口腔糖尿病药物对长期心脏和肾脏健康的影响

管理2型糖尿病不仅需要控制血糖水平。用于调节葡萄糖的药物可能对其他重要器官系统,特别是心脏和肾脏产生深远影响。了解口服糖尿病药物如何影响长期心血管和肾脏健康,对于做出明智的治疗决定,优化总体健康结果并降低严重并发症的风险至关重要。

糖尿病是心血管疾病风险增加的内在联系。患有这种疾病的人的心律发作、中风、心力衰竭和心血管死亡率都很高。同样,糖尿病肾病仍然是最常见的和最严重的并发症之一,往往会逐渐发展到需要透析或移植的末期肾病。糖尿病药物的选择会对这些结果产生显著影响,因此病人和医疗提供者不仅考虑甘油控制,而且考虑对心脏和肾健康的广泛影响也至关重要。

糖尿病的心血管-儿童-细胞连接

糖尿病、心血管疾病和肾功能障碍之间的关系复杂而有双向性。高血糖水平会损害全身血管,导致心肌硬化、高血压和炎症。这些过程会加速心脏病和肾脏恶化。肾和心通过共同的风险因素和病理机制紧密相连,这意味着对一器官的伤害往往会加剧另一器官的问题。

这种互联关系导致心血管-孩子-甲状腺综合征被识别出来,这个框架承认了糖尿病等代谢障碍如何同时影响多器官系统。现代糖尿病管理越来越注重提供糖类控制之外益处的药物,针对这种复杂的相互作用,以减少总体疾病负担并改进长期结果。

SGLT2 阻碍者:心脏和肾脏健康转型福利

最初研制用于2型糖尿病,葡萄糖同分运输器-2(SGLT2)抑制剂,在大型结果试验中表现出了多种心血管和肾保护作用,这些药物通过阻断肾脏中葡萄糖再吸收,导致过量葡萄糖被排出尿液,但是其好处远远超出简单的葡萄糖降低。

使用SGLT2 抑制器进行心血管保护

SGLT2抑制剂减少了主要的心血管病变(HR 0.89,95%-CI 0.85-0.93)、心血管死亡或心力衰竭住院(HR 0.78,95%-CI 0.75-0.82)、全因死亡(HR 0.89,95%-CI 0.83-0.94)和高频(HR 0.71,95%-CI 0.67-0.75),这些令人印象深刻的心血管病变减少表现在涉及上万病人的多次大规模试验中。

最近的研究将SGLT2抑制剂的证据扩展到慢性病管理之外。结果显示,所有原因的死亡率相对下降了14%,左心肌功能在MI后12周有显著改善。这表明SGLT2抑制剂甚至可能在急性心血管环境下,比如在心脏病发作后立即对患者有利。

心血管的惠益似乎通过多种机制发挥作用。这些药物可以降低血压,通过增加排尿来减少流体超载,改善内皮功能,减少炎症,并可能对心肌细胞产生直接的保护作用。心衰竭惠益尤其显著,不同类型心衰竭的恶化导致住院人数大幅下降,包括排出分数的减少和保存。

使用SGLT2 阻塞器保护肾脏

SGLT2抑制剂被推荐给有或没有T2DM的CKD患者,并且是支持心血管、肾和代谢健康的基质剂。这些药物的肾保护作用非常强烈,以至于现在无论糖尿病状况如何,它们都获准治疗慢性肾病。

4 000多名患者的5年跟踪显示,Dapagliflozin在安慰剂上保存了5-1.5 mL/min/1.73m2/年,甚至在第四期CKD。这种肾功能的保存转化为有意义的临床利益,推迟了透析的需要并减少了肾衰竭的风险。

作为类效应,除了调节出血动力活性和代谢活性外,SGLT2i通过抑制炎症和纤维化来进行肾上腺保护,这些药物会减少回肠杆菌(尿中蛋白,肾损伤的早期征兆),并通过多起保护机制来减缓糖尿病肾上腺病的发作.

