糖尿病和心血管疾病之间日益扩大的交叉

糖尿病和心脏病经常并存,从而创造了一种复杂的临床环境,药物管理需要特殊精确。 2型糖尿病影响到大约3400万美国人,其中多达70%的患者最终会发展出某种形式的心血管疾病。 这两个条件之间的关系在需要参与其护理的临床医生认真关注的流体和电解质活性固态中造成了独特的弱点。 心脏患者已经因心律输出下降、神经激素活化、循环分泌和ACE抑制剂等标准心衰竭疗法的影响而面临中断的调控机制。 当引入糖分泌药物时,他们与这些脆弱的系统相互作用,从而可以支持心血管稳定或引发危险的并发症。 理解这些相互作用不仅仅是一项学术工作;它直接决定患者是否经历了改善的结果或面临可预防的体耗、电解离子或心律失常症等症状的住院治疗。

患者的糖尿病治疗不足和过度治疗都带来很大风险,因此风险尤其高。 低糖控制导致微血管并发症加速,并可能通过先进的糖分最终产物和氧化应激而恶化心脏衰竭结果。 然而,用某些药剂降低糖分的进攻性会使已经处于血动力补偿边缘的患者不稳定。 本条通过流体和电解平衡镜检查了每个主要的糖尿病药物类别,为临床医生提供了在同时保持糖分目标和心血管稳定性的同时应对这些挑战的实用指导。

心脏疾病中流体和电解质调控的妥协生理学

心脏衰竭如何正常的自闭症

在健康的个人中,肾脏、内分泌系统和心血管网络协同工作,在狭窄的生理范围内保持流体和电解质浓度。心脏泵血进入肾脏,每天过滤出大约180升血浆,重新吸收身体需要的血液,并排出其余部分。这种激素包括:肾上腺素、抗二恶英激素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素、肾上腺素-肾上腺素系统,以及肾上腺素-肾上腺素-肾上腺素-肾上腺素系统,这些激素系统瞬间微调了这一过程。在心脏病中,这种优雅的系统会受到严重损伤。 心脏输出会触发RAAS和同情神经系统的补偿活化,使肾脏保留钠和水,以试图保持输入压力。 虽然这种补偿机制在短期内可能维持出血压力,但最终会导致体积超负荷、肺塞、外水肿和电解解扰。

关键电解质在心电图函数中的关键作用

电解质不仅仅是体液的被动成分;它们对于心脏电生学和机械功能的每个方面都是必不可少的。钾是心脏病人最关键的电解质。心肌膜的浓度梯度决定了细胞膜的休眠潜力,并控制了去极化和再极化。心肌贫血增加了过早的心道收缩、脱指和心道分泌的风险,通过延长再极化和增强自发性,使心道分泌产生神经分裂;另一方面,心肌贫血通过心肌肌瘤、心跳板产生缓慢传导,如果严重,最终成为心肌质解膜的分泌物。心肌缺血会损害细胞重接力,使心肌萎缩、骨折、心肌萎缩等退缩,直到镁储存得到补充。心肌瘤对心肌萎缩的释放和心肌瘤的释放至关重要。心肌瘤的低温和心肌瘤的呼吸障碍,既会影响心肌瘤的发生,也会引起心肌障碍,同时会立即引起心肌障碍。

心跳不稳的音量敏感性

心脏衰竭是在狭窄的星形曲线上运行的,这意味着预装量的微小变化会导致心力输出和充电压力的巨大变化。 任何原因造成的快速液体流失,无论是由消化、胃肠道损失还是由药物引起的二聚体,都会导致肾上腺分泌性贫血,并通过反弹RAAS激活而恶化心力衰竭。 相反,即使是排出分量减少的病人的微小液体超载,也会导致肺部拥塞、呼吸困难和不耐受性。肾脏本身也可能被糖尿病所损害,进一步损害处理体积和电解荷的能力。 这种不稳定的平衡意味着,必须谨慎地引入任何改变肾脏处理钠、水或钾的药物,并密切地监测。

