超甲状腺素-诱导的唇形变化的病理学

甲状腺素——主要是三碘多硫代苯基甲酸酯(T3)和胸腺素(T4)——在多层次上调节脂质代谢,它们增加了肝细胞上低密度脂质蛋白酶受体的表达,加强了LDL胆固醇从环流中清除的能力,还刺激了脂质蛋白脂酶活性,促进三甘地酯在极低密度脂质蛋白酶中水解(VLD),此外,甲状腺素将血脂酸合成的受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体受体

然而,对高密度脂蛋白胆固醇的影响则比较可变性,有些研究报告说,肝脂酶活性增加,使肝脂酶含量下降,使HDL粒子发生再造并加速其催化作用,另一些研究则发现,视多甲状腺素病症和单个遗传因素的程度,HDL含量不变甚至增加,新出现的证据表明了甲状腺激素受体异构物的作用,特别是TRα和TR- ⁇ in介质组织对脂质代谢的具体影响,TRβ异构物主要表现在肝脏中,并负责T3的胆固醇-减速活性行动,TRβ的选择性目标在理论上可以保留脂质效益,同时将心副作用降到最低,这是药物开发中正在探讨的一个概念。

反转T3和去碘化物活动的作用

T[4 由去碘酶酶(DIO1和DIO2)转化为活性T3]对组织调节甲状腺激素作用至关重要,在超甲状腺病中,这种转化加快了,T[3]和倒置T3]3 转移,rT3],这种转移是代谢活性活性,可能累积并干扰正常的T]信号,可能使某些患者完全的脂低效应受到钝化. 在糖尿病状态中,由于胰岛阻作用而改变去碘酶表达方式,可能进一步修改T]3[FLT][FLT]][FLT][FLT]3][FLT]3][FLT]3

糖尿病的病情

糖尿病,特别是2型糖尿病,通常与一种被称为糖尿病的典型的通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通滑性通性通滑性通滑性通通滑性通滑性通通滑性通滑性通通通通通通

糖尿病患者的抗药性反应

在非糖尿病患者中,高甲状腺素一般会减少胆固醇、LDL胆固醇和三甘油。 但是,在糖尿病患者中,反应可能会钝化甚至逆转。 比如,胰岛素抗药性会降低甲状腺激素的功效 — — 介质LDL受体增能,从而可能减弱LDL低能效应。 此外,高甲状腺素引起的加速脂解可以增加肝脏自由脂肪酸通量,这可能会矛盾地提升抗胰岛素状态下肝脏活性活性肝素的产量。 这会导致持续或恶化的高血糖性贫血,尽管这种高甲状腺素状态已经形成。

研究表明,与甲状腺素糖尿病控制相比,多甲状腺素和低甲状腺素的糖尿病患者往往表现出更高的三聚氰化物和低甲状腺素,即使LDL胆固醇水平在正常范围内也是如此。这表明多甲状腺素的糖尿病并不能完全扭转糖尿病的血脂性,而是会改变,有时方向可能仍然具有神效性。高血素和甲状腺激素的相互作用是调查的一个关键领域。超胰腺素素降低LDL受体的表达并损害胆酸合成,抑制了T3的影响。这种腺素化可能解释为什么糖尿病患者在高甲状腺素时,LDL胆固醇的减少。

对致异性指数和利波蛋白颗粒尺寸的影响

除了标准的脂质板,被定义为log(甘油/HDL胆固醇)的等离子体无原生指数(AIP)被越来越多地用于评估心血管风险。在患有多甲状腺素的糖尿病患者中,由于三甘油类比HDL高得不成比例,AIP往往仍然较高。高活度的AIP与更容易被氧化和内皮穿透的较小、密度较大的LDL颗粒有关。此外,HDL功能(而不是简单的HDL胆固醇质量)可能会受损。超热血性会增加肝脂酶活性,导致形成较小的HDL颗粒,降低胆固醇的精液容量。这种功能性HDL缺陷即使在HL胆固醇总含量正常时仍然存在,这强调了在这些人中进行高级脂质测试的必要性。

外部链接:[ 关于HDL功能的讨论,参见美国心脏协会在[AHA期刊上的声明.

临床证据和观察研究

一组临床证据支持糖尿病中高甲状腺素和脂质代谢的复杂相互作用. 2020年的一份跨部门研究发表于""中的Diabetes & Metabolic Syndries: Clinical Research & Revers[ 发现患有高甲状腺素和LDL胆固醇的糖尿病患者总和高三聚糖的含量比具有正常甲状腺功能的糖尿病患者低得多,另外一份研究则报告称,在治疗高甲状腺素后,Diabetical患者的LDL胆固醇含量增加较大,而HDL胆固醇的增幅也比非糖尿病患者小,这表明代谢恢复不完全.