重要的是,SGLT2i显著改善了心肺病的治疗结果,在使用eGFR <60 mL/min/1.73 m2和eGFR <30 mL/min/1.73 m2的心肺病患者中,一般是安全的,尽管必须进行仔细监测。

SGLT2 特定干扰者及其证据

已有几种SGLT2抑制剂,包括:empagliflozin(Jardiance)、dapagliflozin(Farxiga)、canagliflozin(Invokana)和ertugliflozin(Steglatro)。诸如EMPA-REG ECOME、DAPA-CKD、CANVAS和CRENDENCE等重大临床试验已经确定了这些药物的心血管和肾脏效益。虽然这些药物在这种药物中有一些差异,但整体心血管和肾保护效果似乎是一种类效应。

索塔格利弗洛津是一种新的双重性SGLT1/SGLT2抑制剂。在一次主要的心血管结果试验中,索塔格利弗洛津将2型糖尿病患者的心律发作、中风和心血管死亡综合风险降低了近30%,最近又因心力衰竭住院。这种双重机制还可以通过阻断肠道中葡萄糖吸收而带来额外好处。

GLP-1受体激动剂:强大的心血管保护

类似胶原的活塞-1(GLP-1)受体激动剂是另一类糖尿病药物,可带来巨大的心血管好处。虽然这些药物通常可以注射而不是口服(尽管有口服的活塞),但是由于它们对心脏健康有深远影响,并且肾保护方面出现了新的证据,值得讨论。

GLP-1受体激动剂的心血管作用

多次大型心血管结果试验,使用新的葡萄糖低温剂,即SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂,显示出重大不良心血管事件和额外心血管结果的有力和显著减少,如心脏衰竭住院. GLP-1受体激动剂的心血管好处通过包括LEADER,SUSPAINT-6,REWIND等在内的多起大规模试验得以确立.

与Sitagliptin(一种对心血管结果具有中性效应的糖尿病药物)相比,被氨酸的中风和心脏病发作的风险降低了18%。最近的现实世界证据进一步证实了这些好处,研究表明,在临床实践环境中,被氨酸和硫磺酸都提供了心血管保护。

研究发现,服用GLP-1药物治疗糖尿病、超重或肥胖的人与不服用GLP-1药物的人相比,心血管疾病(如心脏病或中风)的发生率要低。重要的是,这些好处超越了糖尿病患者,还包括肥胖和已确诊心血管疾病的患者,如SELECT试验所显示的。

服用了3年多的麻黄素的SELECT参与者将这些重大心血管不良事件的风险降低了20%。这次里程碑式的试验证明了心血管对无糖尿病患者的好处,表明保护作用通过光是葡萄糖控制之外的机制发挥作用。

心血管保护机制

GLP-1受体激动剂通过多种作用机制,在心力衰竭管理中展现出潜力,包括直接心肌保护作用,活血化,鼻血化,葡萄糖和体重控制。这些药物通过模仿调节血糖,减缓胃空出,并减少食欲的自然激素来发挥作用。

心血管的惠益似乎是多种途径的结果,包括体重减少、血压降低、脂质特征改善、炎症减少、对血管和心脏组织的直接作用。 GLP-1受体存在于心脏和血管中,表明直接心肌保护行动超出了代谢改进范围。

GLP-1受体激动剂的肾脏效应

GLP-1受体激动剂最初主要用于心血管疾病,但新出现的证据表明肾保护作用也很大。结果表明,服用GLP-1-RA药物的患者在5年中可能发生心脏病等重大心血管事件和末期肾病的风险分别降低了15%和19%。

这些药物会减少回旋氨酸,并会减缓肾功能的下降,尽管肾脏的好处看起来不如SGLT2抑制剂的明显. GLP-1受体激动剂与SGLT2抑制剂的结合可能会为心血管和肾脏的保护提供互补的好处,尽管需要更多的研究来充分理解最佳的组合策略.

特定GLP-1受体激动剂

已有几种GLP-1受体激动剂,包括:利克卢特(维克托萨)、去甲酸(奥兹姆皮克、韦戈维、赖伯苏斯)、去甲酸(图赖西蒂)和去甲酸(拜塔、拜都伦)。通克洛特(穆尼亚罗、泽普活德)是一种双重GIP/GLP-1受体激动剂,可以提供更大的好处。使用硫酸盐治疗可以降低中风、心脏病发作和死亡的风险,比另一类GLP-1受体激动剂低13%。

口服的分泌素(Rybelsus)为不愿使用注射的患者提供了口服选择,尽管心血管结果数据主要来自可注射配方。不同GLP-1受体激动剂之间的选择取决于各种因素,包括剂量频率、服用途径、副作用剖面、成本和保险范围。

梅特芬:时间试验基金会

美特成霉素仍然是全世界开具最广泛口服糖尿病药物,典型的为一线治疗2型糖尿病,主要通过降低肝脏中葡萄糖的产量和在外围组织中提高胰岛素敏感性来发挥作用. 梅特成霉素已经使用几十年,并有着广泛的安全记录.