糖尿病药物类及其流体-电解作用的详细分析

SGLT2 阻力器:由克卢克西尔德斯双刃剑所组成的双刃剑

白葡萄糖二联产抑制剂包括:红葡萄糖、白葡萄糖、白葡萄糖、白葡萄糖和白葡萄糖。 这些抑制剂使心脏衰竭患者的2型糖尿病管理发生了革命性变化。 这些抑制剂通过阻断近交状管的葡萄糖再吸收、产生葡萄糖和伴生的口腔二聚素,降低血管内体积和血压,从而减少了心脏衰竭的住院治疗,改善了包括DAPA-HF和EMPEROR-减产在内的里程碑式试验中的心血管收缩结果。 但是,同样的机制也造成了临床人员必须预见和管理的巨大风险。

SGLT2抑制剂引起的骨质疏松症会导致临床上的重大体积耗竭,特别是老年病人、有消渴机制受损的人和已经接受循环疏松症的人。 如果体积损失严重,病人可能会出现骨质疏松、头晕、干粘膜和急性肾损伤。 在治疗的头几周,肾脏适应了新的体积负荷,这种风险最高。 临床试验报告,5-10%的病人体积耗竭,75岁以上病人和基线eGFR低于60 m/min/1.73m2的人的体积耗竭率较高。

SGLT2抑制剂的电解作用比较细微. 葡萄糖激素促进钠和水分分分泌,在一些患者中会产生轻微的低血压. 钾效应是可变的:最初的二聚体可能会降低血清钾,但这种作用往往被RAAS抑制同时进行的ACE抑制剂或ARB疗法所抵消,后者往往会增加钾. 大部分患者的净效应是钾的微量减少,尽管临床上显著的下血清症在缺乏其他风险因素的情况下是罕见的. 一种罕见而严重的电解质并发症是阳性糖尿病克氏菌症,酮体生产产生代谢酸性,其水平正常或轻度高的克氏菌水平,这种状况导致包括酸性高血清症在内的深刻的电解转移,继而后,继而发生胰岛素消耗; 心衰竭的患者的风险增加,因为组织渗透减少可加剧酮的生产. 药典发布关于这种并发症的具体警告, 酮和临床患者应认识到包括呕吐,应培养出症状和镇静剂.

SGLT2抑制剂在心脏患者中的实际管理策略包括获得一个基线化学面板并在启动后2至4周内重复使用,在急性疾病或解药期间持有药物,尽可能地减少循环分泌剂量,并确保适当的口服液摄入,除非患者因心力衰竭而处于液态限制状态. 在电子GFR低于30 mL/min/1.73m2的患者中,SGLT2抑制剂会失去其糖低效并一般不被推荐,不过有些证据支持在低电子GFR水平上继续使用心力衰竭福利,只要体积状况稳定.

Metformin: 一般来说安全但无风险

美特成因由于效果好、成本低、体重适宜和安全记录长,所以仍然是2型糖尿病的一线药理治疗。 对流体和电解质平衡的直接影响很小。 药物的作用主要是减少肝糖体的出血和增强胰岛素的敏感性,而不会刺激胰岛素分泌。 然而,胃肠副作用,包括恶心、腹泻和厌食,特别是在启动阶段或剂量升级时,是常见的。 这些症状可能导致口服摄入量减少和细微脱水,在体积不大的心衰竭患者中可能无法很好地容忍。

心律患者对元素的更重大关切是乳酸化的风险,这是罕见的但有可能致命的并发症. 甲状腺素抑制了线粒体复合物I, 降低了肝乳酸清除. 在急性疾病,下垂,肾损伤,或组织下垂等情况下,乳酸可累积,产生阴离子间隙代谢酸化,伴有电解脱节,包括超高血症. 73m2等相关电解脱节. 心律衰竭患者的心律衰竭风险增加,使其容易被元素积累. 现行准则建议在急性心律失常,急性心肌梗塞,血栓塞等导致出血动力不稳定的情况下,保持元素. 甲状腺素一般可以在患者临床上稳定后恢复活性肾功能,当eGFR下降至30mL/min/1.73m2以下时,当使用时应谨慎,通常在降剂量时使用后,可以使用活性药物.

