社会经济因素对糖尿病蛋白质尿症管理的影响

糖尿病影响全球超过5.37亿成年人,预计到2030年,这一数字将增至6.43亿;糖尿病最导致衰弱和代价最高的并发症是慢性肾病,它最初表现为蛋白质-蛋白质在尿中异常存在;蛋白质增生不仅是一种生物标记;它也是渐进性肾病的中心驱动因素,肾功能加速下降,心血管发作和死亡风险增加;因此,有效管理蛋白质增生是糖尿病护理的基石,目的是减缓或阻止最终肾病的蔓延;然而,尽管存在基于证据的干预措施,如雷宁-安吉奥坦-阿多斯特罗内克内斯系统(RAAS)封锁、血压控制以及新的糖低剂,这些疾病的结果仍然存在巨大差异,这些差异与影响疾病检测、治疗和自我管理各个方面的社会经济因素密切相关,这些因素对于临床医生、卫生系统和寻求实现所有肾上糖尿病的决策者来说,都至关重要。

了解糖尿病中的蛋白质尿素

蛋白质素(proteinuria),更确切地说,是糖尿病肾病(DKD)的特征。在健康的肾脏中,光泽滤泡屏障阻止了珠穆朗玛窦等大分子传入尿道。慢性高血症、高血压和其他代谢干扰会破坏这个屏障,特别是球体和内皮细胞,使珠穆朗玛窦和其他蛋白质能够渗出。珠穆朗玛窦的排出量被分为几个阶段:小幅增加的珠穆朗玛窦(30-300 mg/g creatinine,前称微小管突瑞亚)和严重增加的珠穆朗玛窦(>300 mg/g creatinine,宏古拉布米努里亚 ) 。珠穆丽亚的出现甚至很低,是向更先进的CKD和不良心血管事件发展的一个强预测。

诊断依赖于小便回肠杆菌与白喉间隙分泌率(UACR),通常与估计的光滑滤出率(eGFR)相接,以进行CKD. 美国糖尿病协会(ADA)和肾病:改善全球结果(KDIGO)准则建议对所有2型糖尿病患者和1型糖尿病患者进行年度排泄物筛查,早期检测至关重要,因为微小球菌阶段的干预往往能扭转或稳定病情,而宏观球菌的分泌率则能显示更先进、更不易逆的损伤。管理策略包括严格地控制甘油,严格地管理出血压(目标 <130/80mmHg),使用血管内膜反转酶抑制剂(ACEi)或血管内塞因受体阻塞(ARB),钠-葡萄糖共受体-2抑制剂(SGLT2i),以及最近,微粒酮,一种非小球菌受体损伤,即使这些病的抗药经常出现,但往往会引发作用。

影响蛋白质尿管理的社会经济因素

社会经济地位(SES)包括收入、教育、职业和财富,它通过多种途径决定健康结果。在糖尿病和蛋白质素方面,SES影响早期诊断、治疗的可负担性、生活方式改变的能力以及浏览分散的保健系统的能力。以下各分节详细介绍了具体机制。

获得保健的机会

获得定期、优质的医疗保健是有效管理蛋白质的先决条件。然而,低安全等级的人往往面临重大障碍。缺乏医疗保险是首要障碍;在美国,没有保险的成年人不太可能接受推荐的糖尿病筛查,包括UACR检测。即使在那些有保险、高扣除率和共同付费的人中,患者也能够阻止每年的尿检或专家访问。地理障碍使问题更加复杂:农村或服务不足的城市地区的居民可能难以获得接受内分泌医生、肾上腺素学家,甚至初级保健提供者,他们受过CKD管理方面的充分培训。等待预约和运输困难等很长时间,进一步减少护理的连续性。结果,在诊断时,低安全等级的患者更有可能接受高健康等级的蛋白质素治疗,从而失去了早期干预的窗口。

安全网环境下的临床医生受到的时间限制也阻碍了质量。负担过重的医生可能没有太多时间讨论根据UACR趋势改变生活方式或调整药物。语言障碍和文化差异会阻碍有效沟通,导致对尿检的重要性或ACE抑制剂等药物用途的误解。获得医疗服务方面的这些差异助长了一个有据可查的现象,即低收入和少数糖尿病患者的ESRD和死亡率比其富裕的患者要高。

