒数饮,这种消费模式被定义为女性和男性在两小时内饮出四杯或多杯,因为这种消费模式会产生最严重的骨骼损伤.

营养支助和监测

所有糖尿病患者都应该对维生素D和钙状况进行年度评估,特别是如果他们经常饮用酒精的话。 血清25-羟基维他明D水平应维持在30纳克/毫升以上,饮食钙摄入量应满足适龄建议(每天1000-1200毫克 ) 。 如果酒精摄入量超过中度水平,可以考虑用镁(每天200-400毫克)和维生素K2(每天45-90毫克)来补充,尽管患者在开始任何新的补充药之前应该咨询其保健提供者。 血清密度测试应在65岁及以上妇女和70岁及以上男子的基准水平上进行,并且更早地在存在诸如糖尿病持续时间长、甘化控制差、前骨折或重用酒精等风险因素的情况下进行。 每2至3年的重复测试可以跟踪进展并指导治疗决定。

结论

酒精对骨质健康产生多方面的负面影响,这些影响在糖尿病患者中被放大。 糖尿病引起的骨质恶化、酒精引起的骨质抑制、营养不良、激素紊乱和风险增加等综合作用,造成了骨骼脆弱的巨大负担,在临床实践中往往没有得到充分认识。 了解1型糖尿病与2型糖尿病的不同风险,根据每个患者的代谢控制和骨质健康状况,将建议个性化,对于有效的预防和管理至关重要。 定期监测骨密度、营养状况和甘油控制,再加上对酒精消费的深思熟虑咨询,可以帮助糖尿病患者保持骨骼完整性并减少骨质骨质骨折的风险。 多学科护理方法包括糖尿病教育者、注册饮食师、内分泌科医生和初级保健提供者,为优化骨质健康提供了最佳机会,同时应对糖尿病护理的更广泛挑战。

欲进一步阅读,请参看国家糖尿病和消化和肾病研究所[、骨质健康与肾病;骨质疏松症基金会[和肠道病学会[。