胰岛素:钾活性移位器

胰岛素通过对Na+/K+ATPase泵的动作对电解质平衡产生直接影响,该泵将钾推入细胞。这种生理效应在治疗高血压时被利用,但在使用胰岛素控制心脏病人的血糖时却产生很大风险。 当胰岛素被注射,特别是在静脉注射或强性葡萄糖校正期间,细胞外钾在细胞内转移,血清钾水平降低时,这种转移的强度可能很大:单10单位剂量的常规胰岛素可在30-60分钟内将血清钾降低0.5-1.0毫克/升。

心脏病人尤其容易患胰岛素引起的下丘脑贫血,因为他们经常有循环二聚体疗法和神经激素活化引起的基线钾耗竭;血清钾为3.8 mEq/L的病人接受高血糖症后,可能会很快地被高血糖素的钾浸润为下丘脑,引起心律不适;相反,糖尿病性心肌病等高血糖危机的病人,尽管正常甚至血清钾因胰岛素缺乏和酸性化而出现高血糖素,但身体总的钾耗竭;当DKA开始接受胰岛素疗法时,一旦酸性化开始纠正,就能够迅速将钾细胞内转移,从而解除严重的下丘脑膜血癌;DKA管理准则明确建议每隔一至一小时检查一次钾水平,并在血清水平下降到5.3 mEq/L以下时替换钾,目标是在整个治疗过程中将钾保持在4.0至5.0 mEq/L之间。

除了钾外,胰岛素疗法还可能影响钠和水的平衡. 快速用胰岛素降低葡萄糖会导致从细胞外到细胞内隔间的水发生骨质转移,产生瞬态性低血压. 在极端情况下,特别是儿童或弱小的老年患者的重度高血糖快速矫正,脑水肿可能发生. 慢性胰岛素疗法在体积状况上一般是中性的,尽管代谢改善可能会减少出血性血肿及其相关的口腔分泌,有可能使心衰竭患者的下部流体超载.

临床上对心血管内胰岛素使用的建议包括:在启动或大幅增加胰岛素疗法之前检查血清钾,如果患者患有低血压或低血压,则大力补充钾,以及在剂量乳化期间经常监测电解质。 对于胰岛素泵或强化药剂的患者,应定期获得基本代谢板,并应立即评估任何出现出出血、虚弱或肌肉抽搐的症状。

硫化碘:流体保留和心脏衰竭风险

硫化 ⁇ (Thiazolidinediones),包括皮奥格利塔子和罗西格利塔子,通过激活过氧化物活性活性受体γ受体在脂肪组织、肌肉和肝脏中提高胰岛素敏感性。 这些药剂虽然对控制甘油有效,但通过几种机制使肾上腺再吸收率大幅上升,增强二聚体分化,导致脂肪组织质量和相关的流性保持率增加,并可能直接增加血管通透性。 其结果是依赖剂量的外侧水肿和体重增高,通常在治疗的头几个月内为2至5公斤。

在心脏功能衰竭或左心室功能障碍的患者中,TZD引起的留液可催生临床分解. NYHA三级或四级症状患者的风险最高,这些药剂在人群中是禁药的. 即使左心室功能障碍轻微或不对称的患者也可能出现新的或恶化的水肿,呼吸道和肺部堵塞. TZD与胰岛素结合时风险会增大,因为胰岛素本身促进钠分解. Meta-analysss报告,使用TZD导致心脏功能障碍住院的风险增加了1.5-2倍,导致FDA发布箱式警告.