甲状腺素的心血管效应

美特成因对心血管健康产生了中性影响。具有里程碑意义的英国前视糖尿病研究(UKPDS)显示,美特成因降低了新诊断出2型糖尿病的超重患者心肌梗塞和全因死亡的风险。虽然美特成因并不能显著降低SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂带来的心血管风险,但它仍然是糖尿病管理的重要组成部分,具有有利的心血管安全特征。

美特成因可以通过多种机制提供心血管好处,包括胰岛素敏感性得到提高,体重减少幅度不大,对脂质特征有有利影响,炎症减少,以及血管可能直接受影响。它不会增加心力衰竭的风险,而且可能对心血管事件产生适度的保护作用。

使用美特芬霉素的肾脏考虑

甲状腺素被肾脏所主要淘汰,历史上这导致人们对它用于肾病患者的担忧,主要风险是乳酸化,这是在甲状腺素在肾功能严重降低的患者中积累时可能发生的罕见而严重的并发症,然而,现行准则已放宽了在中度和温度肾病中使用甲状腺素的建议.

甲状腺素一般可以安全地被估计光滑滤出率(eGFR)高于30mL/min/1.73m2的患者所使用,并随着肾功能下降而建议剂量减少;当eGFR下降到30mL/min/1.73m2. 梅特福林不像SGLT2抑制剂那样直接保护肾脏时,它应该停止使用,但如果使用得当,它似乎不会加速肾病的发作.

DPP-4 干扰器:中性心血管剖析

二活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活体活

DPP-4 干扰器的心血管安全

大型心血管结果试验已经确定DPP-4抑制剂一般是心血管中性,这意味着它们既不增加也不减少心血管风险. SAVOR-TIMI 53(萨克格利普丁),EXAMINE(alogliptin),TECOS(sitagliptin)等试验都显示出心血管安全性,但并没有显示重大不良心血管事件会显著减少.

SAVOR-TIMI 53试验中出现了一个值得注意的担忧,试验显示,使用萨克林普丁的心脏衰竭患者,特别是现有心衰竭或肾病患者,有心衰竭风险的患者,有接受这种治疗的患者,有更大的住院风险,这一发现使人们对使用萨克林普丁持谨慎态度,其他DPP-4抑制剂没有显示同样的信号,尽管有必要保持警惕。

DPP-4 干扰器的肾脏效应

DPP-4抑制剂对肾功能具有中性作用,可以安全地被慢性肾病患者使用,对本类大多数剂的剂量根据肾功能进行调整. 林纳克利普丁是独一无二的,因为它不需要对肾功能受损进行剂量调整,使得它成为肾功能下降的患者的方便选择.

这些药物不能提供SGLT2抑制剂所见的肾保护性好处,但也不能加速肾病的发作,它们代表了肾病患者控制葡萄糖的合理选择,他们不能使用或容忍其他药物,尽管在SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂合适时,它们一般不被选取.

硫磺酰:心血管疾病老年药物

磺胺素,包括克氟化甘油(Glucotrol)、克氟化甘油(DiaBeta,Micronase)和克氟化甘油(Amaryl)等药物,已经用到几十年的时间治疗2型糖尿病,它们通过刺激胰腺释放出更多的胰岛素,有效降低血糖水平,但是,近年来人们对其心血管效应和低血糖风险的关切导致使用量减少。

硫磺酰马氏体心血管病简介.

