糖尿病是中风的一个既定的独立风险因素,大约是中风风险的两倍,而且还增加了出血中风的可能性。糖尿病与中风之间的病理机制包括加速心肌硬化、内皮功能障碍和前发性状态。然而,所有糖尿病患者的中风风险并不相同。越来越多的证据表明,社会经济因素,如收入、教育、邻里条件、就业和获得护理,在糖尿病人群中造成了明显的中风发病率和结果差距。理解这些决定因素对于制定有针对性的干预措施以减少弱势群体的中风负担至关重要。解决这些社会决定因素可以导致全世界数百万糖尿病患者更公平的中风预防并取得更好的长期结果。

理解社会经济因素

社会经济因素包括一系列影响健康结果的社会经济条件,包括收入水平、教育程度、就业状况、住房质量、粮食安全和获得医疗资源的机会。 在糖尿病和中风方面,这些因素可能影响一个人有效管理其状况、遵守治疗计划并减少并发症风险的能力。 多重不利因素的累积效应往往使风险复杂化,因此必须单独和综合审查每个因素。

收入和获得保健的机会

收入水平直接决定了医疗保健的获取。收入较高的个人往往有私人医疗保险,能够进行定期预防护理,及时管理糖尿病,并获得专家咨询。 相反,低收入糖尿病患者往往依赖公共保险或没有保险,导致诊断和治疗的延误。胰岛素、美方素或抗兴奋剂等基本药物的自付费用可能过高,导致无法坚持。交通障碍进一步阻碍了连续的跟踪访问。研究表明,收入最低的四分位体糖尿病患者由于费用原因,更可能放弃药物治疗,导致糖尿病骨骼病和高血压的发病率较高。这些不平等导致胃癌控制更差,高血压管理不足,两者都是严重的中风风险因素。研究始终表明,收入较低的糖尿病患者的中风住院率和死亡率较高,例如,一项大调查发现,在糖尿病成年人中,年收入低于25 000美元的患者在调整后,其中风风险会高于75 000美元的临床因素,因此高于75 000美元的。

教育和卫生扫盲

教育程度与健康知识水平密切相关,即获得、处理和理解健康信息的能力。 具有高等教育水平的糖尿病患者更有可能理解饮食指南、解释血糖水平并坚持复杂的药物治疗方案。他们还倾向于更早地识别中风警告信号并迅速寻求紧急护理。 相反,有限的健康知识水平阻碍了有效的自我管理,增加了糖尿病细胞酸化、慢性高血症和后中风的风险。全国成人识字评估发现,美国近40%的成年人的卫生知识水平低于熟练水平,而高学历水平者的比例过高。使用简单语言、视觉辅助和教学方法的社区教育方案可以帮助弥合这一差距,但许多人仍然面临系统性障碍。 此外,健康知识还有助于了解保险福利、导航转诊系统以及知情的生活方式选择,这些在教育程度低时都会受到影响。

邻里和环境

建筑环境在糖尿病管理和中风风险中起重要作用,低收入街区的居民往往面临难以进入新鲜产品的超市,造成食物荒漠,导致食品在加工食品、盐和糖中选择的不良食物高。这些地区的娱乐设施可能也较少,如公园、游乐场或步行道,阻碍体育活动。交通或工业来源的空气污染等环境暴露与系统性炎症和心血管事件增加有关。这些因素加在一起,加剧了糖尿病人群的代谢风险,导致肥胖、血疏松症和高血压率高。此外,健康食品选择的提供往往与街区贫困率成反比。 在 Stroke 上发表的一份研究报告发现,居住在条件不利街区与糖尿病成年人中风发病率增加25%有关,而独立于个人的社会经济地位。 解决这些环境决定因素需要制定城市规划政策,优先考虑公平获得健康资源。