肾上腺素的活性过重可能很阴险,在几周至几个月内逐渐积累。 患者可能会将轻度脚踝肿胀归因于衰老或无活性,从而推迟对恶化的心力衰竭的识别。 侧重于日常体重测量、静脉外压和肺部消化的物理检查能够检测早期的活性过重。 如果水肿发展,则需要减少或停止肾上腺素剂量,并且应当考虑对流体平衡产生中性或有益效果的替代糖尿病药物,如SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。 尿道剂量可能需要暂时增加,以管理活性留液,但这种方法治疗症状而不是治疗原因,不应作为长期策略而不解决药物本身。

GLP-1受体激动剂:胃肠收缩和体积耗竭

类似葡萄糖的受体激动剂包括利加柳特、去甲酸、去甲酸和去甲酸,由于它们具有强效的糖低效、减重效益,在糖尿病管理中变得越来越重要,并且在LEADER和SSPAIN-6等试验中也表现出心血管风险降低。 这些药剂通过刺激胰岛素分泌依赖葡萄糖的方式,抑制了克卢卡贡,减缓了胃空虚,并通过中枢神经系统效应来促进神经静脉。

GLP-1受体激动剂的流体和电解作用主要通过胃肠道副作用来进行调节。 恶心、呕吐、腹泻和腹部不适是常见的,特别是在启动阶段和剂量升高时。 在临床试验中,20-40%的患者报告恶心,5-10%的患者出现呕吐。 这些症状会导致口服摄入量和体积耗尽,从而导致电解障碍,包括低血压、低血压和下沉。 对于血动力储备有限的心脏衰竭患者来说,即使是体积耗不大,也可能引发或造成缺血、前肾上腺贫血和心力衰竭症状恶化。

GLP-1激动剂也有轻微的直接鼻能效应,可能通过增加近交管内分泌出出出出出质素并抑制钠-氢交换而得到介导. 这种效应对心衰竭和高血压患者普遍有益,有助于平缓分泌血压2-5mmHg,然而,如果结合到其他耗体的药物如二聚体或SGLT2抑制剂,添加剂效应在临床上会变得显著.

重要的是,大型心血管结果试验并未显示GLP-1受体激动剂的心衰竭住院风险增加。 事实上,一些分析表明心衰竭事件略有减少,可能与代谢健康改善、体重下降和炎症减少有关。 实际发生的体积不良事件通常温和到中和,可以缓慢剂量的乳化、用餐药物治疗并确保适当的水分。 对于持续恶心或呕吐的患者来说,剂量减少或过渡到胃肠道耐受性更好的更长的活性剂,如一次周效的塞马氏剂,可能有所帮助。 脱水问题应当迅速解决,特别是在炎热天气或间病期间,如果患者无法保持口服,就应当劝导他们寻求医疗照顾。

DPP-4 干扰器:中立选项

通常认为,二活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活

然而,对于某些DPP-4抑制剂的心衰竭风险存在一些担忧. SAVOR-TIMI 53试验报告,与安慰剂相比,用萨克素抑制剂的心衰竭住院人数增加了27%,结果导致FDA警告. 使用阿洛普丁的EXAMINE试验显示,心衰竭事件在数量上没有明显增加,但从统计上来说,这种潜在不利影响的机制仍然不明确,似乎与流体超载或电解障碍无关. 理论包括神经激素信号、心肌动亚质代谢或对其他多肽类酶的离目标效应。 锡塔克素和林格普丁在心血管结果试验中并未显示类似的信号,这表明这可能是一种特殊而非全类效应。

从实际观点看,DPP-4抑制剂仍然是心力衰竭患者,特别是那些对SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂或美成素有禁忌或无法容忍的患者进行糖尿病治疗的合理选择。 它们不重,不会引起低血糖,而且一般都非常宽容。 利纳克利普丁的优点是不需要对肾功能进行剂量调整,因此对晚期糖尿病肾病患者尤其有用。 使用萨克利普丁和阿洛克利普丁的心力衰竭信号意味着这些药剂应该谨慎地用于预已存在的心力衰竭患者,临床医生应该监测血栓、水肿或增重的新症状或恶化症状。

心脏衰竭和心律不全的临床影响

脱水作为心脏衰竭的触发器

治疗糖尿病心脏病患者最具有挑战性的临床假设之一是体积耗竭疗法引发心力衰竭的解药能力。 当患者因SGLT2抑制剂引起的克卢高苏里症、GLP-1激动剂引起的肠胃损失或胰岛素引起的下游贫血对心脏功能的影响而导致血管内体积减少时,身体通过激活RAAS和同情神经系统来反应。 这种神经激素活化一旦急性体积损失消除,就会增加钠和水的留存,有可能使患者出现净体积超载而恶化拥塞。 在有保留出血分量的患者中,即使体积耗不大,也会将左排气量降低到星形曲线的陡峭壁上,从而导致心脏输出过度下降并加剧运动的不宽容和疲劳。