与较新型糖尿病药物相比,沙虫素的心血管特征不如其他药物。虽然在大多数研究中它们似乎没有明显增加心血管风险,但它们也没有提供SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂的心血管保护。一些观测研究表明,某些磺虫素,特别是甘油,可能会增加心血管风险,尽管随机试验数据有限。

心血管对硫柳亚素的主要关注与其作用机制有关. 这些药物将胰腺β细胞中的钾通道相近以刺激胰岛素释放,但在心肌中也有类似的通道. 理论上担心硫柳亚素可能会干扰心对异血症(血流减少)的保护反应,在心脏病发作时可能会恶化结果. 然而,这种效果的临床证据是杂乱的.

伪病风险

硫化物最令人担心的是它们容易引起低血糖(低血糖 ) 。因为它们刺激了胰岛素的释放,而不管血糖水平如何,它们都会导致葡萄糖的危险下降,特别是如果食物被跳出或推迟。严重的低血糖会引发心血管疾病,导致倒塌和受伤,并会损害生活质量。

老年尤其容易受由硫磺酰胆碱引起的低血糖的影响,因为肾功能与年龄相关变化、饮食模式不规则以及对胰岛素的敏感性提高。高血糖在这方面尤其有问题,而且一般在老年患者中避免出现。高血糖和高血糖的低血糖风险较低,但仍需要认真监测。

肾脏与硫化物的结合

硫磺酰素通过肾脏代谢并被消除,这增加了肾病患者的下垂性血小便风险. 随着肾功能的衰竭,这些药物及其活性代谢物会累积,导致长期严重的下垂性血小便. 甘油酸盐尤其有问题,在肾功能受损的病人中应当避免.

轻度至中度肾病中可谨慎地使用克利皮兹和克利米皮里德,但剂量减少是必要的,必须进行仔细监测. 硫磺酰脂不会提供肾保护,一般在其他药物适合时不首选,特别是对于已存在的肾病患者而言.

锡亚佐利丁二醇:对心脏和肾脏的混合影响

硫化硫(TZD),包括皮奥格利塔兹(Actos)和罗西格利塔兹(Rosiglitazone (Avandia)),通过提高肌肉、脂肪和肝脏组织胰岛素的敏感性而工作。这些药物激活了过氧化活性活性活性受体γ(PPAR-gamma),从而导致葡萄糖代谢得到改善,对脂质产生有利影响。

锡亚佐利丁二醇的心血管效应

TZD的心血管效应复杂,且有些争议. Pioglitazone在一些研究中表现出心血管效益,包括主动试验显示高风险患者的二级心血管事件减少. Pioglitazone改善了脂质特征,减少了炎症,可能对血管产生直接的有益影响.

然而,TZD会导致流体被保留并会催化或恶化心力衰竭,它们会增加等离子体积,从而导致水肿(居民)并加剧现有的心力衰竭。因此,TZD在患有纽约心脏协会(NYHA)三级或四级心力衰竭的患者中是禁药的,应当谨慎地用于任何心力衰竭风险因素的患者。

罗斯格利塔佐夫在心血管安全方面面临重大争议,一些元分析表明心肌梗塞的风险增加。尽管随后的分析结论性较低,但罗斯格利塔佐夫的使用量已经大幅下降,而且今天很少规定。皮奥格利塔佐夫仍然可用,可能适合某些患者,但对于心力衰竭风险的关切限制了其使用。

锡亚佐利丁二醇的肾脏效应

TZD对肾功能的潜在有益影响是中性的,它们可能减少回肠杆菌,并且在某些研究中被证明会减缓糖尿病肾病的发展. TZD引起的流体保留主要是肾脏中钠再吸收增加而不是肾脏直接损伤.

TZD可以用于慢性肾病患者而无需剂量调整,因为其由肝脏代谢而并非由肾脏所消除,然而,流体保留效应在肾病患者中可能更明显,增加了水肿和心力衰竭的风险. 肾功能衰竭患者使用TZD时,必须进行认真的监测.

美格利提尼得斯:短效胰岛素秘方

甲氨酸酯,包括还原剂(Prandin)和克丁酸(Starlix),通过刺激胰腺胰岛素释放,与硫化物类似,但它们的活性时间较短。它们被取入餐前,以控制后(食后)葡萄糖突起.

甲状腺素的心血管和肾脏作用不像其他糖尿病药物那样受到研究,它们似乎具有中性心血管特征,既不会显著增加也不会降低心血管风险。与磺酰素一样,它们会导致低血糖,尽管由于作用时间较短,风险可能要小一些。

甲状腺素主要由肝脏代谢而来,使其在肾病患者中具有潜在作用,特别是可被后期肾病患者所使用,尽管需要小心的剂量乳化和监测,但是与磺酰基素一样,甲状腺素不提供心血管或肾保护,在有其他选择时一般不优先.

