与细胞纤维化有关的糖尿病:日益严重的挑战

循环纤维化是一种复杂的遗传障碍,深刻地影响到呼吸和消化系统。在过去几十年里,治疗方面的进展——特别是引进了循环纤维化调节疗法,如伊法卡弗特-发光活体和埃克萨福特-特萨福特-发光活体——预期寿命大大延长。这种寿命的转变使长期并发症成为临床护理的前沿。这些并发症最常见的是囊泡纤维化和与消化系统有关的糖尿病。当渐进性胰腺纤维化和炎症干扰胰岛素的生产和分泌时,循环纤维化发展得发展起来。不同于第1型糖尿病,没有对β细胞进行自发免疫破坏;与第2型糖尿病不同,胰岛素抗药不是主要缺陷。相反,循环和营养化是明显的疾病,其特点是缺乏胰岛素和间歇性胰岛素抗药,后者通常是由感染或发炎所引起。

肺功能与糖尿病的相交会引发了一系列健康脆弱性。 肺功能与肺功能下降的频率相比,肺功能下降更快,肺功能严重恶化的风险大幅上升。 血液糖浓度管理因高热、脂肪含量高、对肺功能有营养要求、需要频繁抗生素课程、慢性炎的代谢压力而变得更加困难。 在临床中,预防医学具有了更高的重要性。 疫苗是保持肺功能、维持代谢稳定性和防止这一高风险人群可避免的住院治疗的基础战略。

为什么有CFRD的人感染的风险更大

妥协的免疫防御

高血糖水平直接损害白血球功能,特别是中微子化疗和发作性细胞病,高血糖水平也损害补充系统,并减少抗体生产,以应对新的抗原。这意味着即使出现相对温和的病毒性疾病,如犀牛病毒或流感,也可能迅速升级为严重的次级细菌感染,包括医院获得的病原体,如[]] Pseudomonas eruginosa 或耐甲辛西林[]] Staphylococcus aureus[[]。结果往往是一个恶性循环:感染恶化了高血症,进一步损害免疫清除,延长了感染并加速了肺功能下降。

感染的元素指数

当CFRD患者感染了呼吸道感染时,身体会起起以释放皮质溶液和亲发炎细胞皮为特征的应激反应,如间列克因-6(IL-6)和肿瘤坏死因-α(TNF-alpha)等. 这些激素会引起深刻的胰岛素抗药性. 在胰腺胰岛素储备有限的人身上,这会导致严重的高血糖性贫血. 高血糖进一步损害免疫功能并加速了流体和电解质的转移,增加了糖尿病性克氏菌症(DKA)或高血糖性高血糖性(HHHS)的风险. 肺部增生期DKA的住院治疗在CFRD患者中并不常见. 疫苗通过降低感染的频率和严重程度来帮助打破这一危险的循环,从而维护代谢稳定.

联邦疾病康复基金循证疫苗接种时间表

疾病控制和预防中心(CDC)建议为患有糖尿病和慢性肺病的成年人提供几种关键疫苗,而Cystic纤维化基金会为感染者提供具体指导,此外,免疫实践咨询委员会(ACIP)为许多感染者提供了A类疫苗建议。

流感疫苗

年度流感疫苗是CFRD患者最重要的疫苗。流感引发了严重的肺部激化,并可能造成数周的代谢不稳定。高剂量或附着的四价流感疫苗往往比CF患者的标准剂量更受欢迎,因为它引起更强的免疫反应。研究表明流感疫苗大大降低了CF人群呼吸道并发症的住院率。疫苗最好在早秋之前每年接种,以确保整个流感季节的保护。建议注射性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活性活

肺炎球菌接种

慢性肺病患者的肺炎和白血球菌接种计划随着高抗病毒疫苗的引进而有所发展,目前CDC和ACIP准则建议对19岁及以上、以前没有接受过肺炎球菌凝血疫苗的成年人使用一剂PCV20(20种血球菌凝血疫苗),或者说,患者至少一年后可以得到PPSV23(多沙克疫苗)之后的PCV15(多沙克疫苗),对于已经接受过PPSV23但没有接种的成年人,PCV20在最后一次PSV23剂量后至少一年才出现,在某些情况下,可以考虑对高危人群进行PPSV23再接种,如肺病晚期患者或前期性肺炎球菌性肺炎;确保对肺炎免疫的肺炎具有基本性肺炎免疫功能。