财政制约因素

管理糖尿病蛋白质的经济负担很大,即使是对被保险的病人来说也是如此。一线疗法——ACE抑制剂和ARB——是相对便宜的通用药,但经证明具有再保护性好处的较新的药剂,如SGLT2抑制剂(如:empaglifozin、dapagliflozin)和feerrenone,往往价格很高。虽然SGLT2抑制剂的保险范围已经改善,但对于低收入病人,特别是那些处于高减压计划的病人来说,连带治疗仍然可能令人望而却步。实验室测试的自付费用(ACR、血清凝血清、电解质)也可能累积,导致一些病人不进行后续监测。肾友好饮食的成本——低钠、温蛋白质、钾和磷的有限——可能会给家庭预算造成压力,特别是当新鲜出产和精蛋白质比加工替代品更昂贵时。

医疗费用导致的不服药是常见的和危险的后果。研究表明,低收入患者更有可能跳出剂量、分出药丸或完全放弃处方。 2020年的一项调查发现,近五分之一的糖尿病成年人报告说,由于费用原因没有按处方服用药物。这种行为导致高血压和高血糖症,加快了蛋白质和肾脏的下降。此外,频繁就诊的直接和间接费用 — — 工资损失、儿童保育费用、旅行 — — 可能迫使低收入患者推迟治疗,直到症状变得严重,而此时再保护的机会已经减少。财政压力本身与低血糖控制以及增发炎有关,从而造成了一种恶性循环,恶化了肾健康。

生活方式和教育

生命体的修饰是蛋白质管理的基础。低剂量的钠( 理想的为 <2克/天)饮食有助于控制血压并降低回旋性尿。将非透析的CKD患者的蛋白质摄入量降低到0.8克/千克/天,也建议降低光脂高滤。此外,常规的体育活动、戒烟和体重管理改善了代谢参数并降低了DKD的进展。然而,社会经济地位严重影响了患者接受和维持这些行为的能力。

教育程度低与健康知识水平低密切相关,即获得、处理和理解做出适当决定所需的基本健康信息的能力。健康知识水平低的病人可能不了解蛋白质是什么、为什么需要定期尿检、饮食和药物如何共同发挥作用。他们可能误解“正常”结果与“异常”结果的含义,甚至没有症状,也未能认识到坚持的重要性。低识字率也影响了阅读食物标签、理解剂量指示或浏览在线健康门户。

粮食无保障被定义为获得充足食物的机会有限或不确定,对数百万家庭来说是一个紧迫的问题。面临粮食无保障的个人往往依赖高卡路里强度、营养不足的钠、碳水化合物和不健康的脂肪,这与保护肾的饮食正好相反。没有新鲜产品或支付食疗费用的能力,几乎不可能努力执行规定的膳食计划。同样,低收入社区可能缺乏安全的身体活动场所,从事多种工作或面临长途通勤的人的锻炼时间有限。

吸烟在低水平的SES人群中更为普遍,每根香烟都会增加氧化应激和内皮损伤,直接加剧蛋白质的生长。全面的戒烟计划往往在获得医疗保健的机会有限人群中得不到充分利用。饮食、活动和物质使用方面的挑战的组合凸显出社会经济贫困如何创造了一种环境,不管个人动机如何,都难以管理疾病。

社会决定因素和心理社会因素

除了收入和教育之外,更广泛的健康社会决定因素也发挥了作用。住房不稳定、卫生条件不足和环境毒素的暴露导致慢性压力和生理障碍。由皮质醇和克他西卡胺升高所促成的长期压力反应、高血压和血糖升高、直接造成肾损伤。社会隔离和缺乏强有力的支持网络在低等社会压力下更为常见,而且与糖尿病自我护理和死亡率更高有关。抑郁症在低等社会压力下流行,进一步损害对治疗方法的坚持并加速了CKD的发展。解决这些心理社会因素与开药一样重要,但在常规医疗中却常常被忽视。