外接: 本研究的更详细内容,参见[ Diabetes & Metabolic Syndrome 2020[.

此外,一项观察研究的元分析证实,超甲状腺素与糖尿病患者的LDL胆固醇减少而三聚氰化物升高有关,这突出说明了个人化风险评估的必要性。 2023年出版的更近期的著作 Thyroid[,研究了糖尿病患者中具有亚临床性高血脂症的阿麻黄素B水平。 研究发现,尽管LDL胆固醇降低,但阿麻黄素B仍然过高,这表明标准脂质板可能误入的致生粒数量会增加。

性别差异和荷尔蒙影响

超甲状腺素、糖尿病和脂质特征之间的相互作用可能因性别而异。雌激素增强LDL受体的表达,并影响甲状腺激素约束性光白素水平,这可以影响自由T[4和T3]可用性。在患有2型糖尿病的绝经前妇女中,超甲状腺素似乎对降低LDL胆固醇的影响更明显,但与男子相比,HDL----三联苯醚比率可能更差。糖尿病后绝经后妇女失去了这种由雌激素调节的保护,并表现出与男子更相类似的脂质特征。临床医生在评估患有超甲状腺素的糖尿病妇女的脂质变化时,应考虑月经状况。

临床对心血管风险的影响

心血管疾病(CVD)仍然是糖尿病和高甲状腺素病发和死亡的主要原因。 超甲状腺素会增加心力、心率和心肌缺氧需求,而糖尿病则会加剧微观和宏观血管损伤。 这些病症的交汇可以加速心肌硬化,即使一些脂质参数似乎有所改善。 比如,低LDL胆固醇可能被高三聚素和低HDL胆固醇所抵消,同时系统炎症和内皮功能障碍增加。

此外,糖尿病患者的心肌纤维化风险也随之增大。 心肌纤维化本身就提升了中风和心力衰竭的风险,而不受脂质水平的影响。 因此,临床医生必须根据整个心血管风险来解释脂质特征,而不是仅仅依赖个人脂质值。 弗拉明汉风险分数和SCORE2-糖尿病风险计算器可以帮助估计10年风险,但两者都无法完全说明由心肌功能障碍引起的暂时代谢扰动。 谨慎的做法是首先治疗心肌功能衰竭,重新评估脂质,然后用标准工具计算风险。

治疗共同存在的多甲状腺病和糖尿病的管理战略

管理的基石是通过对超甲状腺素进行适当治疗来实现安非他明状态。 选择包括抗甲状腺素药物(methimazole,popylthiouracil),放射性碘酸化或甲状腺切除。 甲状腺激素水平的正常化通常会恢复到脂质代谢到基线,但变化可能是渐进的,而且并非完全可以预测的。

监测和调整利皮疗法

鉴于脂质特征随着甲状腺功能矫正而发生变化,因此在安非他明症实现后重新评估脂质至关重要。 许多患者会看到其LDL胆固醇随着高甲状腺病的解决而上升,从而可能有必要启动或强化克他丁疗法。 相反,三甘油酸盐可能会下降,从而改进整体脂质面板。 建议每三至六个月进行一次密切监控,直到记录稳定的甲状腺功能和脂质水平。

外接:[ 美国临床内分泌学协会(AACE)为管理内分泌障碍中的通血症提供了准则,可参见 AACE[].

抗糖尿病药物

某些糖低活性剂可以影响脂质特征. Metformin对三甘油酸和HDL胆固醇有有利的作用. GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂也会改善心血管结果并会第二位影响脂质代谢. 当出现多甲状腺素时,代谢率会上升,这可以增加一些药物的清真度并改变胰岛素的敏感性. 在治疗多甲状腺素和得到安眠药后,胰岛素或口服低活性剂的剂量调整可能是必要的. 例如,硫醇可以导致流体保留,而这在心肌炎的多甲状腺素患者中可能无法容忍. 有必要仔细审查每种制剂的代谢情况.