α-Glucosidase 干扰器:有胃肠侧效应的中度效应

α-克卢克西达斯抑制剂,包括取出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出出

这些药物具有中性心血管特征,单独使用时不会引起心肌缺血. 一些研究提出有生素的潜在心血管效益,包括心血管事件风险降低和内皮功能改善,尽管证据的强度不如SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂.

α-克卢克西德酶抑制剂对肾功能有中性作用,可用于中温和肾病患者,然而,它们对于有炎性肠道疾病,肠道阻塞或严重肾病(eGFR低于25-30 mL/min/1.73m2)的患者来说是禁入的,这些药物的主要限制是胃肠道副作用,包括出血,平缓,痢疾等,这往往限制了耐受性和坚持性.

治疗的个性化:病人的个别考虑

选择最佳糖尿病药物治疗方案需要仔细考虑个人患者特征、共性、偏好和治疗目标。现代糖尿病管理准则强调以患者为中心的方法,而这种方法不仅仅是实现血糖的标的。

心血管疾病患者

对于2型糖尿病患者和已建立心血管病(先发性心脏病、中风或外侧动脉疾病)的患者,糖尿病和心肌病指导准则和专业协会都对这一模式转变作出了反应,包括了使用SGLT2i和/或GLP-1 RA的有力建议,并具有循证效益来降低2型糖尿病高危个体的心血管风险.

这些患者应该获得SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂,并获得证明的心血管增生好处,而不论其目前对葡萄糖的控制或是否需要再降低葡萄糖含量。这些药物提供的心血管保护独立于其葡萄糖减生效应,是一种能防止未来心血管事件的疾病调和干预。

心脏衰竭患者

SGLT2抑制剂已经作为心脏衰竭患者的基础疗法而出现,无论有无糖尿病。实验中发现的心衰竭住院和心血管死亡的急剧减少,导致强烈建议对心衰竭患者使用SGLT2抑制剂,其弹出分数减少(HFreeF),心衰竭者被保留出出分数(HFpEF).

2型糖尿病和心衰竭患者应优先接受SGLT2抑制剂疗法. TZD由于流体保持和心衰竭风险而应避免. GLP-1受体激动剂在心衰竭中看起来安全,但不能提供与SGLT2抑制剂一样的特指心衰竭结果的疗效.

慢性肾病患者

SGLT2抑制剂是保护肾功能并减缓糖尿病肾病发展的一大进步. SGLT2抑制剂被推荐给有或没有T2DM的CKD患者,是支持心血管,肾和代谢健康的基体剂. 相位素或减速eGFR的患者应被强烈考虑用于SGLT2抑制剂疗法.

GLP-1受体激动剂也提供肾脏效益,可以与SGLT2抑制剂相配合来强化保护. 需要剂量调整或高级肾病中禁用等药物包括美因子,磺酰素(特别是甘油)和α-克糖氨酸抑制剂. DPP-4抑制剂可以与剂量调整相配合使用,而由于不需要剂量调整而导致去甲酸盐特别方便.

老年人和弱势人口

糖尿病老年患者需要特殊考虑,因为更容易被低血糖、多药性、认知障碍和弱智所感染。低血糖风险的药物更受欢迎,包括美因霉素、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和DPP-4抑制剂。

高龄成年人由于缺血风险,特别是不应使用甘油,因此应谨慎使用或避免使用硫磺酰素。对于预期寿命有限或体积显著的老年人,甘油目标可能不太严格,重点转移到避免缺血和保持生活质量,同时酌情提供心血管和肾脏保护。

重量考虑

糖尿病药物的重量效应差异很大,可以成为许多患者的重要考虑. GLP-1受体激动剂,特别是去除去去除糖尿病控制外的去除和去除去去除去去除去去除去去去去除重的去除作用,并越来越多地被用在了去除去去去去去去去去去去去去除. SGLT2抑制剂通过出尿中葡萄糖分泌产生出自轻的去除重的去.