COVID-19 接种和最新助推

SARS-CoV-2感染对有CF-CFRD的个人构成很大风险,肺部疾病、免疫功能障碍和代谢不稳定的结合增加了重病、住院和长期COVID的可能性,更新的mRNA疫苗(目标为XBB.1.5等微小亚活性药物)为目前流通的菌株提供了更好的保护,CFRD患者应获得最新疫苗建议剂量,典型的是,对于符合其初级序列的患者来说,每年的增活剂,对于中度或严重免疫障碍的个人,包括那些服用免疫抑制疗法(如转录后或过敏的支气管溃疡)的人,根据CCD准则,可能需要额外剂量,针对COVID-19的接种是安全的,仍然是防止严重结果的最有效工具。

呼吸道同步病毒(RSV) 接种

RSV是成年人,特别是慢性心脏和肺部疾病患者急性呼吸道疾病的重要原因,批准为老年人和慢性病成年人接种RSV疫苗是一个重大进步。疾病中心现在建议为60岁及以上成年人和包括CF在内的19至59岁慢性肺病成年人接种RSV疫苗[。鉴于RSV在CF人口中的重担——这可引发严重的恶化和肝功能长期异常——CFRD的病人应该与他们的护理团队讨论RSV疫苗接种问题。重组的RSV疫苗(Arexvy)或辅助疫苗(Abrysvo)是取决于年龄和先前免疫状况的选择。在呼吸道病毒倒下季之前管理RSV疫苗是理想的选择。

乙型肝炎疫苗

肝病是肺外常有的肺外分泌,从骨质疏松到有门源高血压的硬化等. 乙型肝炎感染会加速肝损伤并使得CFRD的管理复杂化. 肝炎B疫苗推荐给所有患有慢性肝病的成年人,包括患有与CF有关的肝病的成年人. 一种标准的3-剂量序列(Engerix-B或Recombivax HB)在0,1和6个月时服用. 对于因慢性疾病或免疫缺陷而可能做出不良反应的患者,可以考虑使用高剂量制剂(Heplisav-B,2剂). 接种后血清测试(定量抗HB)有时在完成1至2个月后进行,以确认保护性抗体水平(XX10 mIU/mL),特别是在无反应风险较高的患者中. 如果免疫不足,建议使用第二个完整的序列.

百日咳和破伤风(塔克语)

百日咳(百日咳)具有高度传染性,并会引发严重咳嗽,从而加剧肺损伤并增加肺炎在CF患者中的风险。 所有患有CFRD的成年人,如果以前没有接受过一剂Tdap(破伤风、白喉和细胞活性百日咳),那么每十年一次的Td助推就足够了。对于妇女来说,在每次怀孕期间,Tdap也被建议为新生儿提供被动保护,这对CF家庭来说非常重要。Cocon(接种近距离接触)进一步降低了百日咳传播的风险。

黑疹子鼠(银丝)接种疫苗

混合型的Zoster疫苗(Shingrix)是为19岁及以上、对疱疹( ⁇ )风险较大的成年人推荐的。 慢性应激、类固醇使用和潜在的免疫功能障碍可能会使CF患者面临更高风险。 Shingrix的剂量是两剂,相隔2至6个月,并且安全用于CF患者。 活性Zostavax疫苗(Zostavax)在免疫妥协个体中是绝无仅有的,不应被使用。

麻疹、麻疹、风疹、风疹和瓦里切拉

抗癌性免疫素的年轻成年人应该有记录证明免疫力能抗麻疹、腮腺炎、风疹和花状细胞炎。 尽管这些活性减退疫苗一般对有抗癌性免疫素的患者(除非在高剂量皮质类固醇上或移植后)来说是安全的,但只有在认真评估免疫状态后才能服用,对于没有接受免疫抑制疗法的患者来说,可以提供MMR和花状细胞炎疫苗。 如果有任何疑问,对Ig抗体的血清测试可以指导决定。 这些疫苗特别重要,因为有可能引发社区爆发。

CFTR 疫苗反应模拟器的作用

CFTR 调制疗法,如 lexacaftor-tezacaftor-ivacaftor, 大大改善了肺功能,减少了肺部发作的频率,改善了许多调制疗法患者的营养状况,一些证据表明,这些疗法也可能增强免疫免疫能力,例如,研究表明,与非治疗性疫苗相比,调制器患者的血清转化率有所提高,这很可能是由于系统炎症减少,整体健康状况有所改善,但是疫苗的覆盖率不应被推迟,直到调制疗法启动之后,无论疫苗的提供,因为保护的好处远远超过任何理论上的延迟。