社会支助和长期压力

社会支持网络,包括家庭、朋友和社区联系,对健康行为有重大影响。 社会支持强的糖尿病患者更有可能坚持治疗、保持健康的生活方式并有效管理压力。 相反,社会孤立和财政紧张有助于长期激活低血压-肾上腺轴心,提高皮质醇水平并增强胰岛素抗药性。 慢性压力还会导致高血压和呼吸道滑行症,直接增加中风风险。 此外,社会心理压力因素可以引发不健康应对机制,如吸烟、酗酒过度消费和食欲过度,从而加重糖尿病的危险。 建立社会联系和提供心理健康支持的干预措施至关重要。 比如,对糖尿病自我管理的支持小组已被证明可以改善低收入人群的甘化控制并降低血压。 此外,通过收入支持方案或债务咨询解决财政压力可以减轻慢性压力的生理负担。

就业和职业因素

就业状况和工作条件也影响到糖尿病人群的中风风险。失业人员或从事不稳定、低工资工作的人往往缺乏医疗保险和带薪病假,难以接受医疗预约或管理慢性病。工作轮班和不定期时间会破坏睡眠模式和膳食时间,导致糖浆控制恶化。职业风险或高压力环境的暴露进一步增加了心血管风险。相反,稳定的就业,加上健康福利,可提供经济保障和预防性护理。提供糖尿病教育、血压筛查和压力调控的工作场所健康方案可以减轻其中一些风险。然而,低工资行业的这些方案较少,差距也加大。

对中风风险的影响

将社会经济差异与中弦联系起来的生物途径

社会经济劣势通过多种生物和行为途径来运作。 由于糖尿病教育和药物的获取有限,糖糖控制不善,导致形成先进的甘油最终产物(AGES)和血管损伤。 低社会经济地位群体中更为普遍的高血压控制不严,增加了缺血和出血性中风的风险。 此外,由于脂肪和糖摄入量高饱和的饮食模式以及压力引起的代谢变化,缺血和肥胖在贫困人群中更为常见。这些因素共同加速了血栓硬化和血栓化,大大提高了中风风险。 用高血压蛋白和间血栓-6水平来衡量的慢性发炎在低收入糖尿病患者中也呈高发,进一步加重了血管损伤。 慢性压力和营养不良导致的易发性变化甚至可能影响下一代的健康结果。

流行病学证据

大量群体研究持续显示,社会经济地位较低的糖尿病患者的中风发病率和死亡率较高,例如,联合王国的数据发现,在适应年龄、性别和糖尿病持续时间等临床因素后,最贫穷的五分之一的糖尿病患者的中风风险比最贫困人口高40%。美国也出现了类似的情况,在这些地区,黑人和西班牙裔糖尿病患者因社会经济劣势而不成比例地遭受中风率上升。这些差异依然存在,即使在控制糖尿病严重性时,这些差异也低估了社会决定因素的独立作用。对 糖尿病患者护理 发表的18项研究的元分析表明,低教育程度与糖尿病患者中风风险增加30%有关,而低收入则与35%的增长有关。 国家卫生研究所的近期研究强调,解决这些上游因素对于中风预防至关重要,针对多种社会决定因素的干预措施同时产生最大效益。

社会经济低水平导致的主要风险因素

  • 由于不坚持与费用有关的药物和接受糖尿病教育的机会有限,血液葡萄糖不受控制
  • 保健有限、高碘饮食和慢性压力导致高血压发病率较高
  • 与食物环境、定居生活方式和由压力引起的过度吃饱有关的肥胖率上升
  • 吸烟和酗酒率上升,成为应付压力的机制,低收入社区有针对性的营销使问题更加严重
  • 由于健康知识水平低和对保健系统不信任,中风症状的识别和治疗被推迟