美特成霉素是重量中和的,也可能产生适度的体重损失. DPP-4抑制剂是重量中和的. 相形之下,硫磺素,TZD和胰岛素通常会导致体重增高,这对肥胖患者来说可能很成问题. 对于体重减高为重的患者来说,GLP-1受体激动剂是特别有吸引力的选择,既能提供代谢效益,又能提供心血管效益.

费用和获得因素

虽然SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂提供了更好的心血管和肾脏保护,但它们比美因霉素和磺酰素等更古老的药物要昂贵得多。保险的覆盖范围各不相同,一些病人的自付费用可能令人望而却步。这些较新的药物类别还没有广泛使用通用的选项。

治疗药物的治疗方法也非常有效。患者援助计划、制造商券和事先批准程序都可能有助于改善获得药物的机会。但是,成本仍然是许多患者的一大障碍。当无法获得较新的药物时,在解决其他心血管风险因素(血压、胆固醇、戒烟、改变生活方式)的同时,优化使用美因子等负担得起的选择仍然很重要。

综合治疗战略

大多数2型糖尿病患者最终需要多种药物来实现并保持发作目标. 结合疗法也可以为心血管和肾脏保护提供补充性好处. 了解不同的药物类如何合作对于优化结果至关重要.

SGLT2 抑制器加GLP-1受体激动剂

将SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂结合,为糖苷控制提供了互补的动作机制,并似乎提供了添加剂心血管和肾脏的好处,这些药物通过不同途径起作用,在没有胰岛素或磺酰素的情况下一起使用不会增加下游性贫血的风险。

这样的结合对已经确定需要强力保护的心血管疾病、心力衰竭或慢性肾病患者特别有吸引力。这样的结合还会产生大量体重损失和综合代谢效益。成本是一个考虑因素,因为这两种药物都昂贵,但临床效益可能证明对高风险患者的投资是合理的。

美特福因作为基金会治疗

美特成因仍然是大多数2型糖尿病患者的一线药物建议,因为其疗效、安全性、可容忍性和低成本。它是一个极好的基础,根据个人患者的需求和风险因素可以添加其他药物。

对于心血管疾病,心力衰竭,或慢性肾病的患者,治疗过程早期应加入SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂来进行美容素,而不应等待葡萄糖控制恶化. 这种主动性的方法在保持良好的甘油控制的同时,能最大限度地增强心血管和肾脏的保护.

避免问题组合

某些药物结合应避免或谨慎使用. TZD不应与因添加剂留液而导致心力衰竭风险的患者的胰岛素结合. 磺胺素与胰岛素结合会大大增加下垂性血小血症的风险并应当谨慎使用,并进行仔细监测.

多种导致低血糖的药物(sulfonylures, meglitinides,胰岛素)应当与剂量调整相思并存,以将风险最小化。当将低血糖风险的药物(SGLT2抑制剂,GLP-1受体激动剂,DPP-4抑制剂)添加到含有磺酰素或胰岛素的药物中时,通常应当会减少低血糖分泌药物的剂量。

监测和安全考虑

定期监测对确保药品安全和有效同时及早发现潜在并发症至关重要,具体监测要求根据所用药品和病人个人特点而有所不同。

肾功能监测

肾功能至少应每年对所有糖尿病患者进行评估,对已知肾病或风险因素患者的肾功能进行评估。监测包括用计算出来的eGFR和尿分泌率对肾脏进行血清克罗丁宁,这些测试有助于指导药物选择和剂量,同时确定哪些患者将受益于肾保护疗法。

当启动SGLT2抑制剂时,eGFR的初始小幅下降是预期的,并不表示肾损伤,这代表着一种实际上与长期肾保护相关的出血力学效应,但是,较大的衰减或其他与变化有关的功能需要评估。肾功能应在启动SGLT2抑制剂后2至4周内重新检查,然后定期检查。

心血管风险评估

综合心血管风险评估应该定期进行,包括血压测量、脂质特征评估以及心血管疾病的症状评估。糖尿病患者应该接受冠状动脉疾病的筛查,特别是在开始运动计划之前,或者症状表明心脏问题时。

血压和胆固醇管理是减少心血管风险的关键组成部分,可以补充糖尿病药物选择。大多数糖尿病患者的血压一般低于130/80mmHg,建议大多数糖尿病成年人接受静脉疗法,以减少心血管风险。

特定药品监测

SGLT2抑制剂要求对生殖器上皮炎(yeast infoclusion)进行监测,这种感染虽然很常见,但通常温和且可治疗. 患者应接受糖尿病克托酸化症状的教育,这种罕见而严重的并发症即使在正常血糖水平下也能发生. 足够的水分化很重要,SGLT2抑制剂在急性病,外科手术,或长期禁食期间应被暂时停止.