承认心脏患者脱水的早期迹象需要警惕。 骨质低血压的定义是:在立体后三分钟内降低20毫米(含)多的血压。 如果存在的话,则是一个可靠的指标。 但是,自体神经病在长期糖尿病中很常见,并且可以降低伴随低血压的正常补血心肌病,使血压变化变得更加重要。 患者应该被指示对干口、口渴、暗尿、站立时晕倒和尿出量下降进行监测。 日常体重测量仍然是最有用的家庭监测工具:在24小时内体重下降超过2至3磅,而无需对体积耗竭进行有意饮食评估。 相反,每周3至5磅的体重增加表明,可能需要调整出体液。

治疗心脏患者在糖尿病药物上的脱水需要谨慎的平衡。 仅仅增加尿分量,以适应因反弹流体保留而增加的体重,就会产生恶性循环。 更好的方法是确定哪些药物造成体积不稳定,减少或暂时持有该剂,并允许患者在重新评估药物治疗方案之前恢复优血症。 对于使用SGLT2抑制剂的患者来说,在急性病期间将剂量维持2至3天,或者在调整出尿分量时安全且往往有效。 一旦体积状况稳定,药物可以恢复。

电解质扰动和心律障碍的风险

电解质异常是心脏患者糖尿病药物中最急性和最有生命威胁的并发症之一。伪可被定义为3.5mEq/L以下的血清钾,是这一人群中最常见的和最危险的电解质扰动。钾每减少0.5mEq/L,就会增加呼吸道失常的风险,增加约1.5至2倍。该机制涉及延长QT间隔、增强Purkinje纤维的自发性并减缓导出速度,所有这些都造成心律失常的分泌;心肌缺损、左心道高血或道道病的患者的风险更大。多变性心肌脱位,可退化为心肌萎缩,这是与心肌萎缩有关的一个特别问题,特别是当脑膜缺乏时。

伪镁贫血被定义为1.8毫克/德氏度以下的血清镁,常伴有缺血症并往往不被承认. 缺血症会损害Na+/K+ATPase泵的功能,防止细胞重取钾并使得缺血症无法矫正. 临床研究表明,在存在缺血镁时,只有钾置换往往无效;两种电解质必须一起再充电. 循环分泌物的心病患者由于这些药物会增加尿道出血而面临缺血的高风险. SGLT2抑制剂也会通过增加尿出而使镁损失恶化. REOTINE 镁测量应在任何患有缺血症的心脏患者,尤其是那些在胰岛素,SGLT2抑制剂上,或循环分泌尿道分泌物上考虑.

糖尿病药物造成的血压性贫血一般是温和和和不对称的,但有时会造成混乱、倒塌和癫痫,特别是在老年病人中。 与SGLT2抑制剂有关的血压性贫血通常呈稀释性,其原因是将水抽入尿中,糖原性结膜炎的骨髓作用导致的;在大多数情况下,它用适当的液分泌处理而不需要具体治疗。血清钠含量低于125 mEq/L的严重血压性贫血是罕见的,但值得保留有缺陷的药物,并对其他原因进行评估,如不适当的抗尿分泌或肾上腺不足综合征。

预防与电解质有关的心律失常的实用方法包括:在启动已知电解质效应的糖尿病药物前,对所有心脏患者进行基线ECG,在开始新剂后2至4周内检查一个基本代谢面板,并在患者出现发泄、发光头痛、同步或肌肉抽搐等症状时重复进行电解质测量。 任何在ECG上出现超过500毫秒的QT校正间隔的患者,都必须立即评估钾、镁和钙等水平,并审查所有用于QT延展效应的药物。