PCSK9 干扰器和Ezetimibe的作用

在无法忍受静脉注射或甲状腺正常化后胆固醇浓度持续高的糖尿病患者中,可以考虑乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙酰乙

生活方式干预

饮食改变应侧重于地中海饮食等心脏健康模式,因为地中海饮食已经证明可以改善糖尿病人群的脂质特征并降低其体能减退风险。 应确保但不会过度摄入足够的碘,特别是在接受放射性碘疗法的患者中。 包括有氧和抗药性训练在内的体育活动可以提高胰岛素的敏感性、脂质代谢和整体心血管健身能力。然而,由于在施展期间心脏心律失常的风险,在主动性超甲状腺机能过程中需要谨慎。 一旦实现安乐死,就可以安全地启动渐进的锻炼计划。

特殊考虑:亚临床超甲状腺素

亚临床超甲状腺素,由低TSH但正常自由T[4和T3]等水平定义,也与脂质特征改变有关. 在糖尿病患者中,即使是亚临床超甲状腺素也可能使LDL胆固醇显著下降并增加三聚体. 治疗糖尿病亚临床超甲状腺素的决定应当个性化,考虑到患者的年龄,心血管风险简介和进取风险. 内分泌学会的指南建议治疗大多数TSH持续低于0.1mIU/L的患者,特别是在存在糖尿病等心血管风险因素的情况下. 对0.1至0.4mIU/L的TSH患者,考虑到症状和脂质异常,共同决策是适当的.

儿科和青少年考虑

1型糖尿病是儿童和青少年最常见的糖尿病,它经常与自体免疫性甲状腺疾病并存,包括格雷夫斯病。 在这个人群中,高甲状腺病会严重影响到生长和代谢控制。 1型糖尿病儿童的利皮特征在基线上往往不会产生任何致病性,但高甲状腺病可诱发明显的三重脑高位;此外,发育中的大脑对甲状腺激素过量敏感,对高甲状腺病的激进治疗至关重要。 儿科糖尿病患者的利皮德监测应当每年发生,如果怀疑甲状腺功能障碍,则更经常发生。

预测影响和长期成果

糖尿病患者患有超甲状腺素病的长期结果仍然没有得到充分研究。 来自登记簿的初步数据表明,与那些在适应传统风险因素后仍患有甲状腺素病的患者相比,患有明显超甲状腺素病的患者的发病率要高于那些一直患有乙状腺素病的患者。 这种超高风险可能是由于脂质代谢的长期改变、残留的炎症变化或对心肌结构和功能的长期影响。 早期和持续的甲状腺素病的实现与脂质特征的改善和MACE的减少有关,但降低风险的时间表尚不明确。 患者应当了解对甲状腺状态和心血管风险因素进行终身监测的必要性。

研究的未来方向

尽管人们的认识不断提高,但许多问题仍未得到回答。甲状腺激素与肝细胞和二聚细胞胰岛素信号相互作用的确切分子机制仍在被阐明。 需要大规模的预期研究,为患有超甲状腺素的糖尿病患者确定最佳脂质目标,正如目前准则从乙状腺素人群中推断出来的。 此外,尚未研究PCSK9抑制剂等较新的脂质低能剂在这个特定亚群中的影响。 甲状腺激素受体类似物可能选择性地调制脂质代谢而无心副作用的作用正在研究之中。

外接: 关于发育中的甲状腺激素类似物的回顾,见[PubMed.

临床医生实用算法

为简化对患有高甲状腺炎的糖尿病患者的管理,建议采取以下分步实施的办法:

  1. 评估甲状腺状态 –检查TSH,自由T4 ,以及自由T3]在初次访问时和脂质剖面突变时.
  2. 评估全脂面板 –包括总胆固醇,LDL,HDL,和三聚氰化物,并计算出如果有非HDL胆固醇和阿波利波普罗特活性B.
  3. 启动高甲状腺素治疗 — — 根据病人偏好、禁药和可用性选择模式。 每4-6周监测甲状腺功能,直到安非他明。
  4. 重新评估脂质 – 实现安非他明后3-6个月获得重复脂质面板。 相应调整脂质减压疗法。
  5. 解决其他风险因素 – 大力管理高血压、吸烟、肥胖和甘油控制。
  6. 考虑转诊 – 复杂病例的内分泌学家,特别是当超甲状腺病的治疗选择有限或脂质目标仍然难以实现时.

结论

超甲状腺素对糖尿病患者的脂质特征具有显著而细微的影响。 虽然这些明显的好处可能降低LDL胆固醇和总胆固醇水平,但伴随这些好处的往往是三聚素升高、HDL特征恶化、HDL功能受损,以及超甲状腺素本身引起的心血管风险增加。糖尿病和超甲状腺素的并存创造了一种独特的代谢环境,需要谨慎、综合的管理。 临床医生必须保持高指数,表明糖尿病患者的甲状腺功能失调,在治疗高血状腺素过程中和之后密切监测脂质特征。 通过采取全面的方法,包括及时纠正甲状腺激素过剩、个性化脂质管理以及积极改变心血管风险因素,保健提供者可以改善这一复杂病人群体中的结果。