GLP-1受体激动剂通常引起胃肠道副作用,包括恶心,通常随着时间的推移会有所好转. 患者应被监测胰腺炎(严重腹痛)和胆囊炎的症状. 快速减重可能增加胆石风险,患者应被咨询这种可能性.

美毒素需要长期使用维生素B12缺乏症监测,因为它会干扰B12吸收. 建议定期进行B12水平检查,特别是在贫血或神经病患者中. 肾功能应被监测,以确保美毒素在肾功能变化时仍然适当.

生活方式因素和药物有效性

虽然药物在管理糖尿病和保护心血管和肾脏健康方面起着关键作用,但生活方式因素仍然是最佳结果的基础。 “我们的调查结果强调,即使在高效的GLP-1药物疗法时代,生活方式习惯仍然是糖尿病管理和心血管风险降低的核心,并能大大地扩大现代药物的效益。”

饮食和营养

健康饮食对糖尿病管理和心血管健康至关重要。饮食模式强调蔬菜、水果、全粒、精瘦蛋白以及健康脂肪,同时限制加工食品、添加糖和过量钠,这提供了多种好处。地中海饮食和DASH(停止超速饮食的饮食方法)的饮食有强烈的证据来证明心血管保护。

碳水化合物的质量和数量影响血糖控制和药物需求。与注册饮食师合作可以帮助患者发展可持续的饮食模式,支持健康目标,同时照顾到个人喜好和文化传统。体重损失在适当时可以提高糖尿病药物的有效性并降低心血管风险。

体育活动

常规的体育活动可以提高胰岛素的敏感性,有助于控制血糖,支持体重管理,并提供直接心血管好处。目前的建议建议每周至少进行150分钟的中度有氧活动,同时每周至少进行两次抗药性培训。

运动可以补充糖尿病药物,并减少药物需求。运动还可以提供独立于葡萄糖控制之外的心血管福利,包括改善血压、脂质特征和内皮功能。应鼓励患者寻找他们享受和可以长期维持的活动,随着健身状况的改善,逐渐进步。

戒烟

吸烟大大增加了糖尿病患者的心血管风险并加速了肾病的发作。戒烟是减少心血管疾病的最重要措施之一,应当优先照顾所有吸烟患者。多种有效的戒烟策略包括咨询、尼古丁替代以及诸如活体素或布道等药物。

睡眠和压力管理

适当的睡眠和有效压力管理有助于更好的葡萄糖控制和心血管健康。睡眠障碍,特别是阻碍睡眠的阿普内亚,在糖尿病和肥胖患者中很常见,并会恶化心血管收效。睡眠阿普内亚的筛查和治疗可以改善整体健康结果。

慢性压力通过激素机制影响葡萄糖控制,并可以干扰自理行为。包括自觉、冥想、瑜伽和咨询在内的减压技术可以支持糖尿病管理和整体福祉。

未来方向和新出现的治疗

糖尿病治疗的格局继续迅速演变,正在进行的研究探索了新的药物和治疗策略来进一步改善心血管和肾脏的收效.

小说 SGLT 干扰器

研究继续进行,研究Sotagliflozin等双重SGLT1/SGLT2抑制剂,这些抑制剂可能提供超出选择性SGLT2抑制的其他好处。这些剂阻断了肾脏和肠道的葡萄糖再吸收,有可能增加代谢效益。临床试验正在探索这些药物在各种患者群体中的应用,包括那些有心衰竭和肾病的患者。

高级GLP-1受体激动剂

新的GLP-1受体激动剂和双倍GIP/GLP-1受体激动剂如tirzepatide正在表现出对葡萄糖控制、体重减少和心血管保护的令人印象深刻的功效。研究正在了解最佳剂量策略、长期安全性以及糖尿病和肥胖症(包括非酒精脂肪肝脏疾病和其他代谢条件)之外的潜在应用。

药品

正在开发包括单片药丸中多类药物的固定剂量复方药物,以提高坚持率并简化治疗方法,这些复方药物可能包括带有美成素的SGLT2抑制剂,DPP-4抑制剂或其他剂. 简化药物复方药可以提高坚持率并最终提高效果.