临床医生监测和管理战略

实验室评价:检查和检查时间

实验室监测的系统方法可以在造成伤害之前防止最临床上显著的电解质扰动。 基线评估应包括血清钠、钾、氯化物、碳酸二酯、血液尿素氮、克丁二醇、光聚滤率估计值,以及基线ECG。 如果患者有症状表明缺乏,在循环分泌上,或者有心律不全史,那么应该测量镁和钙的水平。 对于已知肾病的患者,可能需要扩大包括磷酸化在内的面板。

新的糖尿病药物开始后,后续实验室的时机取决于具体药剂。对于SGLT2抑制剂,建议在2-4周内进行重复化学检查,然后在第一年进行季度监测,如果稳定的话每6-12个月进行一次。对于胰岛素,在启动治疗或进行重大剂量调整后24-48小时内检查钾,然后根据临床稳定性定期检查钾。一个有用的临床规则是在胰岛素剂量增加超过20%的24小时内检查钾。对于GLP-1受体激动剂,如果患者出现显著的肠胃症状,就应检查电解质,但不需要对同位素患者进行常规监测。对于TZD,通过物理检查和体重测量定期评估体积状况比实验室测试更重要,不过如果水肿发展,应获得一个基本的代谢板。

当检测出电解质异常时,第一步是确定糖尿病药物是否在起作用。在开始胰岛素或SGLT2抑制剂后发育出或恶化的伪甲状腺素应当促使对其他挥发钾药物进行审查,如环状或硫酰二尿素等。钾缺量应当通过口服或静脉补充来纠正,糖尿病药物剂量可能需要减少。对于低血压抗体补充剂,检查镁:如果镁低于1.8毫克/德尔,在继续更换钾之前再用氧化镁或硫酸镁来补充;心脏病人的目标血清钾一般为4.0-5.0毫克/升,对有较高心律失常风险的人目标更高。

体能考试:体能状况的床边评估

任何实验室测试都无法取代心血管患者在评估液态和电解质平衡时仔细进行物理检查的价值。每日体重测量是家庭监测的基石,应在吸出后和食用前每天早上记录。体重变化的轨迹比任何单一测量都提供了更有用的信息。在诊所,静脉压估计仍然是血管内容积的最可靠的床面指标。右上方8厘米以上的JVP表明体积过重,而右上方的平面JVP则显示体积过重。肝脏再生运动可以解除在休息时不明显的高填充压力。

肺裂解表明间歇性或阴道水肿,需要立即注意。然而,在慢性补血的心力衰竭中,裂解可能缺失,直到体积过重。腹部水肿应从1+(可察觉到)分级到4+(深处有显著的肿胀 ) 。 重要的是,在孤立的右心力衰竭中或严重分泌出血肿的病人中,水肿可能缺失。在任何报告头晕或轻头晕的病人中,都应测出畸形生命迹象。血压下降20毫米或更深地,10毫米或更高地分泌出血压,或心跳速度上升30秒或3分钟后显示体积严重耗竭。在糖尿病自体神经病患者中,心率反应可能钝化,使血压改变更可靠的指标。

患者自我监测教育至关重要。 教育患者每天同时进行同样的体积自重,识别脱水和液体超载的症状,如果患者在24小时或一周内出现2磅以上体重变化,则与医疗队联系。 明确说明何时在急性呕吐、腹泻或口服摄入量减少等疾病期间持有糖尿病药物,特别是SGLT2抑制剂和美容素。 书面的病假管理计划可以防止不必要的急诊部门访问和住院。

药品调整:实用算法

当体积或电解质扰动发生时,在保持甘油控制的同时,有条理地进行药物管理可以有效解决这一问题,第一步是根据药物启动或剂量变化与异常性发育之间的时间关系确定最可能违法的剂;第二步是评估严重程度:轻度电解质异常(钾 3.0-3.4 mEq/L,钠 130-134 mEq/L)可能只需要减少剂量或补充,而中度至严重异常(钾低于 3.0 mEq/L,钠低于125 mEq/L)则需要维持药物,直到电解质扰动得到纠正.