对临床结果的影响

社会经济障碍的累积效应令人瞩目。众多研究都记录了糖尿病肾病后果的社会梯度陡增。例如,全国健康和营养调查(NHANES)的数据显示,生活在联邦贫困水平以下的糖尿病成年人的重度偏好率比那些收入较高的成年人高出三至四倍,即使他们年龄、性别和种族/种族有所调整。同样,来自英国的一项大型群体研究发现,最贫穷的五分之一人口发展ESRD的风险比最不发达的五分之一人口高40%。受贫困影响的美国种族和少数民族,ESRD的比率比非西班牙白人高出三至四倍。尽管基因因素的作用,这些差异大部分可以归因于可改变的社会和环境因素。

此外,COVID-19大流行也凸显并加剧了这些不平等,来自低收入社区的糖尿病患者的急性肾损伤率较高,而CKD的快速发展,部分原因是护理延迟和远程保健的获取有限,即使SGLT2等治疗证明有效,但黑人和西班牙裔患者的吸收率较低,部分原因是自付费用较高,专科转诊次数较少,这些差距不仅意味着医疗服务的失败,而且也意味着丧失了预防数十万肾衰竭的机会,在蛋白质素治疗方面缩小社会经济差距是临床和公共卫生方面的一个重要问题。

解决差异的战略

解决社会经济因素对蛋白质管理的影响需要超越诊所墙壁的多层次干预。医疗系统、决策者和社区组织必须合作消除障碍和支持患者自我管理。

扩大筛选和早期检测

成本效率最高的步骤之一是增加例行尿道检查。联邦合格的保健中心和社区保健中心应该将尿道测试纳入标准的糖尿病检查,使用护理点设备或实验室服务有限的接棒。移动保健单位可以到达农村和服务不足的地区。国家医疗补助计划以及私人保险商应该取消尿道分泌测试的共同付费,许多已经为HbA1c和胆固醇支付费用。疾病控制和预防中心Chronic Kidney Ciddio为在高风险社区实施筛查方案提供资源。

财政援助和政策干预

文化特有病人教育

患者教育必须从通用小册子转向适合不同人群的文化和语言方案。用多种语言制作的教学背心方法、图片辅助器械和视频内容可以增进对蛋白质素和自我护理的理解。社区保健工作者(wenters)——当地社区的受信任成员——已证明在帮助患者安排预约、坚持药物治疗和改变饮食方面是有效的。 CHW模式现在被广泛视为弥合保健系统与得不到充分服务的人口之间的差距的关键战略。同伴支助小组,无论是亲自还是虚拟的,都为管理肾健康生活的需求提供情感鼓励和实际指导。

将社会决定因素纳入照料

医疗-法律伙伴关系可以帮助家庭解决住房、保险和残疾福利问题;对交通障碍患者而言,远程保健访问和邮购药品运送可以减少误约;一些卫生系统正在试行“食品作为医药”方案,为有血清营养症的患者提供专门医疗餐饮,并有希望早日取得减少血清营养症的早期结果。

临床医生培训和系统一级支助

医疗服务提供者需要培训,以认识到社会经济因素在疾病管理中的作用,并进行敏感而无污名的沟通。共享包含患者财政和社会制约因素的决策工具,可以导致更现实有效的治疗计划。此外,包括药剂师、饮食师、社会工作者和专家在内的团队式护理模式可以减轻医生的负担,同时确保全面支持。付费者应当偿还这些扩大护理团队服务的费用,以及支付在接触期间花费的时间。糖尿病护理的质量标准应当由卫生健康标准分级,以突出弱势人群之间的差异并激励他们改善。

结论

糖尿病蛋白质的管理是一个说明社会经济因素如何影响健康结果的有说服力的例子,这往往决定了患者是否及时得到诊断、循证治疗以及维持肾保护生活方式所需的支持。随着糖尿病的流行和肾脏替代疗法成本的上升,我们必须超越纯粹生物医学方法。临床医生必须各自评估患者的社会经济背景,并相应调整护理。卫生系统必须投资于服务不足的基础设施。决策者必须实施改革,减少财政障碍并解决基本的社会决定因素。只有如此全面、公平的努力,我们才能希望弥合糖尿病肾病结果的差距,确保所有糖尿病患者有公平的机会保持肾脏健康。

社会经济因素对糖尿病蛋白质尿症管理的影响

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