这些因素产生了协同效应,将中风风险扩大至糖尿病本身的预期。 比如,一个低收入、健康知识水平低和居住在食物沙漠的糖尿病患者面临着比个人因素总和更大的复杂风险。

减少差距的战略

政策干预

改善药物价格上限和胰岛素和心血管药物补贴可以改善药物的坚持性,减少财政毒性。此外,投资提供滑动费水平的社区保健中心可以增加服务不足地区的使用机会。促进生活工资、负担得起的住房和带薪病假的政策还可以间接地减少与压力有关的健康恶化,使患者能够优先获得自我护理。实施糖甜饮料税和新鲜水果及蔬菜补贴可以改善低收入街区的饮食模式。 美国心脏协会建议将社会决定因素纳入临床实践,以指导资源分配,并建议医疗保健组织在常规访问中筛选食品不安全、住房不稳定和交通障碍。

社区方案

社区方案取得了显著的成功。疾控中心的“全国糖尿病预防方案”在适应低收入环境时,通过同伴支持和文化相关课程,提高了体重下降和甘油控制。少数族裔社区基于信仰的保健举措可以提高健康知识水平和中风风险因素筛查率,利用既有的信任和社会网络。提供糖尿病教育、血压监测和在服务不足的居民区进行脚部检查的流动保健单位弥补了获得治疗方面的差距。解决语言障碍和吸收传统饮食偏好的文化能力护理对于有效管理至关重要。培训社区保健工作者提供家庭辅导的方案表明住院和中风事件有所减少。例如,纽约市的糖尿病预防和控制方案报告,社区保健工作者干预的参与者在五年内中风发病率下降了15%。

技术和远程医疗

数字工具提供了减少差距的机会. 远程医疗可以克服交通和时间上的障碍,使农村或低收入城市地区的糖尿病患者能够与内分泌学家,饮食学家,中风预防专家协商. 远程葡萄糖监测和有针对性反馈的移动保健应用可以改善自我管理和坚持性,但确保宽带互联网和智能手机的接入对于避免产生数字鸿沟至关重要. 为低收入患者提供补贴的装置方案,以及利用多种语言支持的简化应用程序接口,都能够帮助人们有效地将远程医疗与家庭血压监测包结合起来,以改善糖尿病人群的高血压控制. 疾病控制和预防中心支持将远程保健纳入糖尿病护理,以此作为促进公平的手段. 此外,利用数据分析来识别糖尿病发病率高的社区,可以帮助有效瞄准远程保健资源.

保健系统的作用

医疗系统可以采取系统的方法识别和支持高风险患者。使用电子医疗记录来识别已知社会经济有缺陷的糖尿病患者,如住房不稳定、粮食不安全或缺乏保险,可以采取主动干预。将社会工作者和个案管理人员纳入初级保健团队有助于转诊到社区资源,如食品库、住房援助和运输服务。常规访问中评估社会决定因素的标准化程序确保不忽视患者的需求。基于价值的支付模式奖励健康结果而不是数量,可以激励提供者有效解决这些问题。例如,接受减少中风复诊奖金的负责任的护理组织更有可能投资于糖尿病患者的社会支助方案。医疗保健系统还可以与当地组织合作,提供免费糖尿病自我管理课程和药品援助方案。

结论

解决糖尿病人群中中风风险的社会经济差距需要各种保健、公共政策和社区系统之间的协调努力。通过确定社会决定因素——改善获得护理的机会、加强保健知识、创造支助性环境并减少物质匮乏——可以减少中风过重的负担。来自多个国家的证据表明,在政策和社区一级的干预可带来糖尿病管理和心血管结果的有意义的改善。未来的研究应侧重于在现实环境中,特别是在边缘化社区实施和扩展有效的方案,并侧重于了解社会因素与生物途径相互作用的机制。实现所有糖尿病患者在中风预防方面的公平是公共卫生的一项需要,需要持续投资与合作。世界卫生组织[继续强调社会决定因素是健康的关键驱动因素,解决这些问题对于缩小中风结果的差距至关重要。通过有针对性的行动,有可能减少全世界糖尿病人群中风的可预防负担。