对于SGLT2抑制剂引起的体积耗竭,考虑将剂量降低到最低有效剂量,暂时保持药物直到恢复优伏症,如有必要,减少同时循环分泌的剂量;对于胰岛素引起的下丘血症,尽可能地减少胰岛素剂量,增加食用钾摄取量,并考虑补充钾;添加钾分泌分泌分泌或矿物分泌受体对抗剂,对选定的病人可能有用,但需要认真监测;对于TZD引起的流体保留,如果心力衰竭症状出现,停止TZD,并过渡到对流体平衡具有中性或有益作用的替代剂;对于GLP-1激动剂相关的体积损失,减少剂量,减缓乳化时间,并确保适当的水分化。

在所有情况下,开处方的临床医生、心脏病医生和内分泌医生之间的合作都是有益的。 适用于所有药物类别的一般性原则开始得很低而且进展缓慢,特别是在心脏病患者中,他们更容易受到不利影响。 这不是胆怯的表现,而是临床智慧的表现,尊重糖尿病和心血管疾病患者的治疗窗口。 目标是在保持体积和电解质稳定性的同时实现甘化物目标,而不是以牺牲病人安全为代价强制实施特定的药物治疗。

支持电解平衡的饮食干预

饮食调整可以降低电解质扰动的风险,支持糖尿病药物的疗效. 对使用SGLT2抑制剂的患者来说,除非患者因心力衰竭而处于液态限制状态,否则建议每天摄入6-8个眼镜的液体. 患者在口渴时应建议饮用,在运动或炎热天气中增加摄入量. 钠摄入量应该限制在每天2300毫克以下,符合体积管理心力衰竭指南. 这对于SGLT2抑制剂上的患者尤为重要,因为与克苏里氏菌相关的钠损失会刺激补偿性钠食欲,导致饮食钠摄入量增加会损害药物的效益.

摄入钾需要个别推荐,胰岛素或SGLT2抑制剂上容易出现下血症的患者,应该将富钾食品,如香蕉、橙子、马铃薯、番茄、菠菜和酸奶等,列入饮食中,但是,高级慢性肾病患者或ACE抑制剂、ARBs或矿物诺克受体对抗剂上的人,如果面临高血症风险,应该避免高钾食品;建议无肾病的心脏患者每天摄入钾为3500-4700毫克,但必须根据肾功能和同时服用的药物来调整;一个有用的策略是,向患者提供一份高钾食品清单,以便根据个人的风险状况,纳入或避免高钾食品。

镁补充剂对有文件记载的缺乏或有高风险的患者,包括循环二聚体患者,低血压患者,以及有心律失常史的患者,都有好处,典型剂量为每日200-400毫克元素镁,氧化镁是最常见的和最负担得起的形式,尽管镁甘化或柠檬酸盐可能更好的被吸收并造成较少的胃肠道副作用. 镁的摄入量应当足够而不会过多,大多数成年人需要食用源提供1,000-1,200毫克的每日摄入量,SGLT2抑制剂的患者对于高血压和肾石的风险可能增加,因此,在没有医疗指导的情况下,适当的水分化作用是不可或缺的,钙补充剂不应超过建议的水平.

特别人口和考虑

糖尿病和心力衰竭的老年人

老年受糖尿病和心力衰竭的影响尤其大,他们代表着最易受药物引起的液体和电解质干扰影响的人口。 与年龄有关的生理变化包括肾功能降低、口渴感知减少、体水含量减少和多药性更普遍。 Sarcopenia进一步降低了作为糖处理库的肌肉质量,使甘油控制更具挑战性。SGLT2抑制剂上的老年患者体积耗竭的风险特别高,因为他们可能不会增加口服摄入量,因为二聚体不适。骨髓性缺血会导致包括臀部骨折和创伤性脑损伤在内的灾难性后果。从最低剂量开始,避免快速剂量升高,并确保护理者了解去水监测。当eGFR值在30至45mL/min/1.73m2之间时,应谨慎使用美毒剂,而且应减少剂量。