精密医学方法

研究正在探索遗传因素、生物标记和临床特征如何帮助预测哪些患者对特定药物做出最佳反应。了解这些变化是确定谁从这些疗法中得益最大的关键。精密医学方法最终可以允许基于个人患者特征的更有针对性的治疗选择,优化结果,同时将副作用和成本降到最低。

病人和提供者的主要外卖

口服糖尿病药物对长期心脏和肾健康的影响是近几十年来糖尿病治疗方面最显著的进步之一。了解这些影响可以做出更明智的治疗决定,而这种决定超出了简单的葡萄糖控制,无法满足糖尿病患者的全面健康需要。

SGLT2抑制剂提供了强力心血管和肾脏的保护: 这些药物可以减少心力衰竭的住院,心血管死亡和肾病的进取. 不论葡萄糖控制需要,它们都应该被强烈考虑给心血管病,心力衰竭或慢性肾病的患者.
GLP-1受体激动剂提供了强大的心血管增益:这些药物能显著地减少主要的心血管不良事件,包括心律发作和中风. 它们也提供了大量的体重减退,新出现的证据表明肾脏也具有保护作用.
美特成霉素仍然是一个重要的基础:作为一种安全,有效,负担得起的药物,对心血管阳性效应中和,美特成霉素在多数患者的糖尿病管理中继续发挥中心作用.
老年药物有局限性: 硫磺酰素具有低血糖风险和不太受欢迎的心血管剖面。虽然在某些情况下它们仍然有用,但当有更新的选择和适当选择时,它们通常不可取。
单独治疗是必需的: 药物选择应该基于个人患者的特征,共性,偏好和获得因素。以患者为中心的方法,既考虑心血管和肾脏健康,又考虑葡萄糖控制,可以优化结果。
结合疗法提供互补的好处: 使用具有不同作用机制的药物可以加强葡萄糖控制,同时提供添加剂心血管和肾脏保护. SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂可以安全地结合给高危患者.
生活方式因素仍然是基础因素: 健康饮食,正常的体育活动,戒烟,充足的睡眠,以及压力调控是药物治疗的补充,是最佳结果所必不可少的.
经常性监测确保安全: 肾功能,心血管风险因素,以及药物特定参数应被定期监测,以及早发现并发症并视需要调整治疗.

结论

糖尿病治疗的演变改变了管理这一复杂慢性疾病的方法,不再仅仅注重降低血糖水平。现代糖尿病护理认识到保护心脏和肾脏至关重要,这些器官特别容易受到糖尿病的伤害,并且对长期健康和生存产生深远影响。

SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂代表了超越糖低效应的突破性疗法,为心血管和肾脏提供保护。这些药物改变了治疗模式,现在有指导方针建议使用它们,而不只是糖控制。对于心血管疾病、心力衰竭或慢性肾病的患者,这些药物提供了疾病改变的好处,可以防止严重并发症并延长寿命。

与此同时,美因霉素等传统药物继续发挥重要作用,特别是作为控制葡萄糖的负担得起的有效选择。了解所有糖尿病药物的心血管和肾脏效应,可以做出明智的决策,既能兼顾疗效、安全性、可容忍性和成本,又能优先考虑对个体患者最为重要的结果。

随着研究不断推进我们对糖尿病及其并发症的理解,治疗策略将继续发展。了解最新证据和指导方针可以确保患者得到最佳护理,不仅能解决其血糖水平问题,还能解决其综合心血管和肾脏健康问题。通过精心选择药物、仔细监测以及支持健康生活方式习惯的治疗,糖尿病患者可以取得更好的结果并享受更长、更健康的生活。

欲了解糖尿病管理和心血管健康方面的更多信息,请访问美国糖尿病协会[、美国心脏协会[、国家肾脏基金会[、国家糖尿病和消化和肾病研究所[、以及疾病控制和预防糖尿病资源中心。