协调整个护理小组的疫苗接种

高效的疫苗供应需要认真协调。 高效疫苗供应小组通常包括一名肺道专家、内分泌学家、饮食师、护士协调员、药剂师和社会工作者。将疫苗评估纳入常规的CF诊所访问会改善遵守率。 允许护士在季度访问期间管理疫苗的常住命令会减轻病人和家庭的负担。电子健康记录应配置成跟踪免疫史、提供疫苗的提示,并在登记系统中记录疫苗接种情况。 与社区药店和初级保健提供者合作可以进一步改善获得疫苗的机会,特别是流感和COVID-19等季节性疫苗的机会。 对于因肺病加重而住院的病人,利用这一机会赶上过期疫苗可以大大减少错失的机会。

加勒比复兴开发银行的安全和免疫反应

一个常见的问题是疫苗对CF患者是否同样有效. 研究表明,虽然免疫反应在高级疾病或甘油控制不良期间可以钝化,但大多数患者将防护抗体水平提升到常规疫苗上. CF疫苗的安全情况很好. 局部注射点疼痛,疲劳和低级发热等标准不良事件很常见,但自有限制. 没有证据表明疫苗在短期内会加剧CF肺病或恶化甘油控制. 疾病恶化的担忧是没有根据的;严重感染的预防效果远远大于任何理论风险. 对疫苗成分有严重过敏反应的患者应该咨询过敏症或免疫学家. 然而,大多数CF和CRD患者可以安全地接受所有标准疫苗,包括那些具有防腐剂或附剂的疫苗.

克服接种障碍

尽管有确凿证据,但成年CF人群的疫苗接种率仍然不够理想,常见的障碍包括:对具体建议(如RSV或肺炎球菌疫苗)缺乏认识、对副作用的关注、预约时的后勤挑战、针头恐惧症和网上传播的不实信息。 教育是关键。 整个护理团队,特别是在CFRD年度审查访问期间,对疫苗接种的代谢和呼吸效益的清晰一致的信息可以改善接种率。在CF诊所提供疫苗接种的同时,定期实验室抽取、肺功能测试或CFTR调节器治疗监测可以减少所需的访问次数。自动提醒系统,包括短信或病人的门户通知,可以在疫苗到期时及时通知病人。对于远离家的病人来说,在本地药店或初级保健办公室安排接种共用电子记录的疫苗可以改善遵守规定的情况。

肺移植前的接种

最终,许多CF和CFRD的患者将接受肺移植评估。移植前的疫苗接种至关重要,因为移植后免疫抑制明显地损害疫苗反应,禁止使用活疫苗。 理想的情况是,在上市前完成完整的疫苗接种系列(包括肺炎球菌、流感、COVID-19、RSV、Tdap、乙肝和Zoster ) 。移植团队应在评估时审查免疫记录,并协调任何接续疫苗。 活疫苗(MMR、Varicella、黄热、活性流感、Zoster)必须在移植前至少4周提供,否则移植后必须进行。 这一过程需要CF中心和移植方案之间有前瞻性规划和密切的沟通。

家庭和照料者的作用

保护感染CFRD的病人还需要接种密切接触疫苗,家庭成员和护理者应每年获得流感和COVID-19疫苗,以减少感染到家中的风险,他们还应拥有最新的Tdap疫苗,如果符合资格,则提供RSV疫苗,这种“加冕”战略尤为重要,因为许多CF病人从家庭成员那里得到感染。 循环纤维病基金会为管理CFRD,包括强调家庭疫苗接种的疾病预防指南,提供了全面的资源。

保护CFRD患者的实际步骤

患者和护理人员可以通过保持最新的免疫记录并在每一次年度访问中审查疫苗计划来掌握接种计划。 一个简单的清单可以帮助:年度流感、更新的COVID-19、肺炎球菌(PCV20或PCV15+PPSV23)、RSV(如果年龄/风险合适)、乙型肝炎系列、Tdap(然后每十年一次)、zongrix系列(Shingrix系列)以及MMR/Varicella免疫记录。 旅行疫苗(黄热、甲型肝炎、伤寒、绝热)至少应在计划国际旅行前4-6周讨论。

将疫苗接种列为优先事项是CFRD患者为保护肺功能并保持代谢稳定性而能够采取的最有效行动之一。 通过减轻急性呼吸道感染的负担,疫苗可以让患者专注于CF护理的日常需求 — — 空气清扫、酶取代、胰岛素管理和营养支持 — — 并享有更高的生活质量。 将预防性免疫纳入CFRD护理标准计划不仅仅是一种选择;它是一种能够减少住院、肺功能缓慢下降并改进结果的护理标准。