慢性肾病患者

慢性肾病是糖尿病的常见并发症,是药物不良作用的主要风险乘数。肾是调节流体和电解质平衡的主要器官,当eGFR下降至30mL/min/1.73m2以下时,处理体积和电解质负荷的能力会受到严重影响。SGLT2抑制剂在低电子GFR的糖原控制方面效果会更差,但可能仍能提供心血管和肾保护性好处。当EGFR低于30mL/min/1/1.73m2时,Metformin就不再存在抑制。由于肾脏在清除胰岛素过程中起主要作用,肾功能下降,而且缺血风险增加,所以胰岛素需求会降低。由于液分泌物保留风险,在高级CKD中应避免TZD。DPP-4抑制剂需要调整除linagliptin外的大多数剂的剂量,这种药具有肝化作用。GLP-1受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受

血液透析病人

患有需要血液透析的末期肾病的患者对糖尿病药物管理提出了独特的挑战。流体和电解质平衡主要通过透析来控制,但透析间体重增高、高血压和内分泌下垂是常见的问题。许多糖尿病药物通过透析得到清真,其药效也发生了变化。SGLT2抑制剂在人群中没有作用,因为它们的作用机制需要肾功能。Metamin是绝症。胰岛素是治疗的支柱,但需要仔细考虑透析时间表以避免治疗期间和之后的伪血症。DPP-4抑制剂可以对透析时间表进行适当的剂量调整。GLP-1受体激动剂一般可以避免,因为担心已经改变胃空的病人的胃肠道副作用。与肾脏小组的合作对于管理透析人群中的糖尿病至关重要。

未来:新出现的疗法及其潜在的电解作用

糖尿病药理治疗的格局继续迅速演变,正在研制的几种新的药物可能对心脏病人的流体和电解质平衡产生影响。双和三倍胰腺受体激动剂结合了GLP-1、糖依赖性胰氨酸多肽(GIP)和克卢卡贡受体活性正在进入临床试验,可能会带来更大的代谢效益,其安全特征可能有所不同。 Tirzepatide是已经为糖尿病核准的双倍受体GLP-1/GIP受体激动剂,它显示出对甘油控制和体重损失的强大影响,但与GLP-1激动剂相似的胃肠道副作用。 选择性的异构酮合成酶抑制剂正在研究中,其有可能减少受体膜固酮作用,而不会影响矿物球体受体抗体的电解作用。

用于胰岛素自动投放的可栽培和生物工程设备正在变得更加精密,包括连续不断的葡萄糖监测数据,以实时调整胰岛素投放,这些系统可以避免大量间歇性胰岛素引发电解质扰动,从而降低导致钾快速转移的风险,但低血糖及其相关电解质效应的风险仍令人关切,临床医生应该随时了解新的治疗方案,严格评估其对糖尿病和心脏病患者脆弱人群体积和电解质平衡的影响。

多学科协作护理的力量

控制糖尿病和心脏病的交汇点是没有一个临床医生能够单独进行最佳治疗的任务。药物相互作用的复杂性、持续监测的必要性以及病人教育的重要性要求采取团队式方法。心脏病学家在心脏衰竭管理、节奏监测以及流体转移对出血动力的影响方面拥有专门知识。内分泌学家在糖尿病药理、胰岛素管理和葡萄糖模式解释方面提供深度。 初级保健提供者保持了患者整体健康的纵向观点,协调转诊。临床药剂师审查所有相互作用的药物,调整剂量,以适应肾功能,并能够在伤害前识别潜在的危险组合。护士教育者赋予患者自我监测体重、症状和葡萄糖水平的技能,而饮食者则提供钠、钾和流体摄入量的个别指导。

定期的小组会议或结构化的沟通途径确保小组的每个成员都了解患者药物治疗和临床状况的变化。每次访问的共享药物调节过程可以防止出现矛盾的处方,如心脏病科医生在不调整尿分量的情况下开出SGLT2抑制剂。 对于住院患者,全面过渡护理计划应明确规定哪些糖尿病药物在出院后恢复,在何种剂量下,以及使用何种监测参数。 应向患者和护理团队所有成员提供体重监测、电解质检查时间表以及体积耗竭或液体过量的警告信号。当每位临床医生都从相同的信息中和为相同目标工作时,患者从协调护理中受益,这种护理既能最大限度地提高治疗效果,又能最大限度地减少不利影响。